АН­ТИ­БИО­ТИ­КО-АС­СО­ЦИИ­РО­ВАН­НАЯ ДИА­РЕЯ И КАН­ДИ­ДОЗ КИ­ШЕЧ­НИ­КА

III. Ре­гид­ра­та­ция и ре­ми­не­ра­ли­за­ция (см. раз­дел «Хо­ле­ра».

II. Ку­пи­ро­ва­ние бро­диль­ной дис­пеп­сии.

I. Ку­пи­ро­ва­ние диа­реи.

Схе­ма ле­че­ния боль­ных ви­рус­ны­ми га­ст­ро­эн­те­ри­та­ми.

1. Дие­та с ис­клю­че­ни­ем ди­са­ха­ри­дов (лак­то­зы, са­ха­ро­зы, маль­то­зы, изо­маль­то­зы) и глю­те­на.

2. По­ли­фер­мент­ные сред­ст­ва (пан­креа­тин, ме­зим­фор­те и др.) 2 таб­лет­ки 3-4 раза в день в со­че­та­нии с пре­па­ра­та­ми Са (глю­ко­на­том, гли­це­ро­фос­фа­том, по 1 г 3-4 раза) и ще­лоч­ны­ми рас­тво­ра­ми (смесь Бур­же по З0 мл З-4 раза в день).

3. Ци­то­про­тек­то­ры: смек­та 9 г в 100 мл во­ды на день, по­ли­сорб МП - 2,5 г 3 раза в день

1. Ки­шеч­ные ан­ти­сеп­ти­ки (нит­ро­фу­ра­ны по 0,1х3 раза или хи­но­ли­ны – хлор­хи­наль­дол 0,2х4 раза, ин­тет­рикс по 2 капс. 2 раза в день). Курс З-5 дней.

2. Био­пре­па­ра­ты – нормазе (лактулоза), бион-3, би­фи­форм, био­спо­рин в со­че­та­нии с ме­тео­спаз­ми­лом, це­о­ла­том или дис­фла­ти­лом. Курс 4-8 дней.

1. Пе­ро­раль­ная ре­гид­ра­та­ци­он­ная те­ра­пия при­ме­ня­ет­ся у боль­ных с от­сут­ст­ви­ем сис­тем­ных про­яв­ле­ния обез­во­жи­ва­ния. Она про­во­дит­ся глю­ко­зо­элек­тро­лит­ны­ми рас­тво­ра­ми (цит­рог­лю­ко­со­лан, ре­гид­рон, ора­лит и др.), ко­то­рые при­ни­ма­ют­ся дроб­но по 1 – 1,5 лит­ра в час.

2. На­зо­га­ст­раль­ный ва­ри­ант ре­гид­ра­та­ции.

3. Па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция (квар­та­соль, аце­соль, лак­та­соль, три­соль, ма­фу­сол и др.) на­зна­ча­ет­ся боль­ным с вы­ра­жен­ны­ми сис­тем­ны­ми про­яв­ле­ния­ми обез­во­жи­ва­ния и/или при на­ли­чии не­ук­ро­ти­мой рво­ты. Объ­ем и ско­рость вве­де­ния рас­тво­ров оп­ре­де­ля­ют­ся сте­пе­нью обез­во­жи­ва­ния. В слу­ча­ях, ко­гда про­яв­ле­ния ин­ток­си­ка­ции до­ми­ни­ру­ют над сим­пто­ма­ми обез­во­жи­ва­ния, до­пус­ка­ет­ся вве­де­ние кол­ло­ид­ных рас­тво­ров (неоге­мо­де­за, ре­ог­лю­ма­на, ре­о­по­лиг­лю­ки­на и др.).

Про­фи­лак­ти­ка. В ря­де стран создана и при­ме­ня­ет­ся ро­та­ви­рус­ная вак­ци­на. Вак­ци­ны про­тив дру­гих ви­ру­сов на­хо­дят­ся в ста­дии раз­ра­бот­ки.

