Определение. Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморрои­дальных узлов с периодическим кровотечением

Л.А. Благодарный

Геморрой

Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморрои­дальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анально­го канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы распо­лагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией.

Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой - наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрос­лого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки ко­леблется от 34 до 41 %.

Этиология

Основа геморроидальных узлов - кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе пря­мой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей про­межности. Под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий об­раз жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и других, они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидаль­ные узлы начинают выпадать из анального канала.

Патогенез

Изыскания Л.Л. Капуллера и В.Л. Ривкина (1976), F. Stelzner (1972) уста­новили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются опреде­ляющими в возникновении геморроя.

Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к каверноз­ным образованиям, приводит к их переполнению и, в конечном счете, возни­кают геморроидальные узлы. Кроме того, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих каверноз­ные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, а это ведет к постепенному, но необратимому смещению (выпадению) геморрои­дальных узлов.

Патологическая анатомия

Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре со стороны его подслизистого слоя определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной тканях и анастомозируют между собой. На разрезе геморроидальный узел имеет губчатое строение. Ге­морроидальная ткань по окружности анального канала расположена в виде трех или четырех скоплений, которые некоторые авторы называют анальными «подушками».

Микроскопические исследования показывают, что внутренний геморрои­дальный узел покрыт слизистой оболочкой, а наружный - многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах пред­ставляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими мышечными и соединительно­тканными перегородками, которые четко их ограничивают от окружающей ткани. Многие кавернозные клубочки имеют небольшие размеры, хорошо вы­раженную соединительно-тканную капсулу, в которую вплетаются мышеч­ные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о под­вижности расположенных в них кавернозных образований, а во-вторых, об оп­ределенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. В то же время при клини­чески выраженных выпадающих геморроидальных узлах количество неизме­ненных мышечных волокон значительно уменьшается.

Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавер­нозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от под­кожной порции наружного сфинктера.

Функциональные нарушения внутристеночных улитковых артерий и ка­вернозных вен приводят к расширению просвета артериального колена артерио-венозных анастомозов и к усилению притока артериальной крови в ка­вернозные вены. По этой причине со временем геморроидальные узлы стано­вятся все больше, мышечный и соединительно-тканный каркас уже не удер­живает их в анальном канале. Длительное выпадение узлов, в свою очередь, приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавернозные тельца.

В кавернозных венах, между их стенками, кроме того, определяется тон­кий слой гладкомышечных волокон, состоящих из гипертрофированных мы­шечных клеток. Можно предполагать, что гипертрофия мышечных элементов общей продольной мышцы прямой кишки, поддерживающей геморроидаль­ные узлы на сравнительно ранних этапах развития геморроя, вызвана увели­чением их размеров.

В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, имеется возможность обратимости па­тологического процесса. Клинические наблюдения также показывают, что ге­морроидальные узлы в этот период могут редуцироваться на длительное вре­мя и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудис­тыми изменениями, а нарушением эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале.

Таким образом, ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улит­ковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя, а также к дистрофическим изме­нениям в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов. Развитие ди­строфических процессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению.

Клиническая семиотика

Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов - остром присту­пе и хроническом течении заболевания. По существу это фазы одного и того же процесса.

Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, развившийся в результате проктосигмоидита, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами.

Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохо­да. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов. Нередко отек и воспалительная инфильтрация создают впечат­ление ущемления геморроидальных узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов в виде тромбированного образования округлой фор­мы, сохраняющегося на протяжении двух-трех месяцев.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания склады­вается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Выделение крови из заднего прохода - наиболее частая причина первичного обращения к врачу. У 80 % пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. В 19 % случаев бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. Постоянное выделение крови приводит к снижению ге­моглобина и развитию анемии у части пациентов. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже - темная кровь со сгустками.

