Инфекция, вызванная пастереллами 7 страница

Mycobacterium avium-intracellulare. М. avium и М. intracellulare можно раз­личить с помощью реакции сероагглютинации, тонкослойной хромотографии и иммуноферментного исследования, однако эта дифференциация затруднена, и поэтому эти микроорганизмы объединяют в один комплекс (MAI). Эти микро­организмы наиболее широко распространены на юго-востоке США и, более того, являются наиболее часто выделяемыми микобактериями после М. tuberculosis. Распространены инфицирование и скрытые инфекции, вызываемые MAI; сведения о передаче инфекции ограничены. Наиболее часто в процесс вовлекаются лег­кие; клиническая картина аналогична легочному туберкулезу. Факторами риска являются сопутствующие заболевания легких, возможное генетическое предрас­положение и возрастной фактор. Нередки единичные.очаги в легких. Для вывода адекватной терапии необходимо установить этиологическую роль возбудителя, так как именно это определяет характер лечения.

Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, включая остеомиелит позвоночника,-напоминающий болезнь Потта. У детей и у взрослых людей также описаны диссеминированные формы инфекции, разви­вающиеся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее важные симп­томы подобных состояний — лихорадка, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия и гепатоспленомегалия.

Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппортунистических ин­фекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита. Осложняя СПИД, они представляют одну из наиболее распространенных угрожающих жизни больных инфекций. Проявления болезни специфичны и в основном отра­жают симптоматику основного заболевания у больного с нарушенным клеточным иммунитетом. Выявляется бактериемия, и микобактерии в огромных количествах обнаруживаются во всех органах и секретах организма. Минимальная клеточная реакция макроорганизма проявляется слабой гранулематозной или какой-либо иной реакцией. Возможна тяжелая диарея с патологией кишечника, напоминаю­щая болезнь Уипла, сопровождающаяся появлением большого количества макро­фагов, заполненных MAI. В других органах эти макрофаги напоминают клетки лепры.

Лечение затруднено и не приносит удовлетворительных результатов. Возбу­дитель обычно устойчив к большинству антимикобактериальных агентов. Тем не менее можно рекомендовать лечение многокомпонентными комбинациями, в ряде случаев приводящее к улучшению состояния больного, что, вероятно, можно объяснить синергизмом этих лекарственных средств, который трудно доказать in vitro. Эти комбинации по возможности должны включать те лекарственные средства, к которым чувствителен возбудитель. Три из шести препаратов, при­меняемых одновременно, следует подбирать из следующего ряда: изониазид, этамбутол, рифампицин, этионамид, пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин и капреомицин. Наиболее эффективны среди них этамбутол, этионамид и циклосерин. Хирургическое лечение рекомендуется при лимфаденитах и явля­ется обоснованной альтернативой при некоторых других локализованных инфек­циях. Находящиеся на испытании препараты клофазимин (Clofazimine) и рифабутин (Rifabutine) были применены в сочетании с иммуномодуляторами у боль­ных с MAI-инфекцией, осложнившей течение СПИДа (см. гл. 257).

Mycobacterium fortuitum и chelonei. Для этих микобактерии характерен чрезвычайно быстрый рост; первичное выделение занимает 1—5 нед, но при по­следующем субкультивировании для роста этих микобактерии требуется всего 5 дней. Микобактерии этих видов не требовательны к составу питательных сред и быстро размножаются на большинстве из них. Эти виды микроорганизмов от­ветственны практически за все известные инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями. М. fortuitum более часто ассоциируется с посттравматическими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei -- более частая причина легочных инфекций и диссеминированных заболеваний. Для кли­нических целей определение видовой принадлежности возбудителя необязательно. Широко распространенные в окружающей природной-среде и в больничном окру­жении, а также высокоустойчивые к лекарственным препаратам, антисептикам и дезинфицирующим средствам, эти быстрорастущие микобактерии служат важной причиной внутрибольничных инфекций.

Большинство инфекций человека связано с нарушением целостности кожных покровов и повреждениями мягких тканей. Ингаляционные поражения легких осложняют течение сопутствующих легочных заболеваний. Хотя при этом могут развиваться и хронические гранулематозные реакции с признаками казеоза, отли­чительной чертой этих поражений являются нагноительные процессы с образо­ванием микроабсцессов, в которых при окраске по Граму выявляют дифтероидоподобные микроорганизмы. Инфекции развиваются после кардяоторакальных операций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведения диализа. Клинические проявления включают лимфа­денит, кератит, остеомиелит, менингит и эндокардиты с вовлечением в процесс сердечных клапанов. Гематогенная диссеминация инфекции наблюдается редко и связана с нарушением защитных механизмов больного.