На ос­но­ва­нии вы­ше­из­ло­жен­но­го сле­ду­ет сде­лать вы­вод, что при лю­бых вспыш­ках ОКИ, осо­бен­но воз­ни­каю­щих в дет­ских ор­га­ни­зо­ван­ных кол­лек­ти­вах, больных не­об­хо­ди­мо обя­за­тель­но об­сле­до­вать на ви­рус­ную этио­ло­гию (вклю­чая весь спектр из­вест­ных ви­ру­сов), что по­зво­лит оп­ти­ми­зи­ро­вать спо­со­бы ле­че­ния боль­ных и про­ти­во­эпи­де­ми­че­ские ме­ро­прия­тия.

В ле­чеб­ной прак­ти­ке кли­ни­ци­сты раз­лич­ных спе­ци­аль­но­стей ши­ро­ко применяют ан­ти­бак­те­ри­аль­ные сред­ст­ва, ко­то­рые об­ла­да­ют по­боч­ными дей­ст­ви­ями. В свя­зи с этим ста­ла ак­ту­аль­на так на­зы­вае­мая ан­ти­био­ти­ко-ас­со­ции­ро­ван­ная диа­рея (ААД). Со­глас­но об­ще­при­ня­то­му оп­ре­де­ле­нию ААД – это три или бо­лее эпи­зо­дов не­оформ­лен­но­го сту­ла в те­че­ние двух или бо­лее по­сле­до­ва­тель­ных дней, раз­вив­ших­ся на фо­не при­ме­не­ния ан­ти­бак­те­ри­аль­ных средств.

Всю со­во­куп­ность при­чин диа­реи, раз­ви­ваю­щей­ся по­сле при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ков мож­но пред­ста­вить в ви­де трех групп:

I. ал­лер­ги­че­ские, ток­си­че­ские и фар­ма­ко­ло­ги­че­ские по­боч­ные эф­фек­ты ан­ти­био­ти­ков;

II. ос­мо­ти­че­ская диа­рея в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния ме­та­бо­лиз­ма желч­ных ки­слот и уг­ле­во­дов в ки­шеч­ни­ке;

III. из­бы­точ­ный мик­роб­ный рост в ре­зуль­та­те по­дав­ле­ния об­ли­гат­ной ин­те­сти­наль­ной мик­ро­био­ты.

Со­глас­но дан­ным ли­те­ра­ту­ры, ААД раз­ви­ва­ет­ся у четверти па­ци­ен­тов, по­лу­чив­ших ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пию. Во­пре­ки сло­жив­шим­ся сте­рео­ти­пам толь­ко 10-20% всех слу­ча­ев ААД вы­зва­ны Clostridium difficile. Дру­ги­ми мик­ро­ор­га­низ­ма­ми, вы­зы­ваю­щи­ми ААД мо­гут быть Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonela spp., Candida spp.

Сим­пто­мо­ком­плекс, раз­вив­ающийся на фо­не ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии, многообразен – от не­зна­чи­тель­но­го выраженного пре­хо­дя­ще­го ин­те­сти­наль­но­го дис­ком­фор­та до тя­же­лых форм диа­реи и ко­ли­та. Кли­ни­че­ски вы­де­ля­ют три ва­ри­ан­та за­бо­ле­ва­ния:

· псев­до­мем­бра­ноз­ный ко­лит;

· сег­мен­тар­ный ге­мор­ра­ги­че­ский ко­лит;

· т.н. «mild illness»- уме­рен­ное не­до­мо­га­ние – ком­плекс лю­бых сим­пто­мов диа­реи, ко­то­рые не под­хо­дят под клас­си­че­ское оп­ре­де­ле­ние ААД. В Рос­сии дан­ный сим­пто­мо­ком­плекс ча­ще все­го обо­зна­ча­ют тер­ми­ном «дис­бак­те­ри­оз ки­шеч­ни­ка».

