Навчальна мета. Знати:границі та поділ черевної порожнини, топографо-анатомічні взаємовідношення органів і проміжків між ними (сумки

Знати: границі та поділ черевної порожнини, топографо-анатомічні взаємовідношення органів і проміжків між ними (сумки, канали, пазухи і кишені), техніку виконання ревізії черевної порожнини та шляхи поширення процесів по ній (педіатрам у дітей).

Вміти: розпізнати синтопію органів та топографо-анатомічних утворень (сумок, каналів, пазух і кишень) верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини; виконати їх ревізію та пункцію живота.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Опишіть межі черевної порожнини та анатомічні елементи, що поділяють її на поверхи.

2. Складіть перелік органів, що належать до верхнього та нижнього поверхів черевної порожнини та опишіть їх відношення до очеревини.

3. Випишіть назви сумок (мішків) та їх стінок верхнього поверху черевної порожнини. Опишіть їх сполучення між собою.

4. Випишіть назви зв’язок, що утворюють малий сальник та вкажіть вміст.

5. Вкажіть стінки сальникового отвору та його значення.

6. Назвіть стінки бокових каналів та брижових синусів (пазух), опишіть їх сполучення між собою.

7. Вкажіть місця локалізації заглибин (кишень) нижнього поверху черевної порожнини та їх значення.

8. Намалюйте і позначте схему головних гілок черевної аорти та нижньої порожнистої вени.

9. Вкажіть показання, інструменти і техніку виконання пункції черевної порожнини.

10. Детально вивчіть інструкцію виконання ревізії верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини (див. методичну розробку).

Контрольні питання:

1. Границі черевної порожнини та поділ її на поверхи.

2. Хід очеревини, відношення органів черевної порожнини до неї.

3. Топографічна анатомія верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини: синтопія органів (місце розташування), сумок, брижових пазух, бокових каналів і кишень, їх сполучення між собою.

4. Шляхи можливого розповсюдження патологічного процесу в черев­ній порожнині. Сполучення між поверхами черевної порожнини і порожниною тазу.

5. Системна ревізія верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини при проникаючих пораненнях.

6. Пункція живота: покази і техніка виконання. Лапароцентез.

7. Використання операційної лапароскопії.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На цільному анатомічному препараті бригада студентів в кількості двох-трьох чоловік виконує системну ревізію верхнього та нижнього поверхів черевної порожнини у послідовності поданій в інструкції до даного заняття.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Ревізія передшлункової сумки.

Асистент підніміть реберну дугу і відведіть печінку донизу. Хірург введіть праву руку між лівою долею печінки і діафрагмою, дослідіть лівий піддіафрагмальний простір, його границі, сполучення. Потім за допомогою печінкового дзеркала асистент підніміть ліву долю печінки доверху. Хірург введіть пальці правої руки між нею і шлунком, змістіть шлунок донизу. Знайдіть зв’язки великої кривизни шлунку і їх відношення до стравоходу, діафрагми, селезінки і поперечно-ободової кишки. Огляньте малий сальник, зверніть увагу на його відношення до малої кривизни шлунку, дванадцятипалої кишки, печінки, діафрагми. Дослідіть відношення кровоносних судин до вивчених черевних утворень. Зверніть увагу на сполучення передшлункової сумки з лівим піддіафрагмальним простором і порожниною малого тазу

2. Дослідження сальникового отвору.

Асистенти змістіть печінку доверху, а шлунок і поперечно-ободову кишку донизу. Хірург тильною поверхнею лівої кисті проведіть по малому сальнику зліва направо і знайдіть правий край печінково - дванадцятитипалої зв’язки. Вказівний палець введіть позаду знайденої зв’язки в сальникову сумку, а великий палець покладіть на неї спереду. Між пальцями пропальпуйте вміст зв’язки (ductus choledochus, vеnае рогtае, а. hераtіса).

Визначіть доступні для пальпації через сальниковий отвір відділи шлун­ку, печінки, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Відтягніть печінково-дванадцятипалу зв’язку вліво дослідіть анатомічні утворення, які обмежують отвір ззаду. Введіть через сальниковий отвір корнцанг в сальникову сумку, визначіть його величину і границі.

