Бактериобилия

Вопросы патофизиологии

Причины холангита

Г.Г. Ахаладзе

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выде­лен J.M.Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: ознобов, ли­хорадки и желтухи.

В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умерше­го после неудачной попытки разрешить холестаз.

В 1959 г. В.М. Reinolds и E.L. Dargan охарактеризовали острый обтурационный холангит как отдельный клинический синдром, который требует не­медленной декомпрессии.

Они добавили к триаде Charcot помутнение созна­ния, шок и летаргию, которые развиваются вследствие накопления в желчных протоках гнойной желчи под нарастающим давлением при полной обструк­ции терминального отдела холедоха.

Камни холедоха являются наиболее частой причиной обтурации протоков при остром холангите.

Среди других причин встречаются посттравматичес­кие стриктуры протоков, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, фиб­роз ампулы холедоха или большого дуоденального сосочка, паразитарная ин­вазия.

В странах Индокитая часто встречается особая форма холангита, вызы­ваемая внутрипеченочным литиазом, хотя в виде предрасполагающих факто­ров называются паразиты: Clonorchis sinensis, Ascaris lumricoides, которые со­здают очаг воспаления и стриктуру сегментарных желчных протоков.

Характерная для холангита клиническая картина развивается вследствие токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей.

При этом гной­ный процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных прото­ков и холангиол с площадью до 10 м².

Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев. Летальность, по данным разных публика­ций, приведена в табл.1.

Таблица 1. Летальность при холангите

Авторы	Год	Процент летальности
J.H. Boeyetal.	(1980)
С.К. McSherry	(1980)	6,2
Е. Chock	(1981)
D.E. Tweedle	(1981)	28,6
M.J. O'Connor etal.	(1982)
J.E. Thompson et al.	(1982)
H.A. Pitt	(1983)
H. Kinoshitaetal.	(1984)
E.C. Edward	(1989)
J. Ham	(1989)	4,7
J.F. Gigot	(1989)
Sugiyama M etal.	(1997)	25,0
Средняя летальность		22,7 ±7,1

Острый гнойный холангит развивается следующим образом.

Небольшое количество ки­шечных микроорганизмов постоянно находится в желчи в результате дуоденобилиарного рефлюкса при раскрытии большого дуоденального сосочка.

Другой путь попадания бактерий в желчь - это их поступление в воротный кровоток из тонкой кишки.

В нормальной ситуации эти бактерии поддерживают в определенном тонусе иммунную систему организма путем ре­акции на них лимфатических узлов кишечника и фиксированных макрофагов печени (Купферовских клеток).

Часть из этих микроорганизмов улавливается ретикулоэндотелиальной системой и выделяется в желчь.

При нарушении проходимости желчных протоков происхо­дит размножение микробов в желчи, а при полной обтурации холедоха концентрация микро­организмов в желчи приближается к их концентрации в кале.

Среди возможных причин бактериохолии известно также повреждение слизистого покрова стенки кишки.

Кроме этого, ис­следования от vitro показали, что некоторые желчные кислоты задерживают рост кишечных бактерий (в частности, анаэробов).

Это означает, что при ахолии вероятность возникновения портальной бактериемии увеличивается. Однако эти данные не были однозначно подтверж­дены при исследовании от vivo, при которых получены противоречивые результаты.

Существует мнение, что если желчное дерево свободно открывается в кишку, то инфи­цирование желчных путей не возникает.

Это не всегда подтверждается у больных с билиодигестивными анастомозами.

Причиной бактериобилии могут быть также внутренние желчные свищи - у большинства больных синдромом Мириззи обнаруживается холангит.

Виды микроорганизмов в желчи и их сравнительная частота ранее" неоднократно изу­чались.

Несколько самых больших серий исследований приведены в табл.2.

Таблица 2.	Виды и частота обнаружения микроорганизмов в желчи
М/организмы	Количество % выделенныхм/организмов по:
Keigley	Jarvinen	Reiss
Escherichia coli	65 (39)	103(44)	95 (45)
Klebsiella/ Enterobacter	28(17)	63 (27)	27(12)
Proteus	13(8)		63 (30)
Другие грам (-)	10(6)		-
Streptococcus	25(15)	73(31)	28(13)
Другие грам (+)	6(3)	13(6)	-
Анаэробы	20(12)	19(8)
Всего:	167(100)	233(100)	213(100)

Явное превалирование грамотрицательной кишечной флоры бесспорно, однако существен­ная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилокок­ков, стрептококков, Pseudomonas aemginosa.

Следует отметить, что у 13-18 % больных с типичной клинической картиной острого холангита из желчи микробная флора не высевается.

Дата добавления: 2014-11-18