Диагностика и лечение брадиаритмий

Задача 1.

В кардиологическое отделение поступил мужчина Л. 70 лет с диагнозом: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. При поступлении беспокоит слабость, головокружения, одышка при незначительной физической нагрузке. Длительное время наблюдается у кардиолога по месту жительства по поводу ИБС: стенокардии напряжения 2 ФК, артериальной гипертензии, атеросклероза церебральных артерий. При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, незначительный акроцианоз. Пастозность обеих голеней. В легких дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 42 удара в 1 мин. АД- 170/100 мм.рт.ст. Печень по караю реберной дуги. Больному снята электрокардиограмма.

Вопросы:

1. Какая патология вызвала клиническую картину заболевания?

А- синоатриальная блокада, Б- АВ блокада II степени, Мобитц I, В- АВ блокада II степени, Мобитц II, Г- полная АВ блокада, Д- СССУ.

2. Где располагается атрио-вентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавары)?

А- в передне-нижнем отделе основания правого предсердия и межпредсердной перегородке, Б- субэпикардиально в месте соединения верхней полой вены и правого предсердия, В- в межжелудочковой перегородке.

3. Какая частота электрических импульсов генерируется в норме АВ- соединением?

А- 60-80 в 1 мин, Б- 40-60 в 1 мин. В- 15-40 в 1 мин, Г- 15-30 в 1 мин.

4. Какая тактика лечения предпочтительна для данного пациента?

А- Консервативное лечение (атропин, итроп, изадрин и т.д.), Б- наложение временной эндокардиальной стимуляция, В- плановая имплантация эндокардиального электрокардиостимулятора, Г- Лечение не показано, необходимо наблюдение.

5. Какая камера сердца стимулируется при проведении электрокардиостимуляции в режиме VVI?

А- правое предсердие, Б- правый желудочек, В- левый желудочек, Г- правое предсердие и правый желудочек.

Ответы:

1-В, 2-А, 3-Б, 4-В, 5-Б.

Задача 2.

В кардиологическое отделение доставлена бригадой скорой медицинской помощи больная М. 64 лет с диагнозом ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Жалобы при поступлении на приступы потери сознания, слабость, головокружение. Были 2 приступа потери сознания: 2 недели назад и последний раз - 4 часа назад. Больная живет одна, за медицинской помощью не обращалась. При поступлении общее сознание тяжелое. Пациентка плохо контактная, дезориентирована в пространстве. В левой теменной области кровоподтек с ссадинами. В легких дыхание выслушивается с обеих сторон. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Тоны сердца глухие, ритмичные 31 в 1 мин. АД 150/90 мм.рт.ст. В приемном отделении была снята ЭКГ:

Вопросы:

1. Какая патология вызвала клиническую картину заболевания?

А- ОНМК, Б- острый инфаркт миокарда, В- полная АВ-блокада, Г- АВ блокада II степени, Д- СССУ.

2. Как называются приступы потери сознания при брадиаритмиях?

А- приступы Морганьи- Эдамса-Стокса (МЭС), Б- транзиторные ишемические атаки, В- sinus- arrest.

3. Назовите этиологическую причину развития брадиаритмии у этого пациента?

А- Атеросклеротический кардиосклероз, Б- миокардит, В- ревматизм, Г- сифилис, Д- гипертоническая болезнь.

4. Назовите наиболее предпочтительную тактику лечения у этой пациентки?

А- консервативное лечение, Б- плановая имплантация ЭКС, В- экстренная имплантация ЭКС.

5. Какие показания для имплантации ЭКС?

А- Наличие приступов МЭС на фоне брадиаритмии; Б- Прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне брадиаритмии; В- Отсутствие эффекта или невозможность проведения медикаментозной терапии тахи- бради синдрома при наличии клинических проявлений брадиаритмии; Г-Спонтанные асистолии по данным мониторирования ЭКГ длительностью более 2000-3000 мс; Д- Остановка или отказ СУ (sinus arrest); Е- СА блокада II-III степени, с асистолиями более 2000 мс; Ж- все перечисленное.

6. Назовите физиологически наиболее оптимальный вид электростимуляции?

А- правого предсердия (AAI), Б- правого желудочка (VVI), В- обеих правых камер сердца (DDD, DDDR).

Ответы: 1-В, 2-А, 3-А, 4-В, 5-Ж, 6-В.

Задача 3.

Больная И. 55 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, боли в сердце, слабость, головокружение, шаткость походки. Отмечает эпизоды повышения артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. Длительное время наблюдается у кардиолога по поводу ИБС: стенокардии напряжения 2-3 ФК, артериальной гипертензии, последствия ОНМК, перенесенного 5 лет назад. Произведена регистрация ЭКГ:

Вопросы:

1. Какая патология имеет место у этой пациентки?

А- полная АВ-блокада, Б- синдром Фредерика, В- синоатриальная блокада 2 ст с продолжительной синоатриальной паузой, Г- СССУ.

2. Назовите локализацию синусового узла (узла Кис-Фляка)?

