Аутогемотрансфузия

Накопленный на сегодняшний день опыт применения плазмозамещающих растворов позволяют рекомендовать использование растворов ГЭК второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении острой кровопотери.

Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восста­навливают ОЦК, но не компенсируют одной из основных функций крови -доставки кислорода к тканям. Как справедливо писал В.Маяковский: «В на­ших жилах кровь, а не водица!». Поэтому замещение одними растворами мас­сивной кровопотери может привести к значительному снижению кислород­ной емкости крови и развитию гипоксии тканей. Возникает естественный воп­рос: «До какой степени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции? И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при кровотечении?».

Известно, что доставка кислорода к тканям определяется не только уров­нем гемоглобина и величиной объемного содержания кислорода в артериаль­ной крови, но и величиной сердечного выброса. При умеренной гемодилюции концентрация НЬ снижается, а СВ компенсаторно возрастает и системный транспорт кислорода остается нормальным (рис.4).

При снижении Ht до 25 % дос­тавка кислорода к тканям остаёт­ся нормальной и лишь при боль­шей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно сни­жаться. Правда, и при более низ­ком уровне гематокрита ткани еще могут не страдать от гипок­сии, поскольку может быть задей­ствован еще один защитный меха­низм - повышенная отдача кисло­рода гемоглобином.

Тем не менее, избыточной нормоволемическую гемодилюцию все же следует считать при содер­жании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л.

Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, мы тра­диционно всегда полагались на уровень НЬ или Ht больного. Од­нако, сегодня мы все более убеж­даемся в опасности опираться на эти показатели, как единственные критерии для назначения гемотрансфузии.

Как уже упоминалось, первичную реакцию на снижение кислородной емкос­ти крови обеспечивает сердце путем увеличения сердечного выброса. При ИБС и сердечной недостаточности оно может оказаться неспособным адекватно усилить свою работу без риска развития острой сердечной недостаточности. Поэтому у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень гемог­лобина лучше поддерживать выше 100 г/л, а гематокрит на уровне 0,36 л/л, по­скольку эта степень гемодилюции как правило бывает безопасной.

Не существует доказательств, что умеренная или средняя степень нормоволемической гемодилюции повышает риск периоперационных осложнений. Более того, есть доказательства, что при стабильной гемодинамике нормоволемическая гемодилюция хорошо переносится больными. И уровень гемогло­бина 100 г/л уже не считается критерием для назначения препаратов крови.

Таким образом, донорские эритроциты при острой кровопотере должны применяться на втором этапе лечения, когда устранен дефицит ОЦК с помо­щью плазмозаменителей и имеется доказанная необходимость в увеличении доставки кислорода у больных, не способных удовлетворить эту потребность по­средством собственных физиологических механизмов. Иными словами, прямым и, по существу, единственным абсолютным показанием к трансфузии донорс­ких эритроцитов при острой кровопотере является необходимость в коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей.

Необходимо подчеркнуть, что переливание консервированной эритромассы наиболее эффективно именно на фоне искусственной гемодилюции, которая восстанавливает центральную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эрит­роцитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.

При кровопотере повышения кислородной емкости крови можно добиться не только, используя донорские эритроциты, но и применяя препараты с газо­транспортной функцией. В последние два десятилетия появились кровезаме­нители переносчики кислорода, разработанные на основе эмульсий перфторуглеродов - химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией - перфторан и японский препарат флюозол. Эмульсии перфторана имеют голу­бой цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь». Эти препараты не только переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроцир­куляцию, а также способны разрушать жировые эмболы. Перфторан циркули­рует в кровяном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30 %, через 48 ч - 13 %. Через 120 ч - 1 % перфторана.

Легкие являются одним из основных путей выведения фторуглеродов из организма. Но они кумулируются и в микро- и макрофагальной системах се­лезенки и печени. В меньшем количестве они определяются в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Особо следует обсудить особенности инфузионно-трансфузионной тера­пии при кровотечении, которое не удалось остановить, а также при высокой угрозе его рецидива. Раннее восполнение внутрисосудистого объема при про­должающемся кровотечении остается спорным вопросом. Установлено, что введение большого количества переливаемой жидкости сопровождается на­рушением тромбообразования, усилением кровотечения и повышением ле­тальности. Поэтому, если мы не можем надежно остановить кровотечение, то инфузионная терапия не должна быть слишком активной и АД следует поддерживать на минимально приемлемом уровне. Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт.ст.

Это очень ответственная и серьезная рекомендация, потому что пожилые пациенты плохо переносят гипотонию, а у больных с нефросклерозом при низком АД может развиться почечная недостаточность. Поэтому стандартно­го рецепта нет. Следует очень серьезно индивидуально просчитывать такти­ку, однако вести больного следует на минимально допустимом АД.

При повышении АД мы будем способствовать отрыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгустков, с которых начинается процесс тромбооб­разования и остановки кровотечения. Поэтому пока тромб мягкий и свежий с минимальным содержанием фибрина высока вероятность его разрушения и рецидива кровотечения. На образование фибрина, укрепляющего тромбоцитарный сгусток, уходит не менее 30 минут. А на образование прочного фибринового тромба требуется около 24 часов.

Но что же делать, если АД продолжает снижаться ниже критического уровня?

