Хирургическое лечение осложнённой язвенной болезни 2 страница

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных, гастро-дуоде-нальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симпто­мов характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, поте­ря сознания) и проявлений характерных для кровотечения в просвет желу­дочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизменённой кровью, мелена или гематохезия).

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжес­ти кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и на­пряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желуд­ке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании -чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Диагностические методы

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неотложную ЭГДС в первые часы с момента поступле­ния больных в стационар у 98,9 % больных, что существенно повысило диаг­ностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные мор­фологические критерии для определения риска рецидива кровотечения. Ис­точником кровотечения у 847(69,4 %) больных явилась дуоденальная язва, у 293(24,0 %) язва желудка, у 34(2,8 %)-сочетанная форма язвенной болезни, у 46(3,8 %)-рецидивная пептическая язва. Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8 % больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение - у 78,1 % больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3 % больных (стеноз у 18,7 %, пенетрацию у 19,6 % и сочета­ние стеноза и пенетрации у 10,0 %).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЯГДК отошло на второй план; в ос­новном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополни­тельной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Селективная ангиография при ЯГДК имеет достаточно ограниченное ис­пользование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удаётся установить другими методами, либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярно-го вмешательства направленного на эмболизацию кровоточащей артерии.

Лабораторные методы диагностики (исследование гемоглобина, гематокри-та, дефицита глобулярного объёма и объёма циркулирующей крови, гемокоагу-ляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объектив­ные сведения о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях.

Лечение

В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной тера­пии язвенной болезни.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наибо­лее широко применялись - моноактивная диатермокоагуляция, инъекции аб­солютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществле­ния полноценного локального гемостаза существенно расширились за счёт вне­дрения видеосистем, сверх-ширококанальных эндоскопов, методов клипирова-ния, аргоно-плазмениой коагуляции, использования разработанного и апроби­рованного в нашей клинике «эндо-пинцета». Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся ЯГДК составила 95,3 %.

К современным средствам медикаментозного лечения относятся антисек­реторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов; антигеликобактерные препараты; средства, ускоряю­щие регенеративные процессы и обладающие цитопротективным действием.

Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения про­цессов деструкции в язвенном кратере, в сочетании с эндоскопическими спо­собами - добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70-75 % всех случаев язвенных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подго­товить их к неотложной операции. У больных со значительной угрозой ре­цидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вслед­ствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндос­копии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9 %) из 173 этих пре­дельно тяжёлых больных.

Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используе­мая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочета­ющем в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативно­му вмешательству.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невоз­можностью достичь надёжного гемостаза с помощью нехирургических методов.

Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжаю­щимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в клинике.

Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотече­нием, остановка которого консервативными способами была недостаточно на­дёжной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Боль­ным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12-24 часов от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотлож­ного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состоя­ния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безуслов­но, от локализации и характера кровоточащей язвы.

Стволовую ваготомию с пилоропластикой, в сочетании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации - с выведением язвенно­го кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией), считали методом выбо­ра при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой сте­пенью операционного риска и выполнили её у 153 (42,9 %) больных.

К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилороплас-тики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция нахо­дится в стадии клинического изучения.

Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7 %) таких операций.

Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание крово­точащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особен­ностей и должен планироваться в соответствии с современными требования­ми хирургической гастроэнтерологии.

После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезио-логического риска) - в ближайшем послеоперационном периоде больному на­значается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н₂-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определя­ет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной бо­лезни и предотвращение повторных кровотечений.

После органосберегающих операций с ваготомией особенностью после­операционного периода является необходимость профилактики моторно-эва-куаторных расстройств оперированного желудка. Уже на этапе оперативного вмешательства, при диагностике суб-или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеоперационном периоде применяли препараты группы про-кинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной тера­пии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты

Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке было оперирова­но 357 (29,3 %) больных. Послеоперационная летальность на 357 неотложных операций составила 9,0 % (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990 -1995 г.г. было выполнено 182 неотложных операции с летальностью 9,3 %; за период 1996 - 2001 г.г. - 175 операций с летальностью 8,6 %.

Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжё­лым состоянием, обусловленным тяжёлой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненых у больных с ЯГДК

Характер операции	1990-1995 гг.	1996-	2001гг.
	оперированы	умерли	оперированы	умерли
Дуоденальная язва ТВ + пилоропластика		5 (6,2%)		4(5,6%)
СПВ + пилоропластика
Лапароскопическая ТВ + пилоропластика
ТВ + антрумэктомия				2(28,6%)
Резекция желудка (гемигастрэктомия)		2(33,3%)
Пилоропластика + прошивание язвы		7(58,3%)		2(16,7%)
Желудочная язва Резекция желудка,____(гемигастрэктомия)		2(2,7%)		6(8,8%)
155]рсггомия + прошивание язвы		1(100%)		1(50%)
^____ Всего		17(9,3%)		15(8,6%)

Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой терапевтической патологи­ей, послужили причиной послеоперационной летальности у 21(65,6 %) больного.

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмеча­лась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, либо нало­женных соустий, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложне­ния послужили причиной летальных исходов у 11(34,4 %) больных.

Летальных исходов после малоинвазивных лапароскопических операций не было.

Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастро-дуоденальны-ми кровотечениями за анализируемый период составила 5,8 %, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9 %.

Достижения клиники 60-80х годов явились хорошей основой для настоя­щей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить современными средствами ди­агностику, следовательно, и лечение язвенных гастро-дуоденальных кровоте­чений. Основными направлениями в улучшении качества лечения подобных больных являются: разработка новых методов неоперативного (эндоскопи­ческого и медикаментозного) гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе объективизации прогнозирования риска рецидива кровоте­чения и оценки степени операционно-анестезиологического риска; совершен­ствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обес­печение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровоте­чения на всех этапах лечения.

Язвенный пилородуоденальный стеноз

Частота заболевания

Пилородуоденальный стеноз развивается у 5 - 47 % больных страдаю­щих язвенной болезнью (А.А. Курыгин, 1977; М.И. Кузин, 1987; D.C.Rubin, 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 оперативных вмеша­тельств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилоро-дуоденальным стенозом оперированы 34,5 % больных. Средний возраст па­циентов составил 44,3+4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5:1). Сравнение количества оперированных в 1990-1995 и 1996— 2001 годы: 312 и 219 соответственно, показало, что число хирургических вмешательств в последние 6 лет при пилородуоденальном стенозе несколько снизилось. Снижение частоты стенозов, требующих хирургического лече­ния, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых антисекреторных препаратов, а также с применением антихеликобактерных средств (Я.С. Циммерман, 2000). Тем не менее, мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутствием хо­рошо организованной системы лечения и диспансерного наблюдения за больными с неосложненной язвой.

Классификация

Как известно, существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом стадию пилородуоденального стеноза, по нашему мнению, можно опреде­лить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопи­ческих данных и результатов исследования моторной функции желудка. В на­шей клинике используется следующая классификация стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 году (Ю.М. Панцырев, А.А.Гринберг).

Классификация пилородуоденальных стенозов

1 стадия - формирующийся

2 стадия - компенсированный

3 стадия - субкомпенсации

4 стадия - декомпенсации

Патофизиологические нарушения в организме

Деформация и сужение пилородуоденальной области развивается вслед­ствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, нарушение желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способнос­ти, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перис­тальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудочной эва­куации. Чтобы компенсировать опорожнение желудка наступает гипертро­фия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. Однако та­кая работа не беспредельна и постепенно появляются признаки ее декомпен­сации. Рвота желудочным содержимым, замедление эвакуации пищи из же­лудка нарушают питание и жизнедеятельность больного. При суб- и деком-пенсироваином стенозе отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса.

Краткий исторический очерк

Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуо­денальном стенозе не получили должной оценки (J.A.Weinbergetal, 1956; R.O. Kraft et ah, 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и нару­шений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде. Однако в последующих ра­ботах (Z. Rachlin, 1970; N.P. Davis, J.A. Williams, 1971) подтверждалась возможность приме­нения операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе, при этом авторы подчер­кивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеопераци­онный период может протекать гладко.

В отечественной литературе одно из первых сообщений о применении ваготомии с дре­нирующими желудок операциями при стенозе выходного отдела желудка опубликовано в 1973 году (Ю.М. Панцырев и соавт.). Одним из последних исследований явилась моногра­фия, вышедшая из нашей клиники (В.А. Агейчев и соавт., 1985), которая в полной мере отразила клинико-патофнзиологическое обоснование хирургической тактики при язвен-юм пилородуоденальном стенозе. Весьма привлекательны операции с ваготомией в мало-инвазивном исполнении с привлечением лапароскопической техники (J.Mouiel, К. ^atchkhouda, 1989).