3. Ревізія сальникової сумки.

Асистент відведіть шлунок доверху, а поперечну ободову кишку - донизу. Хірург розсічіть шлунково-товстокишкову зв’язку на протязі 8-10 см. Шлунок за велику кривизну відтягніть вверх і відкрийте доступ в сальникову сумку. Правою рукою дослідіть анатомічні елементи, які складають її передню стінку. Зверніть увагу на можливість доступу до сумки через малий сальник. Оцініть зручність обох способів доступу. Огляньте задню стінку сальникової сумки, дослідіть особливості топографії заднього краю печінки і підшлункової залози, відношення останньої до лівої нирки і наднирника, а також до селезінки.

Після цього правою рукою відтягніть вперед і вниз поперечну ободову кишку, а лівою рукою знайдіть нижню стінку сальникової сумки. Великий сальник і поперечну ободову кишку відтягніть вверх. Лівою рукою випніть нижню стінку сальникової сумки, визначіть можливість доступу в сумку через mеsосоlоn.

4. Ревізія печінкової сумки.

Асистент підніміть реберну дугу і відведіть печінку донизу. Хірург введіть ліву руку між правою долею печінки і діафрагмою, дослідіть піддіафрагмальний простір справа, його границі. Зверніть увагу на можливі шля­хи поширення патологічних процесів в інші відділи черевної порожнини.

Асистент відтягніть праву печінку вверх. Хірург лівою рукою відведіть праву половину поперечної ободової кишки вниз, а правою рукою дослідіть підпечінковий простір. Зверніть увагу на взаємовідношення печінки і жовчного міхура з шлунком, дванадцятипалою кишкою і правою половиною поперечної ободової кишки, а також на можливі шляхи поширення патологічних процесів з підпечінкового простору в інші відділи черевної порожнини. Знайдіть круглу зв’язку печінки і визначте її взаємовідношення з борознами, іншими зв’язками печінки.

5. Ревізія бокових каналів.

Для ревізії правого каналу один асистент відведіть в медіальну сторону висхідний відділ ободової кишки, в латеральну – бокову стінку живота, а другий - підніміть нижній край правої долі печінки. При ревізії лівого каналу І асистент змістіть ліву бокову стінку живота латерально, а ІІ асистент сигмоподібну і низхідну кишки - медіально. Потім хірург правою рукою знайдіть відповідний боковий канал, його взаємовідношення з порожниною таза і верхнім поверхом черевної порожнини, дослідіть анатомічні утворення, які можливо його обмежують.

6. Ревізія брижових пазух.

І асистент змістіть великий сальник доверху, а петлі тонкої кишки вліво. ІІ асистент відведіть в латеральну сторону висхідний відділ товстої кишки. Хірург введіть праву руку в праву брижову пазуху і дослідіть утворення, які її обмежують та запобігають поширенню запальних процесів вправо, вліво, вверх, вниз. Знайдіть щілину між коренем брижі поперечної ободової кишки та дванадцятипало-порожнім згином, через яку дана пазуха сполучається з лівою.

Після цього І асистент змістіть низхідний відділ товстої кишки і сигмо­подібну кишку вліво, а петлі тонкої кишки вправо, хірург дослідіть зв’я­зок лівої пазухи з порожниною малого тазу, правою пазухою та лівим боковим каналом.

7. Пункція живота (лапароцентез).

Строго по серединній лінії на середині відстані між пупком і лобком під місцевою інфільтраційною анестезією зробіть поздовжній розріз шкіри на 1-1,5 см. Зібраним троакаром виконайте прокол черевної стінки, після чого вийміть стилет троакара і вставте катетер.

Тести для самоконтролю знань.

1. Якими анатомічними утвореннями черевна порожнина ділиться на поверхи?

а) шлунком; б) великим сальником; в) тонкою кишкою і її брижою;

г) поперечною ободовою кишкою і її брижою.

2. Які зв’язки утворюють малий сальник?

