Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желуд­ка

Идеальная точка для захвата правой части манжетки - 5-6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне.

Левая порция формируется из наивысшей ча­сти передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода,а не вокруг верх­ней части желудка.

В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены,так как это помогает удер­живать конструкцию в брюшной полости.

Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке.

Ножки диафрагмы также участву­ют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотв­ращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно 85-95 % случаев.

Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшная протяженность суще­ственно увеличиваются.

Дисфагия уменьшается с 21 % до 3 %, а временные проблемы с проглатыванием - с 83 % до 39 %.

Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 % до 71 %.

Основные моменты оперативного вмешательства следующие.

Положение пациента -лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами.

Желудок опорож­няется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оп­тика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мыш­цы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком.

Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клип-аппликатор, иглодержатель, за­жим Babcock, устройство Endo Stitch.

Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы.

Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз.

При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва.

После этого обнажается передний край пра­вой ножки диафрагмы.

Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преиму­щественно тупым путем при низведении пищевода.

Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода.

В процессе диссекции необходимо верифи­цировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении - это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево.

Задний блуждающий нерв оставляется на пищево­де.

Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода.

Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода.

Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки.

Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней повер­хности нижней части пищевода.

Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стен­ки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани.

После создания окна, ножки диафрагмы сводятся 2-3 швами из не рассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56-60 Fr.

Мы использовали полипропилен № 2/0.

Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантимет­ров его большой кривизны для фундопликации.

Для этого разделяется диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии.

Затем производится собственно фундопликация.

Стенка желудка захватывается на 5-6 см дистальнее угла Hiss, то есть в наивысшей части передней стенки дна, введенным поза­ди пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркуляр­ную манжетку высотой 2-3 см.

Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения.

Задний лоскут подшивается 2-3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода.

В швы обязательно захватывают­ся последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки.

Кон­струкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы.

По литературным и собственным данным, средняя продолжительность опе­ративных вмешательств составляет 2 часа.

Частота переходов к открытому дос­тупу - 2-5 %, общая частота интраоперационных осложнений 6-7 % (в основ­ном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложне­ний), летальность - до 0,1 %.

Длительное послеоперационное наблюдение пока­зывает развитие стойкой дисфагии у 3-5 % пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3-5 % и умеренных болей в эпигастрии без функ­циональных нарушений у 1 -2 % оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5-8 % случаев.

Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12-14 мм Hg.

To есть, более 80 % пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохра­няться много лет.

Лапароскопической подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полноценно сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода.

Эта техника становится стандарт­ным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

Дата добавления: 2014-11-18