Псев­до­мем­бра­ноз­ный ко­лит – тя­же­лое про­яв­ле­ние ААД. В кли­ни­че­ской кар­ти­не до­ми­ни­ру­ют сим­пто­мы про­грес­си­рую­щей ин­ток­си­ка­ции, а при эн­до­ско­пи­че­ском ос­мот­ре, кро­ме ти­пич­ных при­зна­ков ко­ли­та, от­ме­ча­ют псев­до­мем­бра­ноз­ные на­ло­же­ния, ино­гда пол­но­стью об­ту­ри­рую­щие про­свет ки­шеч­ни­ка. Та­кая эн­до­ско­пи­че­ская кар­ти­на на­по­ми­на­ет т.н. «мо­лоч­ни­цу», что может привести к ошиб­кае – ди­аг­но­сти­ру­ют кан­ди­доз, в то вре­мя как этио­ло­гия псев­до­мем­бра­ноз­но­го ко­ли­та свя­за­на с Clostridium difficile. Глав­ные фак­то­ры рис­ка ААД, ас­со­ции­ро­ван­ной с Clostridium difficile, по­жи­лой воз­раст и гос­пи­та­ли­за­ция с лечением це­фа­лос­по­ри­на­ми, клин­да­ми­ци­ном, ши­ро­ко­спек­траль­ны­ми пе­ни­цил­ли­на­ми. Ди­аг­ноз уда­ет­ся под­твер­дить куль­ту­раль­но толь­ко в 55,4% слу­ча­ев. Дру­гой ди­аг­но­сти­че­ский тест – оп­ре­де­ле­ние ци­то­ток­си­на «В» в сту­ле, од­на­ко и его чув­ст­ви­тель­ность не­дос­та­точ­на – всего 62,5%. В то же вре­мя 33,8% па­ци­ен­тов без сим­пто­мов ААД име­ют по­ло­жи­тель­ные ре­зуль­та­ты тес­та на ци­то­ток­син В.

Лег­кие слу­чаи АДД, вы­зван­ные как Clostridium difficile, так и дру­гой этио­ло­гии, мо­гут быть из­ле­че­ны толь­ко пре­кра­ще­ни­ем ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии и умень­ше­ни­ем со­дер­жа­ния уг­ле­во­дов в дие­те. На­про­тив, серь­ез­ные слу­чаи ААД, вы­зван­ные Clostridium difficile, тре­бу­ют спе­ци­фи­че­ской ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии. Ле­че­ние мет­ро­ни­да­зо­лом 500 мг 3 раза в су­тки или ван­ко­ми­ци­ном 125 мг 4 раза в су­тки не ме­нее 10 дней яв­ля­ет­ся стан­дарт­ным, од­на­ко не все­гда при­во­дит к ус­пе­ху.

Сег­мен­тар­ный ге­мор­ра­ги­че­ский ко­лит встре­ча­ет­ся ре­же, а Clostridium difficile при ла­бо­ра­тор­ном ис­сле­до­ва­нии не об­на­ру­жи­ва­ют. При эн­до­ско­пи­че­ском ис­сле­до­ва­нии от­ме­ча­ют при­зна­ки ге­мор­ра­ги­че­ско­го ко­ли­та, этио­ло­ги­че­ски свя­зан­но­го с Klebsiella oxytoca.

Од­ним из са­мых час­тых по­боч­ных эф­фек­тов при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ков яв­ля­ет­ся так на­зы­вае­мый «дис­бак­те­ри­оз ки­шеч­ни­ка» с при­су­щей ему кар­ти­ной уме­рен­но­го не­до­мо­га­ния. От­сут­ст­вие тя­же­лых кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний и об­ще­при­ня­той тер­ми­но­ло­гии сде­ла­ли этот диагноз не­за­слу­жен­но забытым. Воз­ни­каю­щий по­сле при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ков син­дром обыч­но ас­социируется с из­бы­точ­ным ин­те­сти­наль­ным рос­том мик­ро­бов Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonela spp. и Candida spp.