а) шлунково-діафрагмальна, печінково-шлункова, печінково-дванадця­типала;

б) шлунково-ободова, печінково-шлункова, печінково-дванадця­типала;

в) шлунково-селезінкова, печінково-шлункова, шлунково-селезінкова;

г) шлунково-підшлункова, шлунково-селезінкова, печінково-дванад­ця­т­ипала;

3. Яку зв’язку малого сальника не можна пересікати?

а) шлунково-ободову; б) печінково-шлункову,

в) печінково-дванад­ця­ти­палу; г) шлунково-діафрагмальну.

4. Визначте, з чим вільно сполучається права надпечінкова щілина:

а) з лівою надпечінковою щілиною;

б) з правим бічним каналом оче­ре­вини;

в) з передшлунковою щілиною; г) з чепцевою сумкою.

5. Визначте вільне сполучення лівої надпечінкової щілини:

а) з передшлунковою щілиною; б) з правою надпечінковою щілиною;

в) з правим бічним каналом очеревини; г) з підпечінковою щілиною.

6. Перечисліть анатомічні елементи вкриті очеревиною, які обмежують сальниковий отвір спереду і ззаду:

а) нижня порожниста вена позаду; б) ворітна вена позаду;

в) нижня порожниста вена попереду; г) ворітна вена попереду.

7. Які з перелічених утворень обмежують правий боковий канал живота?

а) низхідна ділянка товстої кишки; б) бокова стінка живота;

в) корінь брижі тонкої кишки; г) висхідна ділянка товстої кишки.

8. Перечисліть утворення з якими сполучається лівий брижовий синус:

а) з правим брижовим синусом; б) з лівим боковим каналом живота;

в) з правим боковим каналом живота; г) міжсигмоподібною кишенею очеревини.

9. Вкажіть отвір через який після лапаротомії можна провести обстеження задньої стінки шлунку і передньої поверхні підшлункової залози.

а) шлунковий; б) підшлунковий; в) печінковий г) сальниковий.

10. Назвіть стінки правого брижового синусу:

а) передньо-бокова стінка живота, поперечна і нисхідна ободова кишки;

а) корінь брижі тонкої кишки, поперечна і висхідна ободова кишки;

а) корінь брижі тонкої кишки, поперечна і нисхідна ободова кишки;

а) передньо-бокова стінка живота, нисхідна і висхідна ободова кишки.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. В хірургічне відділення доставлено хворого (дитину) з проникаючим пораненням живота розміщеним нижче пупка. Після лапаротомії між петлями кишок виявлено кишковий вміст. Якою мусить бути послідовність ревізії органів черевної порожнини в цьому випадку?

2. У хворого (дитини) після зашивання рани порожньої кишки сформувався міжпетельний абсцес в правій брижовій пазусі. Чи може ексудат поширитись в інші відділи черевної порожнини?

3. У хворого (дитини) через 5 діб після операції з приводу деструктивного апендициту з’явились болі в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає на 5 см нижче реберної дуги. Про яке ускладнення може йти мова і які утворення черевної порожнини необхідно обстежити?

4. 53-річного хворого оперують з приводу перфоративної виразки шлунку. Під час ревізії черевної порожнини на передній стінці шлунку не знайдено отвору. Зате в правому боковому каналі та печінковій сумці є шлунковий вміст. Обґрунтуйте анатомічні шляхи поширення вмісту.

5. У хворого задуха, різко збільшений у об’ємі живіт, який змінює свою конфігурацію в залежності від положення тіла. В нижніх відділах живота визначається притуплення перкуторного звуку. Якими будуть Ваші маніпуляції для полегшення стану хворого?

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота. - Л., 1972.

2. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій.-Івано-Франківськ.-2005.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №9

Тема: ПРИНЦИПИ АБДОМІНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ. КИШКОВІ ШВИ.

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТОНКОЇ КИШКИ. УШИВАННЯ РАН НА НІЙ.

Актуальність теми. Кожен лікар, в тому числі педіатр, повинен вмі­ти поставити правильний діагноз при проникаючому пошкодженні тонкої кишки, а хірург, зокрема, дитячий, має виконати ревізію тонкої кишки, ви­брати тактику лікування та виконати операцію в залежності від величини і характеру пошкодження.

Дата добавления: 2014-11-18