Адекватная очистка и дренирование раны с удалением инородных тел и омертвевших тканей показаны во всех возможных случаях. Многие штаммы возбудителя высокоустойчивы ко всем противомикробным препаратам, поэтому при определении адекватного терапевтического режима следует учитывать ре­зультаты определения лекарственной чувствительности микроорганизмов. Как правило, наибольшую активность проявляет амикацин, однако также доказана эффективность гентамицина, цефокситина, доксициклина, эритромицина, сульфаниламидов, рифампицина и этамбутола. Сульфаниламиды более эффективны в отношении М. fortuitum, а эритромицин подавляет некоторые штаммы М. chetonei. Наличие лекарственно-устойчивых микроорганизмов делает предпочтитель­ным использование одновременно двух или трех препаратов.

Другие микобактерии. М. haemophilurn проявляет себя как кожный патоген. Это психрофил, для своего развития требующий присутствия в питательных средах железа. Все известные случаи заболевания, вызванные этим микроорганизмом, наблюдались у больных с иммунодефицитом. Изъязвляющиеся кожные очаги с наличием в них кислотоустойчивых микобактерии, которые не выделяются при культивировании, описаны у людей, проживающих в штате Миннесота, а также в пограничных с Канадой районах. Болезнь самоизлечивается. Неклассифицнруемые виды микобактерии были выделены как этиологические агенты при воспа­лительных заболеваниях кишечника; они могли быть аналогичны М. paratuberculosis, возбудителю болезни Joune, болезни кишечника жвачных животных.

По мере совершенствования лабораторных и клинических методов список заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями, может пополниться.

РАЗДЕЛ 5. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СПИРОХЕТАМИ

ГЛАВА 122. СИФИЛИС

Кинг К. Холмс, Шейла А. Люкхарт (King К. Holmes, Shella A. Lukehart)

Определение. Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая Treponema pallidum подвид pallidum. Передается половым путем, инкубацион­ный период в среднем продолжается около 3 нед и сопровождается развитием первичного очага поражения, связанного с регионарным лимфаденитом. Вторич­ная бактериемическая стадия связана с развитием генерализованных очагов поражения слизистых оболочек и кожных покровов и генерализованной лимфаденопатией. Латентный период субклинического течения инфекции продолжается много лет. И примерно в 30% нелеченых случаев развивается третичная стадия, характеризующаяся развитием прогрессирующих деструктивных слизисто-кожных, мышечно-костных или паренхиматозных очагов, аортитов или поражений центральной нервной системы.

Этиология. Открытие Т. pallidum в сифилитическом материале было сделано Шаудинном и Хофманом в 1905 г. Treponema pallidum — один из многих спирале­видных микроорганизмов, передвигающихся посредством вращательных движений вокруг своей продольной оси. Спирохеты включают три рода микроорганизмов, патогенных для человека и многих животных; Leptospira, вызывающая лептоспироз человека; Borrelia, включая В. recurrentis и В. vincentii, которые.вызывают рецидивирующую лихорадку и язвенно-пленчатую ангину (ангину Венсана), так же как и В. burgdorferi, этиологический агент болезни Лима; Treponema, ответ­ственные за заболевания, известные как трепонематозы. Treponema включает Т. pallidum подвид pallidum (далее обозначается как Т. pallidum), вызываю­щий сифилис; Т. pallidum подвид pertenue, Т. pallidum подвид endernicum и Т. carateum, микроорганизмы, которые вызывают фрамбезию, эндемический сифилис и пинту (см. гл. 123); Т. paraluiscuniculi — возбудителя сифилиса кро­ликов. К другим тренонемам относятся непатогенные виды, обнаруживаемые в ротовой полости человека, и некоторые виды сапрофитических анаэробных генитальных трепонем, обладающих низкой патогенностью и часто сосуществующих с анаэробными грамотрицательными палочками в язвенных генитальных очагах (так называемые фузоспирохетические инфекции). При исследовании в темном поле они могут быть ошибочно приняты за Т. pallidum..