По на­шим дан­ным, дис­би­озки­шеч­ни­ка с из­бы­точ­ным рос­том Candida spp. – час­тое ос­лож­не­ние ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии и самый рас­про­стра­нен­ный ва­ри­ан­т дис­био­за ки­шеч­ни­ка во­об­ще. Ко­ли­че­ст­во КОЕ Candida spp. в сту­ле боль­ных с ААД дос­то­вер­но вы­ше, чем у здо­ро­вых лю­дей. Од­на­ко ме­то­ды вы­яв­ле­ния Staphylococcus aureus и Candida spp. ну­ж­да­ют­ся в стан­дар­ти­за­ции, а их роль как эн­те­ро­па­то­ге­нов тре­бу­ет уточ­не­ния. На­при­мер, счи­та­ет­ся, что у до­но­шен­ных де­тей Candida spp. диа­рею не вы­зы­ва­ет. Од­на­ко имеются сообщения, что Candida spp. вы­зы­ва­ют диа­рею у не­до­но­шен­ных де­тей и мо­гут вы­звать диа­рею по­сле по­вре­ж­де­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка дру­ги­ми па­то­ге­на­ми (ви­ру­са­ми или бак­те­рия­ми).

Ко­ло­ни­за­ции ки­шеч­ни­ка Candida spp. спо­соб­ст­ву­ет ле­че­ние ши­ро­ко­спек­траль­ны­ми ан­ти­био­ти­ка­ми с ана­эроб­ной ак­тив­но­стью, при­ме­не­ние треть­ей ге­не­ра­ции це­фа­лос­по­ри­нов, а так же ан­ти­био­ти­ков с ин­тен­сив­ной кон­цен­тра­ци­ей в соб­ст­вен­ной пла­стин­ке ки­шеч­ни­ка. Ко­ло­ни­за­ция ки­шеч­ни­ка мик­ро­ми­це­та­ми мо­жет при­вес­ти к кан­ди­де­мии при на­ли­чии сле­дую­щих фак­то­ров рис­ка: мас­сив­ная ко­ло­ни­за­ция ки­шеч­ни­ка Candida spp., пер­вич­ное по­вре­ж­де­ние ки­шеч­ни­ка, ги­по­хлор­гид­рия же­луд­ка, сни­же­ние ки­шеч­ной пе­ри­сталь­ти­ки, ци­то­ток­си­че­ская хи­мио­те­ра­пия.

Мик­ро­ми­це­ты Candida spp., как ти­пич­ные воз­бу­ди­те­ли оп­пор­ту­ни­сти­че­ской ин­фек­ции, про­яв­ля­ют па­то­ген­ный по­тен­ци­ал при ус­ло­вии на­ру­ше­ний в сис­те­ме ан­ти­мик­роб­ной ре­зи­стент­но­сти хо­зяи­на.

Фак­то­ры па­то­ген­но­сти мик­ро­ми­це­тов Candida spp мож­но пред­ста­вить в сле­дую­щем ви­де:

ü спо­соб­ность к ад­ге­зии на тка­нях хо­зяи­на и об­ра­зо­ва­нию «био­пле­нок» на по­ли­мер­ном по­кры­тии ме­ди­цин­ско­го обо­ру­до­ва­ния;

ü спо­соб­ность к транс­фор­ма­ции в псев­до­ми­це­лий, ин­ва­зи­рую­щий тка­ни хо­зяи­на;

ü ми­ко­ген­ная сен­си­би­ли­за­ция за счет ал­ко­голь­де­гид­ро­ге­на­зы и ки­сло­го Р2-про­теи­на;

ü син­тез гид­ро­ли­ти­че­ских эн­зи­мов (ас­пар­тил-про­теи­на­зы и фос­фо­ли­па­зы), вы­зы­ваю­щих по­вре­ж­де­ние тка­ней хо­зяи­на;

ü фе­но­ти­пи­че­ская из­мен­чи­вость, иг­раю­щая роль в про­цес­сах адап­та­ции гри­бов к раз­лич­ным ана­то­ми­че­ским ни­шам хо­зяи­на;

ü им­му­но­мо­ду­ля­тор­ные эф­фек­ты, по­вре­ж­даю­щие сис­те­мы ан­ти­мик­роб­ной ре­зи­стент­но­сти хо­зяи­на;

ü ток­си­ген­ность за счет ге­мо­ли­зи­на и эн­до­ток­си­нов;

ü по­дав­ле­ние об­ли­гат­ной бак­те­рио­био­ты сли­зи­стых обо­ло­чек хо­зяи­на и фор­ми­ро­ва­ние микст-ин­фек­ции.

