Обследование пациентов с тяжелой политравмой

Выбор методов противошоковой терапии у больных с политравмой. Новокаиновые блокады, кровезаменители, противошоковые смеси в комплексном лечении больных с политравмой. Транспортная иммобилизация у больных с политравмой. Характеристика госпитального этапа лечения больных с политравмой. Средства, методы противошоковой терапии на до- и госпитальном этапах лечения. Характеристика лечебного периода, его задачи. Методы лечебной иммобилизации у больных с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями. Выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. Диагностика, профилактика и лечение осложнений, повреждений опорно-двигательного аппарата. Особенности реабилитационного периода у больных с политравмой. Социальная, профессиональная реабилитация больных, перенесших множественные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Политравма — это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

Политравмы

1. Множественные повреждения.

1.1. Множественные переломы костей.

1.1.1. Множественные переломы костей туловища.

1.1.2. Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента.

Одной конечности:

— внутри- и околосуставные;

— диафизарные. Двух конечностей:

— односторонние;

— симметричные;

— перекрестные.

Трех и четырех конечностей.

1.2. Другие виды множественных повреждений.

2. Сочетанные повреждения.

2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.

2.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.

2.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.

2.1.3. Сочетанные повреждения груди.

2.1.4. Сочетанные повреждения таза.

2.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.

2.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.

2.2. Другие виды сочетанных повреждений.

3. Комбинированные поражения.

3.1. Радиационно-механические.

3.2. Радиационно-термические.

3.3. Радиационно-термомеханические.

3.4. Термомеханические.

3.5. Другие виды комбинированных поражений.

Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения.

Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области. В последние годы за рубежом применяют термин «Barytrauma» — тяжелое единичное повреждение, которое опасно для жизни само по себе, может повлечь нарушение функции нетравмированного органа или при котором можно ожидать заживления с тяжелыми нарушениями функции.

Особенностью сочетанной травмы является синдромвзаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Патогенез синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме представлен множеством разноплановых механизмов, для большинства из которых центральным звеном становится универсальный патогенетический фактор — гипоксия.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации многих вегетативных процессов. Это снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов и значительно увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде, подавляет секреторный и инкреторный имму­нитет, снижает общую неспецифическую резистентность организма. Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом легких и сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, неизбежно связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии. При травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства в связи с особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме возрастает значимость эндотоксикоза. Переломы костей повышают риск вторичных повреждений мягких тканей, увеличивают опасность возникновения вторичного кровотечения, некрозов, усиливают патологическую импульсацию из поврежденной области. При лечении переломов методами скелетного вытяжения или иммобилизации включается такой патогенетический фактор, как гиподинамия. Переломы могут иметь важное влияние на тяжесть системных травматических реакций вследствие кровотечения, контаминации, наличия мертвой ишемической ткани — ишемического реперфузионного повреждения, стресса и боли.

Пролонгация шока вследствие обескровливания часто связана с открытым переломом, нестабильным повреждением таза или диафизарными переломами бедра. Открытые переломы всегда следует рассматривать как контаминированные, поэтому если хирургическая обработка раны не произведена или она не радикальна, то в ране развиваются бактерии.

Наличие в зоне перелома мертвой ткани при нестабильных смещенных переломах, особенно после высокоэнергетической травмы, не позволяет в должной мере управлять источником воспаления.

Нестабильные переломы препятствуют эффективной интенсивной терапии и не дают возможности придать больному необходимое положение (полусидячее при травмах груди и мозга и свободный доступ для интенсивной терапии).

Клинические проявления сочетанной травмы зависят от тяжести травматической болезни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода. В начальном остром периоде обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии и характера видимых повреждений.

В раннем противошоковом периоде увеличивается опасность развития респираторного дистресс-синдрома, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печеночно-почечной недостаточности. Такое состояние в течение первой недели противошокового периода называют полиорганной недостаточностью.

На следующем этапе травматической болезни синдром взаимного отягощения создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. Сначала это могут быть осложнения в зоне обширного разрушения мягких тканей конечностей, а затем на первый план выходит тяжелая пневмония. В этиологии инфекции при сочетанной травме ведущая роль постепенно переходит к эндогенной, собственной микрофлоре, патогенность и вирулентность которой возрастают. При этом всегда имеется возможность ранней генерализации инфекции с развитием сепсиса. Повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений при сочетанной травме сопряжен с вторичным иммунодефицитом, обусловленным первичным повреждением.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) — период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений.

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, кото­рый у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

Allergies	Аллергия
Medications	Употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь
Previous illnesses	Сопутствующие заболевания
Last meal	Время последнего приема пищи
Events surrounding injury	Время и обстоятельства травмы

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозгаи нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.

Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:

1. Неотложный осмотр-проверка:

· пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

· одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

· как можно более быстрое раздевание пациента.

2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

· обеспечение двух доступов к большим венам;

· обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;

· дренаж плевральной полости;

· операции для спасения жизни.

3. Обеспечение оксигенации и перфузии:

· замещение объема;

· дыхание;

· гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

4. Неотложная диагностика:

Клиническая:

· голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;

· неврологические выпадения, периферическая пульсация;

· катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.

Лабораторная диагностика:

· гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);

· свертываемость крови;

· группа крови, перекрестная проба на совместимость;

· токсикологический скрининг, моча + кровь.

Сонография: живот.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).

Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.

Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.

Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.

5. Неотложная терапия:

· лечение шока;

· стабилизация дыхания;

· первичные хирургические вмешательства;

· интенсивная терапия.

Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.

При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.

Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:

· черепа в двух проекциях;

· шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;

· грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;

· таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;

· ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;

· плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;

· суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;

· тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;

· голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;

· рентгенограммы мягких тканей конечностей.

Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.

Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:

· плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);

· ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);

· голеностопный сустав (смешение таранной кости);

· тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);

· локальные инфекции (протяженность в глубину):

o травма живота,

o гемоторакс,

o синовит, бурсит, теносиновит,

o абсцесс мягких тканей.

Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.

Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:

· травмах головного и спинного мозга;

· повреждениях мышц и связок;

· тендинитах, тендосиновитах;

Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.

Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.

При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.

Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резус-фактора, электролитов, свертывае­мости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.

Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.

Дата добавления: 2014-11-18