А- в передне-нижнем отделе основания правого предсердия и межпредсердной перегородке, Б- субэпикардиально в месте соединения верхней полой вены и правого предсердия, В- в межжелудочковой перегородке.

3. Назовите проводящие межузловые пути, располагающиеся между синусовым и предсердно-желудочковым узлами?

А- передний (пучок Бахмана), Б- средний (тракт Венкебаха), В- задний (пучок Тореля), Г- все перечисленное.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для подтверждения и уточнения диагноза?

А- Холтеровское мониторировнаие ЭКГ, Б- ЧПЭС, В- коронарография, Г- Эхо-кардиография, Д- регистрация ЭКГ при провокационных пробах (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы), Е- все перечисленное, Ж- все кроме В.

5. Назовите основные виды аритмий, входящие в понятие синдрома слабости синусового узла?

А- Синусовая брадикардия, Б- Сино-атриальная блокада, В- Отказ синусно-предсердного узла (“синус-арест”), Г- Синдром бради-тахиаритмии, т.е. чередование брадикардии с пароксизмами тахикардии, Д- Постоянное мерцание или трепетание предсердий. Е- все перечисленное, Ж- все кроме Д.

6. Какая продолжительность спонтанной асистолии является показанием к имплантации ЭКС?

А- менее 1000 мс, Б- более 1000 мс, В- более 2000-3000 мс, Г- более 5000-7000 мс.

Ответы: 1-В,Г, 2-Б, 3-Г, 4-Ж, 5-Е, 6-В.

Задача 4.

Больной А. 72 лет находится в палате интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом: ИБС: острый заднее-перегородочный инфаркт миокарда. Беспокоит одышка, боли в сердце, слабость. Проводилась интенсивная терапия. На 3 сутки пациент стал отмечать резкую слабость, головокружение и потерю сознания. При обследовании больного общее состояние тяжелое, сознание спутанное, плохо контактен. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. В легких дыхание выслушивается с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, аритмичные, 36 ударов в 1 минуту. АД- 100/70 мм.р.ст. Произведена экстренная регистрация ЭКГ:

Вопросы:

1. Какое осложнение острого инфаркта миокарда возникло?

А- острая левожелудочковая недостаточность, Б- кардиогенный шок, В- полная АВ блокада, Г- синдром Дреслера, Д- фибрилляция желудочков.

2. Что такое синдром Фредерика?

А- полная АВ блокада, Б- АВ блокада II степени Мобитц II, В- разновидность СССУ, Г- сочетание мерцательной аритмии и полной АВ- блокады.

3. Какие препараты можно использовать для консервативной терапии у этого пациента?

А- атропин, Б- пролонгированный М- холиноблокатор (итроп), В- изадрин, эфедрин, Г- поляризующая смесь, метаболические препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, милдронат), Д- все перечисленное.

4. Какой вид лечение наиболее показан в этом случае?

А- консервативная терапия, Б- плановая эндокардиальная электростимуляция, В- срочная временная эндокардиальная стимуляция, Г- наложение чрезпищеводной электрокардиостимуляции.

5. Какие доступы можно использовать для установки электрода в правые отделы сердца при наложении временной электростимуляции?

А- через V. Cephalica, Б- через наружную яремную вену, В- пункционно через подключичную вену, Г- все правильно.

6. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диагностику при наличии у больного приступа МЭС?

А- обморочные состояния при гемодинамически значимых стенозах сонных артерий, Б- при аортальном стенозе, В- идеопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, Г- миксоме левого предсердия, тахикардиях, Д- при передозировке сердечными гликозидами (гликозидная интоксикация), Е- все перечисленное.

Ответы: 1-В, 2-Г, 3-Д, 4-В, 5-Б,В, 6- Е.

Задача 5.

У больного Б. 32 лет, находящегося в кардиологическом отделении с диагнозом инфекционно-аллергический миокардит неожиданно усилилась одышка при незначительной физической нагрузке, стала возникать слабость, головокружение. При объективном обследовании пациента- общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, аритмичные 46 ударов в 1 минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. Произведена регистрация ЭКГ:

Вопросы:

1. Какое осложнение основного заболевания возникло у больного?

А- острый инфаркт миокарда, Б- ТЭЛА, В- полная АВ- блокада, Г- СССУ, Д- перикардит.

2. Способность клеток синусового узла к постоянной деполяризации называется:

А- пейсмекерной активностью, Б- возбудимостью, В- проводимостью, Г- рефрактерностью.

3. Назовите причину развития брадиаритмии у пациента?

А- миокардит, Б- перикардит, В- сифилис, Г- инфаркт миокарда.

4. Какие противопоказания для проведения чрезпищеводного электрофизиологического исследования?

А- заболевания пищевода, Б- стенокардия напряжения IV ФК, В- острый коронарный синдром, Г- аневризма левого желудочка, Д- внутрисердечный тромбоз, Е- протезы клапанов сердца, Ж- все перечисленное.

5. Назовите основные причины внезапной смерти при полной (поперечной) АВ блокаде?