Аноректальное кровотечение является характерным симптомом и ряда других заболеваний толстой кишки - дивертикулеза, неспецифического яз­венного и гранулематозного колита, а главное, злокачественных новообразо­ваний толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного диском­форта и, особенно, при выделении крови, необходимо выполнять пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Еще одно, что заставляет людей обращаться к врачу - постоянные тупые боли, характерные для длительного течения заболевания с частыми обостре­ниями. Причина их, как правило, - анальная трещина. Для поздних стадий заболевания более свойствен дискомфорт и анальный зуд, особенно выражен­ные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими фун­кциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Нередко по вы­делению слизи из анального канала судят о заболевании геморроем, хотя он может иметь место при других патологических состояниях толстой кишки. Кровотечение и выпадение узлов из анального канала все-таки оказались наи­более характерными клиническими проявлениями геморроя.

Осложнения

Кровотечение - один из основных симптомов геморроя, но непрекраща­ющееся кровотечение из анального канала - уже осложнение заболевания.

Длительное выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выра­женную анемию со снижением гемоглобина до 40-50 г/л.

Осложнением геморроя является и воспалительный процесс, развивший­ся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины зад­него прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, осо­бенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфин­ктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оценивают состояние кожных покровов анальной области, сте­пень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидаль­ные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки покрытых сли­зистой оболочкой образований темно-вишневого цвета мягко-эластичной консистенции. Пальцевое исследование позволяет выявить функциональ­ное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уп­лотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпа­дающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови - колоно- или ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз необходим, прежде всего, при возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, когда выпадаю­щее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами, а также когда выпадают гипертрофированные анальные сосочки или врач имеет дело с остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.

Классификация

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних гемор­роидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй - свойственно воспаление геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клет­чатки и перианальной кожи.

Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии. Для пер­вой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Особенность второй стадии - выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия - это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного посо­бия (с кровотечением или без него).

Лечение

При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отме­тить, что его профилактика, прежде всего, состоит в нормализации деятельно­сти пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой киш­ки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших гемор­роем, и лишь затем - местной терапии.

Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни или двое суток. На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубе­жом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, филингуд и др., обладающих вы­сокой водоудерживающей способностью.

В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раз­драженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного со­держимого и его транзита по толстой кишке - непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезбо­ливающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, ма­зевых повязок и физиотерапии.

В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия в нашей стране традиционно применяют флеботонические препараты - венорутон по одной капсуле (0, 3 г) два раза день в течение 7-10 дней или гливенол -по одной (0,4 г) капсуле два раза в день в течение 10 дней. В последнее время после специального клинического' исследования мы с успехом используем петралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые три дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а последующие три дня - по четыре таб­летки в день (2 таблетки 2 раза). По одной таблетке два раза в день этот препа­рат можно назначать для профилактики обострений в течение длительного времени (до полугода и более). Эти препараты повышают резистентность ка­пилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморрои­дальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них. Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5-6 дней, стихание симптомов острого геморроя.

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать пре­валирование какого-либо из симптомов - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. Поэто­му для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол, релиф и др.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местно­го действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазино-вая мази, амбенат, гепатотромбин Г. В 70-80 % наблюдений тромбоз гемор­роидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. В этом случае названные препараты при­меняются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, как левасин, лево-меколъ, мафинид. Они обладают выраженным противовоспалительным дей­ствием. В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солко-серил, ак-товегин, пантенол и др.

Непрекращающееся кровотечение в течение часа - признак острого про­цесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку.

Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение. Как толь­ко возобновляются физические нагрузки, и не удается избежать погрешнос­тей в питании, тут же возникает обострение. При продолжающемся кровоте­чении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии либо лиги-рование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Ряд авторов (A.M. Коплатадзе с соавт., 1989; К. Eu et all, 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство. По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось вос­паление, или в отсроченном порядке.

В настоящее время все большее распространение в мире получают мало-инвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция ге­морроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.. Эти способы применяют в 79-83 % случаев, и лишь в 17-21 % - прибегают к типичной геморроидэктомии (М. Cormann, 1994).

Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию следует проводить у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Для ускорения репаративных процессов эти виды лече­ния желательно дополнять терапевтическим лазером. Лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение ге­морроидальных узлов.

Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального кана­ла и промежности.

Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор Свет-1 или импортный Redfeild (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконеч­ник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепло­вой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность ге­морроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 секунд и обеспечивать ее глубину до 3-4 мил­лиметров.

