Нарушения в системе кардиостимуляции

При эндокардиальной стимуляции сердца встречаются следующие осложнения: “синдром кардиостимулятора“, дислокация эндокардиального электрода, высокий порог стимуляции, перелом электрода, нарушения в работе ЭКС.

Диагностика нарушений в системе стимуляции основывается на анамнезе, данных ЭКГ (в том числе суточного мониторирования), рентгенологического исследования. К наиболее серьезным осложнениям при электрической стимуляции сердца в режиме VVI относится “синдром кардиостимулятора” или “пейсмекер- синдром”. В послеоперационном периоде у этих больных наблюдаются признаки сердечной недостаточности. Больные жалуются на слабость, головокружения, обморочные состояния, отеки ног. Диагностируется гипотония, увеличение печени. Объяснением данного синдрома служит нарушение функционального состояния синусового узла, выключение из сердечной гемодинамики предсердий. Серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики происходят в результате функционирования ретроградной вентрикулоатриальной проводимости.

Для ликвидации “Cиндрома кардиостимулятора“ меняют программу работы стимулятора. При отсутствии эффекта производят повторное оперативное лечение с правильным выбором вида электрической стимуляции (при сохранении АВ проводимости- предсердная стимуляция, при нарушении- предсердно-желудочковая стимуляция), и типа самого стимулятора (частотно-адаптированные ЭКС и др.).

Дислокация электрода - смещение головки электрода с установленного ранее места в верхушке правого желудочка. Основные причины дислокации: неправильный выбор хирургом места фиксации головки электрода, большие размеры полостей сердца, грубое нарушение постельного режима в первые сутки после операции и др. При дислокации электрода на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные артефакты импульсов ЭКС не вызывающие сокращения сердца. Артефакт импульсов – графическое выражение импульса электрокардиостимулятора на ЭКГ. Может быть хаотическое чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. При рентгенологическом исследовании подтверждается правильность диагноза, обращается внимание на смещение головки электрода при сокращении сердца. Рис. 134.

Высокий порог стимуляции. Порог стимуляции сердца- это минимальная величина электрического импульса ЭКС, необходимая для активизации миокарда. Во время операции после установки внутрисердечной части электрода в рентгеноскопически оптимальном положении с помощью наружного кардиостимулятора обязательно определяется исходный порог электростимуляции сердца (в вольтах или миллиамперах). Он обычно не превышает 0,5- 0,8 МА. В послеоперационном периоде (2-4 недели) у всех больных повышается порог стимуляции в результате асептического воспаления в области контакта головки электрода с эндо- миокардом. Однако у ряда больных в области головки электрода образуется плотная фиброзная капсула, значительно увеличивающая сопротивление (импеданс) в электродной системе ЭКС. На ЭКГ регистрируется снижение амплитуды артефакта импульса (Spike) ЭКС, не эффективная стимуляция с правильным чередованием навязанных комплексов и наличием безответных стимулов. При повышении порога стимуляции выше величины амплитуды импульса ЭКС, т.е. более 5 В, прекращается стимуляция сердца из-за блокады выхода (exit block). Дифференциальная диагностика с дислокацией электрода производится методом исключения. Нельзя забывать, что могут увеличивать порог стимуляции следующие медикаментозные препараты: инсулин, новокаинамид, хинидин. Для лечения этого осложнения назначают кортикостероиды (преднизолон). При неэффективности лечения гормонами программатором увеличивают амплитуду импульса ЭКС (до 5-10 В) и таким образом восстанавливается стимуляция сердца.

Перелом эндокардиального электрода. Различают полный и неполный перелом электрода. При полном переломе имеет место как повреждение металлического проводника, так и изоляции электрода, при неполном- только металлического проводника.

При неполном переломе электрода можно зафиксировать неэффективную стимуляцию только при отхождении проксимального и дистального концов сломанного металлического проводника друг от друга. Эти признаки на ЭКГ можно выявить при изменении положения тела больного, при выполнении суточного мониторирования ЭКГ.

У больных с полным переломом прекращается стимуляция сердца, на ЭКГ регистрируются безответные артефакты импульсов ЭКС. Перелом металлического проводника обычно виден на рентгенограмме. Сохранность функции ЭКС можно проверить, поднеся портативный радиоприемник к ложу стимулятора. Радиоприемник воспроизводит электромагнитные волны, исходящие от стимулятора, в виде звуковых сигналов, синхронных с работой ЭКС.

Нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушение работы схемы. Чаще всего нарушение работы кардиостимулятора связано с преждевременным истощением батареи. Это происходит либо из-за “утечки” энергии, в результате повреждения изоляции электрода, или - попадания межтканевой жидкости в контактное гнездо ЭКС. Основные диагностические критерии- это уменьшение или увеличение частоты стимуляции (“убегающий кардиостимулятор”), а также нарушение функции синхронизации, увеличение рефрактерного периода стимулятора. Постоянно увеличивающаяся частота навязанного ритма обозначается специальным термином - runaway pacemacer (вышедший из повиновения, взбесившийся, убегающий, идущий в разнос). В настоящее время доказано, что электромагнитные волны сотового телефона могут приводить к нарушению функции электрокардиостимулятора.

Функция синхронизации - способность электрокардиостимулятора реагировать на внутренние и внешние сигналы. Рефрактерный период кардиостимулятора - время после навязанного или “отловленного” спонтанного комплекса, в течение которого кардиостимулятор не реагирует на спонтанную активность сердца.

В данном разделе книги авторами представлен современный уровень развития электростимуляции у больных с брадиаритмиями. Возможности электростимуляции при тахикардиях и тахиаритмиях не приведены (кроме лечения синдрома “тахи-бради”). В последнее десятилетие разработаны новые имплантируемые аппараты: антитахикардические кардиостимуляторы, устройства обладающие функцией кардиовертера, дефибриллятора в том числе, и программируемого кардиостимулятора, что является очень важным для предотвращения внезапной сердечной смерти.

Дата добавления: 2014-11-18