Диагностика

Симптоматика

При I стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного за­болевания - язвенной болезни. Общее состояние больных не нарушено.

При II стадии - наряду с «язвенными» болями настойчиво проявляется чув­ство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, которая приносит больному облегчение на некоторое время. При зондиро­вании желудка откачивается умеренно увеличенное (200 - 500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью не­давно принятых пищевых масс. Общее состояние больных не нарушено.

При III стадии - больной ощущает постоянное чувство тяжести и пере­полнения в эпигастральной области, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно, по несколько раз в день, бывает обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пи­щей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондиро­вании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

При IV стадии - развивается прогрессирующий желудочный стаз, растя­жение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезво­живание. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покро­вов. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвот­ные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содер­жимое с остатками пищи, съеденной много дней назад.

Данные физикального обследования

При начальных стадиях стеноза общее состояние больных не страдает, разме­ры желудка остаются нормальными, и выявить каких либо специфических для стеноза симптомов не представляется возможным. При поздних стадиях прогрес­сирует потеря массы тела, зачастую больной кахектичен и при осмотре определя­ется увеличение перкуторных границ желудка, аускультативно выявляется шум плеска. При зондировании из желудка аспирируют в большом количестве (более 500 мл) застойное желудочное содержимое с неприятным запахом.

Диагностические методы

Рентгенологическое исследование: при ранних стадиях стеноза (1 и 2-ой) отмечают рубцово-язвенную деформацию в пилородуоденальной зоне, умерен­ное увеличение размеров желудка, возможна задержка эвакуации до 12 часов. При поздних (3 и 4-ой) стадиях выявляются признаки декомпенсации мотори­ки желудка - его расширение и ослабление перистальтики с задержкой эвакуа­ции более 12 часов, при резком сужении пилородуоденального канала.

Эзофагогастродуоденоскопия: на ранних стадиях стеноза в пилоробуль-барной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная деформация с относитель­ным сужением данной области, не препятствующим проведению эндоскопа в

нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки. При поздних стадиях сте­ноза выявляется резкое сужение пилородуоденального канала, делающего не­возможным проведение эндоскопа и осмотр нижележащих отделов двенадца­типерстной кишки; кроме того, отмечается значительное увеличение размеров желудка с признаками нарушения эвакуации из него.

Исследование моторной функции методом иономанометрии дает пред­ставление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки на­чальной эвакуации. На ранних стадиях стеноза - тонус желудка нормальный или повышенный, характерна инверсия амплитуд и интервалов сокращений с урежением ритма активных сокращений. При поздних стадиях - определяет­ся снижение тонуса желудка, редкие сокращения сниженной амплитуды, за­держка начальной эвакуации.

Лабораторная диагностика (при поздних стадиях стеноза) определяет при­знаки метаболического алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

Лечение

Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе является по сво­ей сути предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена на заживление активной язвы с применением со­временных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов.

Кроме того, при имеющихся расстройствах лечение должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела. Последнее дос­тигается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также про­ведением зондового энтерального питания при выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопической техники).

Важное значение следует уделить восстановлению или улучшению двига­тельной функции желудка, создав условия для профилактики развития пос­леоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстрой­ства. С этой целью применяются современные прокинетики, а также декомп­рессия желудка (фракционное зондирование желудка, либо постоянная аспи­рация через назогастральный зонд).

Хирургическая тактика

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и про­грессирующий характер. Отсюда'понятно, что лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжести клинических прояв­лений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуатор-ной функции.

В выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать: стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенад­цатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска.

Стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями отдаем предпочтение (в 55 % случаев - 294 больных) при формирующемся, компенсированном и отчасти при субкомпенсированном пилородуоденальном стенозе, когда больные получили адекватную предоперационную подготовку (восстановление тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения).

Лапароскопическую стволовую ваготомию с пилоропластикой из мини-доступа выполняем при формирующемся и компенсированном стенозе.

Селективную проксимальную ваготомию в сочетании с пилоропластикой применяем редко, практически только при I стадии стеноза.

Ваготомию с антрумэктомией считаем показанной при пилородуоденаль-ных стенозах с признаками суб- и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) выполняем у больных с деком-пенсированным стенозом, со сниженной кислотопродукцией желудка.