Т. pallidum —тонкий нежный микроорганизм, имеющий от 6 до 14 завитков спирали и заостренные концы. Общая длина спирохеты составляет 6—15 мкм, ширина — 0,2 мкм. Цитоплазма окружена трехслойной цитоплазматической мем­браной, которая в свою очередь окружена нежным внутренним слизистопептид-ным слоем — перипластом. Считается, что он состоит из перемежающихся моле­кул М-ацетилглюкозамина и М-ацетилмурамовой кислоты и создает некоторую структурную ригидность, тогда как наружный слой—липопротеиновая мембра­на — селективно проницаема и осмотически чувствительна. Спиральная структура Т. pallidum поддерживается шестью фибриллами, по три с каждого конца ми­кробной клетки. Фибриллы обматывают клетку, располагаясь в пространстве между внутренней клеточной стенкой и наружной клеточной мембраной, и, по всей вероятности, являются сокращающимся элементом клетки, ответственным за ее подвижность. Ни один из четырех патогенных видов трепонем не удалось до сих пор вырастить in vitro в количествах, достаточных для проведения де­тального изучения микроорганизма, и никаких существенных морфологических, серологических или метаболических различий между ними не установлено. Они различаются первично в соответствии с вызываемыми ими клиническими синдро­мами. Немногочисленные исследования с заражением животных также выявили некоторые различия в ответной реакции макроорганизма и в вирулентности даже среди различных штаммов Т. pallidum. Единственным известным естественным хозяином бледной спирохеты является человек. Многих млекопитающих можно заразить Т. pallidum, но только у людей, человекообразных обезьян и некоторых лабораторных животных развиваются сифилитические очаги поражения. Виру­лентные штаммы Т. pallidum поддерживаются на кроликах.

Историческая справка. Первые описания сифилиса относятся к концу XV сто­летия, когда пандемия, известная как великая оспа (сифилис) в отличие от малой оспы (оспа), распространилась по Европе и Азии. Тяжелые формы болезни и смертельные исходы часто наблюдались в течение вторичной стадии заболевания, указывая на высокую необъяснимую вирулентность возбудителя, почти не встре­чающуюся в настоящее время, за исключением случаев врожденного сифилиса. Характер распространения болезни половым путем был установлен еще во время Европейской пандемии. Затем последовало описание первичной и вторичной ста­дий заболевания. На протяжении XVIII и XIX веков были распознаны основные сердечно-сосудистые и неврологические осложнения позднего сифилиса. Сифили­тическая природа гумм не была установлена до текущего столетия.

Большая серия важных научных достижений началась в 1903 г. в связи с успешным воспроизведением сифилиса на приматах. Открытие возбудителя сифи­лиса, обнаруженного в сыворотке из вторичных сифилитических очагов пора­жения, было сделано в 1905 г. В 1910 г. были внедрены в практику реакция свя­зывания комплемента для диагностики, а также соединение мышьяка, арсфенамин [ (Arsphenamine), соединение 606, сальварсан (Salvarsan)], эффективный препарат для лечения сифилиса.

Эпидемиология. Почти во всех случаях заражение сифилисом происходит в результате полового контакта при наличии инфекционных очагов (шанкр, бляшка на слизистой оболочке, кожная сыпь или широкая кондилома). В редких случаях инфекция распространяется посредством неполовых персональных контактов, внутриутробного заражения или при переливаниях крови.

В США смертность детей от сифилиса и вновь выявленные случаи сифили­тических психозов снизились с 1940 г. на 99%. Общее число случаев позднего и позднего скрытого сифилиса с 1943 г. снижается почти ежегодно. В 1983 г. уро­вень заболеваемости составляет 7,4 на 100000 населения, что соответствует снижению заболеваемости с 1943 г. на 98%. В 1983 г. было зарегистрировано только 239 случаев врожденного сифилиса, что означает снижение с 1941 г. на 98%. Однако в 1984 г. был зарегистрирован 321 случай — повышение на 34% по сравнению с предыдущим годом. Количество новых случаев инфекционного сифилиса достигло апогея в 1947 г., затем постепенно снизилось до 6000 в 1957 г., но затем в конце 70-х годов вновь начало увеличиваться. В 1984 г. было зареги­стрировано 285599 случаев первичного и вторичного сифилиса и 23 117 случаев раннего скрытого сифилиса. Рассчитанное число незарегистрированных случаев значительно больше.