Введение сосудосуживающих средств для поддержания АД при кровоте­чении - наименее удачный выход из положения, поскольку это усиливает на­рушения микроциркуляции и тканевого метаболизма. Улучшить кровоснаб­жения мозга и сердца при снижении АД можно за счет перераспределения крови больного из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15-20 % общего объема крови. Поэтому подъем ножного конца кровати должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано сниже­ние систолического АД ниже 80 мм рт.ст. Это простой и полезный прием, который позволяет увеличить венозный возврат крови к сердцу. Так же дей­ствуют эластическая компрессия конечностей, специальные пневматические шины и медицинские противошоковые брюки.

В этой ситуации лечение должно быть направлено также на повышение свертываемости крови и восполнение кровопотери. Для достижения этих за­дач наиболее оптимальным следует считать использование свежезаморожен­ной плазмы.

При тяжелой кровопотере возникает необходимость и в лечении других патологических синдромов. Наиболее частыми следствиями геморрагическо­го шока или его интенсивной терапии являются острая сердечная, почечная и печеночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массивного кровезамещения. Почти во всех случаях тяжелой кровопотери требуются глюкокортикоидные гормоны, специальная респира­торная терапия и профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотече­ний из острых эрозий. Не следует опаздывать с их применением, надо, чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а новый не возник.

Альтернативы переливанию крови

В последнее время после приблизительно трех десятилетий неограничен­ного использования цельной крови и ее компонентов, медицина неожиданно столкнулись с двумя большими проблемами: нехваткой человеческой крови и высоким риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями. На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. В связи с этим трансфузиологи пересмотрели показания к использованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использова­нием собственной крови больного.

Во многих программах бескровной хирургии у пациентов с анемией дав­но принято использование эритропоэтина (ЭПО). В настоящее время его получают при помощи методов генной инженерии. Рекомбинантный ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона и, подобно эндогенному, стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг. Для обес­печения полноценного эритропоэза, одновременно с ЭПО обязательно на­значают препараты железа и другие структурные компоненты, входящие в состав эритроцитов.

Использование препаратов донорской крови можно также ограничить с помощью более широкого использования аутокрови. Многих пациентов успо­каивает мысль о том, что им не переливают чужой крови, а только их собствен­ную. Существуют два варианта использования аутокрови. Это реинфузия и аутогемотрансфузия. Возвращение больному крови, излившейся в рану, или полость при кровотечении, известно как реинфузия крови, а заранее заготов­ленной и стабилизированной - как аутогемотрансфузия.

Предложено несколько различных вариантов заготовки аутокрови перед операцией. Наиболее известен метод, когда заготовку и хранение крови боль­ного осуществляют на протяжении нескольких дней или даже недель до пла­новой операции. При этом заготовку аутокрови осуществляют в трансфузионном центре. Этот метод требует особых условий обработки, консервации и хранения крови.

В последние годы за рубежом предоперационная заготовка крови стала ме­нее популярной из-за ее высокой стоимости, низкой эффективности и боль­шом количестве случаев, когда больные не успевают восстановить уровень ге­моглобина к операции. В настоящее время этот метод подвергается осторож­ной переоценке.

Более популярной становится методика предоперационной нормоволемической гемодилюции, которая позволяет одномоментно заготовить до 2 лит­ров свежей аутокрови без ущерба здоровью больного. Методика заключается во взятии у больного непосредственно перед операцией части его крови и в замещении этого объема кровезаменителями. При этом ОЦК остается пре­жним, а уровень гематокрита снижается до 20-30 %. Этот уровень эритроци­тов вполне достаточен для нормального транспорта кислорода. Хотя кровоте­чение во время операции остается прежним, в условиях гемодилюции боль­ной теряет меньше собственных эритроцитов, поскольку кровопотеря идет в значительной степени за счет введенного плазмозаменителя.

Собранная кровь находится тут же, в операционной, и используется для компенсации операционной кровопотери. В свежей крови эритроциты и фак­торы свертывания сохраняют все свои свойства. Эта кровь лучше переносит кислород и эффективнее способствует остановке кровотечения, чем храняща­яся длительное время.

На математических моделях рассчитано, что использование предопераци­онной нормоволемической гемодилюции с резервированием крови пациента позволяет на 17 % уменьшить потерю эритроцитов по сравнению с интраоперационной гемодилюцией, при которой операционную кровопотерю воспол­няют плазмозаменителем.

Нормоволемическая предоперационная гемодилюция - рентабельный ме­тод, поскольку он прост, не требует большого времени и материальных затрат, при этом используются стандартные пакеты для заготовки крови. Помимо снижения потребностей в донорской крови нормоволемическая гемодилюция оказывает положительное влияние на реологические свойства крови. Снижение вязкости крови сопровождается улучшением микроциркуляции, увеличе­нием сердечного выброса и доставки кислорода тканям. Все это позволяет больному легче перенести операционную агрессию.

Всем ли пациентам перед операцией необходимо заготавливать аутокровь? Резервирование аутокрови перед операцией нужно проводить лишь в тех слу­чаях, когда ожидается кровопотеря более 20 % ОЦК. При этом больной должен быть в состоянии перенести эту процедуру. Абсолютные противопоказания вклю­чают: острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и анемию с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л. Количество заготавливаемой крови зависит от объема прогнозируемой кровопотери и исходного состояния пациента.

Дата добавления: 2014-11-18