Послеоперационный период

Ведение больных после операций с ваготомией, выполненных по поводу стеноза, имеет свои особенности; в первую очередь это связано с необходимос­тью создания условий для профилактики нарушений желудочной эвакуации.

В группе оперированных в 1990 - 1995 годах в ранние сроки после опера­ции стволовой ваготомии и пилоропластики (173 пациента) желудочный стаз диагностировали в 27,6 % (у 48 больных). Он был как функциональной, так и смешанной природы (с сужением области пилоропластики воспали­тельными изменениями слизистой оболочки). У большинства больных же­лудочный стаз был легкой степени. В последующие годы 1996 - 2001 гг. (121 больной) отметили снижение частоты появления гастростаза до 12,9 % (16 больных). Это связано с применением разработанной в клинике системы профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в раннем после­операционном периоде.

Суть ее заключается в том, что на основе клинико-инструментального об­следования больных до операции определяется степень риска развития ука­занных нарушений. Высоким указанный риск признавался у пациентов при сочетании более 3-х нижеизложенных признаков: длительный язвенный анамнез; наличие частых обострений (более 2-х раз в год); субкомпенсирован-ный пилородуоденальный стеноз; нарушение координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение моторной активнос­ти двенадцатиперстной кишки; дуодено-гастральный рефлюкс; грубый язвен-но-инфильтративный процесс в пилородуоденальной области, выявленный во время операции, а также истончение стенки желудка. У больных с высоким риском появления гастростаза интраоперационно устанавливали назоею-нальный зонд для энтерального питания, с первых суток назначали прокине-тики и проводили физиотерапию (амплипульс).

Полученные результаты

За период 1990 - 2001г.г. по поводу пилородуоденального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, соста­вившей 0,75 % (табл. 3).

Таблица 3. Характер оперативных вмешательств при пилородуоденальном стенозе

Характер операции	1990-1995гг.	1996-2001 гг.
оперированы	умерли	оперированы	умерли
СПВ + пилоропластика
ТВ + пилоропластика		3(1,9%)		1(0,8%)
Лапароскопическая ТВ + пилоропластика
Ваготомия + антрумэктомия
Резекция желудка
Всего		3(0,9%)		1(0,4%)

Динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки предусмат­ривало клиническую оценку состояния больного, исследование секретор­ной, моторной и эвакуаторной функции желудка. В отдаленном послеопера­ционном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получе­ны следующие результаты (классификация Visick). Visick I (отличный ре­зультат) в 80 % (92 пациента), Visick II (хороший результат) в 11,4 % (13 больных), Visick III (удовлетворительный результат) в 4,3 % (5 больных), Visick IY (плохой результат) в 4,3 % (5 больных). Рецидив заболевания вы­явлен у 5 пациентов, что составило 4,3 %. Никто из представленных больных не был оперирован повторно.

В качестве перспектив лечения пилородуоденального стеноза можно отме­тить организацию качественной медикаментозной терапии язвенных больных специалистами гастроэнтерологами, что, несомненно, должно уменьшить число хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной болезни.

Литература

1. Агейчев В.А., Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А. Пилородуоденальный язвенный сте­ноз. - Ереван. - 1985. - 240 с.

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щёголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных га-стродуоденальных кровотечениях. - Москва, ТПЭ. - 1996. - 149 с.

3. Майстренко НА, Мовчун К.Н. Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной киш­ки. - С-П/б, Гиппократ. - 2000. - 348 с.

4. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. -Москва, Медицина. - 1975. - 356 с.

5. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Барнаул, Ал­тайское книжное издательство. - 1988. - 334 с.

6. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. -Москва, Медицина. - 1979. - 160 с.

7. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения ма-лоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при ос­ложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гаст­роэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000г. - №6 - С.65-68.

8. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения ма-лоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при ос­ложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.А.Нес-теренко. - Москва. - 2000. - С. 31-40.

9. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. - Пермь. - 2000. - 250 с.

10. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - Москва, Медгиз. - 1955. - 264с.

11. Rubin D.C. в кн. Manuel of Therapeutics. - Boston, Toronto, London. - 1992.

12. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clinical gastroenterology. - 2000. - V. 14, N.3. P. 357-515.

Дата добавления: 2014-11-18