Пик заболеваемости сифилисом наблюдается в возрастной группе от 15 до 34 лет. В США соотношение зарегистрированных случаев раннего (менее 1 года) сифилиса у мужчин и женщин увеличилось с 0,8:1 в 1950 г. до 3,2:1 в 1980 г. и снизилось до 2,6:1 в 1983 г. Высокий показатель соотношения сифилиса у мужчин и женщ ин объясняется диспропорциональным распространением сифи­лиса среди мужчин-гомосексуалистов. Среди всех мужчин с первичным, вторич­ным или ранним скрытым сифилисом, опрошенных в США в 1980 г., половина были гомо- или бисексуалистами. Было высказано соображение, что наблюдав­шееся с 1983 г. снижение частоты распространяющихся половыми путями болез­ней, включая сифилис, объясняется эпидемией СПИДа, за счет которой снизилось количество новых половых связей у гомосексуалистов. В отношении сифилиса существуют данные, свидетельствующие в пользу этой гипотезы. В то же время, хотя общее количество зарегистрированных случаев первичного и вторичного сифилиса снизилось с 1983 по 1984 г. на 12,7%, количество случаев первичного и вторичного сифилиса среди женщин на этот же период снизилось также на 12,2%. Эти данные показывают, что среди гомосексуалистов снижение заболе­ваемости происходит не быстрее, чем среди гетеросексуалов.

Хотя, согласно официальным данным, заболеваемость сифилисом выше среди лиц неевропеоидной расы, чем среди представителей европеоидной расы, а забо­леваемость городского населения выше, чем сельского, эти различия частично объясняются тем, что городское население лечится в государственных учрежде­ниях, где обязательна полная регистрация. Наивысшие показатели заболеваемо­сти ранним сифилисом отмечаются в южных и юго-западных штатах, т. е. в ре­гионах с преобладанием сельского населения.

Среди больных с зарегистрированным в 1983 г. ранним сифилисом 52% были выявлены в результате их личного обращения к врачу, 24% — как лица, входившие в контакт с больным, и 23% — в результате серологического скрининга. Опрос больных ранними формами сифилиса выявлял в среднем на каждого заболевшего по 1,98 сексуальных контактов. Приблизительно один или два инди­вида, называемые контактами по сифилису, оказывались зараженными. У многих контактных лиц в момент их первого обследования уже имелись клинические проявления сифилиса, а около 30%, вероятно, неинфицированных лиц, контакти­ровавших с больным сифилисом, обследованных в течение 30 дней с момента заражения, находились в инкубационном периоде болезни, и в случае отсутствия лечения у них развивался клинически выраженный сифилис. В связи с этим выяв­ление и «эпидемиологическое» лечение всех контактных лиц, недавно подверг­шихся заражению, стало важным аспектом борьбы с сифилисом. Большое значе­ние имеет выявление больных сифилисом с помощью серологического обследо­вания и в первую очередь беременных женщин, всех больных при поступлении в лечебные учреждения, новобранцев и лиц, проходящих медицинское обследова­ние. Из 45 млн проб крови, исследованных в США в течение 1980 г., 1,5 млн дали положительный результат и явились показателем нелеченого сифилиса, ранее леченого сифилиса или были ложноположительными. Из всех зарегистри­рованных в 1983 г. случаев раннего сифилиса продолжительностью менее 1 года 47% были выявлены либо как прямой результат контакта, либо при серологиче­ском тестировании. Более противоречивыми являются правила и инструкции, тре­бующие рутинного серологического обследования на сифилис перед вступлением в брак. Из 3,8 млн серологических исследований на наличие сифилиса, выполнен­ных перед вступлением в брак в 1978 г., только 1 из 8461 пробы была положи­тельной в отношении заразительного сифилиса. Число положительных результа­тов, касающихся скрытого сифилиса, требующего лечения, вероятно, больше, хотя точные национальные данные неизвестны. Каждая форма инфекции требует специального анализа и учета; в общем наиболее высокие показатели, по данным серологических исследований, выполненных перед вступлением в брак, получены в таких, южных штатах, как Техас и округ Колумбия.