Кли­ни­че­ски фе­но­мен рос­та гри­бов в ки­шеч­ни­ке мо­жет пред­став­лять со­бой но­си­тель­ст­во, не­ин­ва­зив­ный ми­ко­ти­че­ский про­цесс и ин­ва­зив­ный кан­ди­доз, при­чем ино­гда эти от­дель­ные кли­ни­че­ские фор­мы пред­став­ля­ют со­бой эта­пы раз­ви­тия ин­фек­ции. Под­роб­нее ха­рак­те­ри­сти­ки дан­ных форм пред­став­ле­ны в табл. 5.

Ди­аг­ноз дис­био­за ки­шеч­ни­ка с из­бы­точ­ным рос­том ро­да Candida ус­та­нав­ли­ва­ют при на­ли­чии сле­дую­щих кри­те­ри­ев: син­дром ки­шеч­ной дис­пеп­сии, ла­бо­ра­тор­но под­твер­жден­ный дис­би­оз ки­шеч­ни­ка, рост Candida spp. свы­ше 1000 КОЕ/г при по­се­ве ка­ла. Эн­до­ско­пи­че­ские ис­сле­до­ва­ния с ци­то­ло­ги­че­ским изу­че­ни­ем пре­па­ра­тов не ин­фор­ма­тив­ны, так как ча­ще все­го па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний не вы­яв­ля­ют. Кор­рек­ция дис­био­за ки­шеч­ни­ка, вы­зван­но­го при­ме­не­ни­ем ан­ти­биотиков, долж­но пре­сле­до­вать две ос­нов­ные це­ли – се­лек­тив­ную де­кон­та­ми­на­цию и вос­ста­нов­ле­ние эу­био­за.

Ос­но­вой ле­че­ния дис­би­оза ки­шеч­ни­ка с по­вы­шен­ной про­ли­фе­ра­ци­ей гри­бов Candida счи­та­ют по­ли­ено­вые пре­па­ра­ты. Хо­ро­ший эф­фект дос­ти­га­ет­ся, на­при­мер, при на­зна­че­нии экзифина (тербинафина), микофлюкана (флуконазола). При тяжелом течении дисбиоза или грибковом сепсисе микофлюкан назначается внутривенно и перорально. В терапии также необходимо использовать пре­био­ти­ки (пре­па­ра­ты, не со­дер­жа­щие жи­вые куль­ту­ры нор­мо­био­ты, но сти­му­ли­рую­щие за­се­ле­ние ки­шеч­ни­ка по­след­ни­ми), на­при­мер, нормазе (лактулозу).

Таб­ли­ца 5.

Про­яв­ле­ния рос­та мик­ро­ми­це­тов Candida spp. в ки­шеч­ни­ке.

Кли­ни­че­ский ва­ри­ант	Па­то­ге­не­ти­че­ский при­знак	Груп­па рис­ка
Кан­ди­до­но­си­тель­ст­во	Тран­зит­ность.	65-80% общей популяции
Дис­би­оз ки­шеч­ни­ка с из­бы­точ­ным рос­том Candida spp.	Из­бы­точ­ный пер­си­сти­рую­щий рост мик­ро­ми­це­тов в про­све­те ки­шеч­ни­ка на фо­не де­фи­ци­та нор­мо­био­ты.	Те­ра­пия ан­ти­био­т­и­­ка­ми, ост­рые ки­шеч­ные ин­фек­ции
Кан­ди­доз­ный ко­лит	Транс­фор­ма­ция гри­ба в псев­до­ми­це­лий и ин­ва­зия тка­ней ки­шеч­ни­ка на фо­не ци­то­пе­ни­че­ско­го син­дро­ма.	СПИД, вы­со­ко­доз­ная по­ли­хи­мио­те­ра­пия, ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ные им­му­но-де­фи­цит­ные син­дро­мы, ин­су­ли­но-за­ви­си­мый са­хар­ный диа­бет, НЯК.

Дата добавления: 2014-11-25