А- синдром МЭС, Б- фибрилляция желудочков, В- все перечисленное.

6. Какой вид лечения показан этому пациенту?

А- Консервативное лечение основного заболевания, Б- экстренная имплантация ЭКС, В- плановая имплантация ЭКС, при неэффективности терапии.

Ответы: 1-В, 2-А, 3-А, 4-Ж, 5-В, 6- А,В.

Задача 6.

Больной С. 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли за грудиной, перебои в работе сердца, одышку, возникающую при ходьбе, головную боль. В течение длительного времени беспокоит повышение АД, в последние 3 года наблюдается по поводу стенокардии напряжения. При обследовании Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия с ЧСС 128 ударов в 1 минуту. На ЭКГ- тахикардия 128 ударов в 1 минуту. Выраженная гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка. Больному назначено лечение: адельфан – 1 таблетка- 3 раза в день, изоланид по 0,00025 – 3 раза в день, сустак по 0,0064- 3 раза в день. Через 3 дня после назначенной терапии появилась выраженная слабость, головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания. Пульс уредился до 30-35 в 1 минуту. На ЭКГ ритм АВ соединения.

Вопросы:

1. Какая патология имеет место у этого больного?

А- полная АВ- блокада, Б- СССУ, В- фибрилляция предсердий.

2. Если вы думаете о развитии синдрома слабости синусового узла у этого пациента, то какой его вид имеет место?

А- Синусовая брадикардия, Б- Сино-атриальная блокада, В- Отказ синусно-предсердного узла (“синус-арест”), Г- Синдром бради-тахиаритмии, т.е. чередование брадикардии с пароксизмами тахикардии, Д- Постоянное мерцание или трепетание предсердий.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для подтверждения диагноза?

А- Холтеровское мониторировнаие ЭКГ, Б- Электрофизиологическое исследование, В- Эхо-кардиография, Г- регистрация ЭКГ при провокационных пробах (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы), Д- все перечисленное.

4. Назовите основные морфологические субстраты приводящие к развитию тахиаритмий?

А- пучок Кента, Б- тракт Джеймса, В- волокна Магейма, Г- все перечисленное.

5. Какие лекарственные препараты наиболее эффективны в терапии тахиаритмии?

А- кордарон, Б- дифенин, В- ритмилен, Г- этмозин, Д- все перечисленное.

6. Назовите основные методы хирургического лечения синдрома бради-тахи?

А- имплантация двухкамерного ЭКС типа DDD, Б- электроимпульсная электродеструкция АВ соединения с последующей имплантацией ЭКС, В- трансвенозная радиочастотная абляция АВ соединения с последующей имплантацией ЭКС, Г- кардиоверсия.

Ответы: 1-Б, 2-Г, 3-Д, 4-Г, 5-Д, 6-Б,В.

Рекомендуемая литература.

1. Бокерия Л.А. “История сердечно-сосудистой хирургии”. Москва, Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997, 179 стр.

2. Бокерия Л.А. “Тахикардии”. Ленинград, “Медицина”,- 1989, 294 стр.

3. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. “Системы вспомогательного и заместительного кровообращения”.- Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000, 196 стр.

4. Бредикис Ю.Ю. “Хирургическое лечение наджелудочковой тахикардии”. Вильнюс. “Мокелас”, 1985, 187 стр.

5. Бредикис Ю.Ю. “Электрическая стимуляция сердца при тахикардиях и тахиаритмиях”.- Москва, “Медицина”, 1976, 151 стр.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. “Сердечно-сосудистая хирургия”. М. “Медицина”, 1989, 749 стр.

7. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Плотникова Л.Р. “Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца”. М., “Медицина”, 1975, 247 стр.

8. Вагнер Е.А. “Проникающие ранения груди”. М. “Медицина”, 1975, 177 стр.

9. Козлов В.Л., Акчурин Р.С., Грудцын Г.В., Коробкова И.З. “Электрическая монополярная желудочковая стимуляция сердца”. Москва, 1998, 110 стр.

10. Колесников И.С., Путов Н.В., Гребенникова А.Т. “Хронические перикардиты”. Москва, “Медицина”, 1964, 227 стр.

11. Литасова Е.Е. “Дефекты межжелудочковой перегородки (аспекты патологии и пластики)”. Новосибирск, “Наука”, 1983, 103 стр.

12. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. “Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии”.- Москва, 1998, 211 стр.

13. Лопухин Ю.М. “Актуальные проблемы пересадки органов”. М., “Медицина”, 1978, 288 стр.

14. Маколкин В.И. “Приобретенные пороки сердца”. М., “Медицина”, 1977, 199 стр.

15. Петровский Б.В., Кешишева А.А. “Хирургическое лечение открытого артериального протока”. М., “Медгиз”, 1963, 250 стр.

16. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. “Хирургия хронической ишемической болезни сердца”. М., “Медицина”, 1978, 272 стр.

17. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшкин Г.В., Выговский А.Б. “Синдром слабости синусового узла”. – СанктПетербург, 1995, 438 стр.

Дата добавления: 2014-11-18