Для склеротерапии геморроя в качестве флебосклерозирующих препара­тов применяют 2-3-процентные растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами: после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последующей облитерацией просвета.

Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях. Суть метода в том, что шприцем с двумя про­ушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 миллилитров склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, иначе развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее 12-14 дня после стихания воспалительного процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 минут. Механизм дей­ствия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает при­стеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутри-просветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидаль­ного узла. При первой и второй стадиях заболевания частота хороших резуль­татов склеротерапии достигает 71-85 %, а при поздних стадиях - 26-42 %.

Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стади­ях заболевания. Методика дотирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморрои­дальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10-12 день. На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, по­крытая соединительной тканью. Возможно проведение от одного до четырех-пяти лигирований амбулаторно с интервалом между процедурами 10-12 дней. По нашим данным, для получения хороших результатов большинству пациентов, а именно 73 %, потребовалось два этапа лечения. У 16 % больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11 % случаев для достижения успеха пришлось применять три и более этапов. Полностью купи­ровать все симптомы заболевания удалось у 89 % пациентов.

Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на гемор­роидальные узлы, своей новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви ге­морроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным уз­лам, Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надеж­но фиксируются в прямой кишке. Эту методику впервые предложил Jesperssen J. в 1995 году, а вскоре ее повторил японский врач - Morinagu R.c соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 года.

Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибором с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.

Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя. По мнению Воробьева Г.И. с соавт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямо­кишечная артерия. Мы позволим лишь напомнить о том, что на уровне хи­рургической части анального канала дистальные ветви верхней прямоки­шечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окружности. Этого уровня достигают примерно 4-6 ветвей верхней прямокишечной артерии. Капуллер Л.Л. (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, установил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27 %, от четырех до восьми - в 49 % случаев. В 6 % наблюдений геморроидальные узлы крово­снабжают всего две артерии, а в остальных 18 % препаратов преобладает диффузный тип ветвления артерий.

Для шовного лигирования мы применяем ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтиро­ван ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуко­вой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, че­рез которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии вось-миобразным двойным швом из полисорба (2.0). Этот шов надежно ликвиди­рует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке. Прошивание геморроидальных артерий производится в под­слизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2-3 см выше зуб­чатой линии. Критерием эффективности манипуляции является исчезнове­ние звукового сигнала над прошитым сосудом.

Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 пациентов. У 34 % больных диагностирована вторая стадия геморроя, у 48 % - третья, а у 18 % пролечен­ных пациентов диагностирована четвертая стадия. Для выполнения вмеша­тельства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5 % тримекаиновой мазью и выполняют диагностическую допплерометрию. В один этап лигирование произведено 90 % пациентов, а остальным 10 % - в два этапа. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов. Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямо­кишечной артерии.

После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидаль­ной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуко­вой локацией занимает 25-30 минут. Это вмешательство пациенты переносят спокойно, ни в одном из случаев не потребовалось дополнительного обезболи­вания. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические аналь­гетики. В течение двух-трех дней после выписки из стационара пациенты от­мечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе.

В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнитель­ного лигирования геморроидального сосуда, после чего кровотечение прекра­тилось. У двух пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспуска­ния. После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось.

Выписывают пациентов из стационара на 2-3 день после процедуры. При выписке больным рекомендуют ограничение физических нагрузок, соблюде­ние диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день. В первые два-три дня после шовного лигирования 21 % больных отметили подъем температуры тела до 37,3-37,6. При осмотре через один ме­сяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления. При этом 87 % пациентов с второй-третьей стадией заболевания считали себя практически здоровыми, еще 10 % пролеченных больных с четвертой стадией отметили улучшение. У них резко уменьшилось выпадение узлов и прекратилось кровотечение. Лишь у 3 % больных с четвер­той стадией вмешательство оказалось неэффективным и спустя 2 месяца им произведена геморроидэктомия.

По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера патогенетически обоснованное малоинвазивное вме­шательство, обладающее хорошим лечебным эффектом. При помощи этой ме­тодики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале, Эффективность методики составила 81 % у всех пациентов с второй -четвертой стадии геморроя.

Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты у 99 % человек, более чем в два раза сократить продолжи­тельность их пребывания в хирургических и колопроктологических стациона­рах, а также сроки реабилитации. В то же время хирургическое лечение гемор­роя остается эталонным, с ним сравниваются другие способы лечения. Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (A.M. Аминев, 1972; В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев,1994; М. Pescatori, 1995). Она предложена Е. Миллиганом и Г.Морганом еще в тридцатые годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности.

Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми шва­ми. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при гемор­рое 3-4 стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутрен­ними геморроидальными узлами.

Вторая - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внут­ренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

Третья разновидность - подслизистая геморроидэктомия, по существу, выполняемая по типу пластической. Впервые ее предложил A. Parks в 1956 году. Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анально­го канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дуго­образными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагуля­тора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсека­ют, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую обо­лочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла. Особеннос­тью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому ее выполняют только при помо­щи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами.

Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предло­жено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого зак­лючается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов. После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя.

Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методи­ка позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 минут без едино­го шва (Armstrong D. et al., 2002, Khan S. Et al, 2002). Мы имеем опыт около 50 подобных результатов и пока можем сделать лишь предварительное заключе­ние о хорошей эффективности этого метода. К новым методикам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом «Сургидрон» и Liga Suge. Суть первой методики заключается в рассечении и заваривания тканей с со­зданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами. При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей спе­циальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции.

Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлектор­ная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение отме­чается у 18 % человек, а после открытой и под слизистой операций - у 6 % па­циентов. Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода оста­ется кровотечение из ран анального канала. Подобное осложнение еще случа­ется у 1,5 % пациентов после закрытой и под слизистой геморроидэктомии.

Считаем необходимым подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже. Его недостат­ками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необхо­димость перевязок, семи-десятидневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности. К тому же, в отдаленные сроки пос­ле операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стрик­тура анального канала, недостаточность анального сфинктера, а также реци­див заболевания. Их число остается стабильным и на протяжении последних лет составляет 2-4 %.

Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Закрытая ге­морроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежно­стью. В то же время после подобного хирургического вмешательства у боль­шинства пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств. Преиму­щества открытой геморроидэктомии - простота ее выполнения, невыражен­ный послеоперационный болевой синдром. Недостатками этой методики служит необходимость применения электрокоагулятора, длительное зажив­ление и кровоточивость раны. Сложность исполнения подслизистой геморро­идэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.

Таким образом, пациентам с первой стадией показаны консервативное ле­чение с флеботропными препаратами (например, с детралексом), инфракрас­ная фотокоагоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно прово­дить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморро­идальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, - геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и кон­сервативную терапию, как поддерживающее лечение.

Прогноз

Дифференцированный подход врача-колопроктолога к выбору способа ле­чения геморроя в зависимости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях. Применение современных хирургических мето­дик лечения геморроя, выполняемых в стационарах, позволяет уменьшить чис­ло пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, со­кратить длительность их пребывания стационаре и сроки реабилитации.

Литература

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев. Книжное изд. 1971, т.2, с.31-78.

2. Воробьев Г.И. и соавт. Основы колопроктологии (учебное пособие),2000, стр 78-99.

3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М., «Мед», 1988, с. 232-256.

4. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М., «Мед.», 1986, 176 с.

5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепро­ходного канала. М., «Мед.», 1994, 143 стр.

6. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994, 430 с.

7. Corrmann M. Anus & rectum surgery. USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994, p.54-115.

8. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, p.29-74.

9. Eu K.W., Seow-Chon F., Goh HS. Comparison of emergensy and elective haemorrhoidectomy. Br-J-Surg, 1994, Feb, 81(2), p.308-310.

10. Godeberg P., Conton I.F. Atlas of haemorrhoids. France, Paris, Les Laboratories Servier, 1997,112 р.

11. Jaspersen D., Korner Т., Schor W. Proctoscopic doppler ultrasound in diagnosis and therapy of simptomayic lst-degree haemorrhoids. Z-Gastroenterol, 1992, Dec, 30(12), p.854-856.

12. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, p.29-74.

13. Pescatori M. Closed haemorrhoidectomy. Ann-Ital-Chir, 1995, Nov-Dec, 66(6), p.787-790.

Дата добавления: 2014-11-18