Естественное течение и патогенез нелеченого сифилиса. Возбудитель сифили­са быстро пенетрирует интактные слизистые оболочки или поврежденные участки кожи и в течение нескольких часов внедряется в лимфатические сосуды и кровь, вызывая развитие системной инфекции и метастатических фокусов задолго до появления первичного очага или после его появления. Кровь больного, находя­щегося в инкубационном периоде сифилиса, индуцирована и может служить источником распространения болезни. Время генерации Т. pallictum составляет приблизительно от 30 до 33 ч. а продолжительность инкубационного периода обратно пропорциональна количеству внедрившихся в организм микроорганизмов. К моменту появления клинически выраженного очага концентрация спирохет обычно достигает по крайней мере 10 микробных тел на 1 г ткани. При экспери­ментальном заражении кроликов или человека инфекцию могут вызывать очень малые количества спирохет. Это ведет к развитию видимого очага поражения только спустя несколько недель, хотя гистологические изменения появляются раньше. Внутрикожное введение 10⁶ микроорганизмов обычно вызывает образо­вание очага поражения в течение 72 ч. Количество особей возбудителя, необхо­димое для развития у человека выраженной инфекции, было определено с по­мощью введения каждому из 8 добровольцев трех различных доз возбудителя одновременно в разные участки. За тот период времени, в течение которого у всех испытуемых в месте введения 10 микроорганизмов развился шанкр, в участках введения 10² и 10 микробных тел он образовался у 63 и 38% соответственно. Инкубационный период при введении самой малой дозы колебался от 20 до 42 дней. На основании этих результатов инфекционная доза (ID₅₀) была опреде­лена как равная 57 КОЕ Т. pallidum. В среднем инкубационный период у чело­века составляет 21 день при условии, что средняя доза заражения при инфицировании естественным путем составляет от 500 до 1000 КОЕ Т. pallidum. Хотя традиционно продолжительность инкубационного периода определяют в интер­вале 9—90 дней, экспериментальные исследования по заражению человека и кро­ликов показали, что период с момента инокуляции возбудителя до появления ви­димого первичного очага редко превышает 6 нед. Лечение во время инкубацион­ного периода замедляет развитие первичного очага, но нет оснований считать, что оно уменьшает вероятность возникновения симптоматического заболевания.

Первый очаг появляется на месте внедрения возбудителя, персистирует в те­чение 2—6 нед и затем спонтанно излечивается. Гистологическое исследование первичных очагов выявляет периваскулярную инфильтрацию, преимущественно лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами, с пролиферацией эндо­телия капилляров и последующей облитерацией мелких кровеносных сосудов. В это время спирохета выявляется в шанкре в пространствах между эпители­альными клетками, а также в инвагинациях или фагосомах, образованных эпи­телиальными клетками, фибробластами, плазматическими клетками и эндотелиальными клетками малых капилляров, в лимфатических каналах и в регионарных лимфатических узлах. Могут выявляться макрофаги, захватившие спирохет в фагоцитарные вакуоли, где они подвергаются разрушению.

Генерализованные паренхиматозные, органические и слизисто-кожные прояв­ления вторичного сифилиса обычно выявляются через 6—9 нед после заживления шанкра, хотя у 15% больных вторичным сифилисом имеются персистирующие или заживающие шанкры. У другой категории больных вторичные очаги могут появляться только спустя несколько месяцев после заживления шанкра, а в неко­торых случаях латентная стадия болезни развивается без проявления каких-либо вторичных очагов. Во вторичных пятнисто-папулезных кожных очагах обнаружи­ваются гистологические признаки гиперкератоза эпидермиса, пролиферация ка­пилляров с набуханием эндотелия в поверхностных слоях истинной кожи и кож­ных сосочках с миграцией полиморфно-ядерных лейкоцитов, а в глубоких слоях истинной кожи — периваскулярной инфильтрацией моноцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами. Спирохеты обнаруживаются во многих тканях, включая водные среды глаза и спинномозговую жидкость. Изменения состава цереброспинальной жидкости наблюдаются во время вторичной стадии сифилиса у 40% больных. Гепатит и обусловленный иммунными комплексами гломерулонефрит наблюдаются относительно редко, однако они расцениваются как прояв­ления раннего сифилиса. Генерализованную лимфаденопатию выявляют у 85% больных вторичным сифилисом; она характеризуется заметной фолликулярной гиперплазией с гистиоцитарной инфильтрацией и лимфоцитарным истощением паракортикальных отделов; в этих участках спирохеты присутствуют в наиболь­ших количествах. Причины парадоксального появления вторичных проявлений сифилиса на фоне высоких титров гуморальных антител (включая иммобили­зующие антитела) к Т. pallidum неизвестны. Активные проявления вторичных очагов ослабевают в течение 2—6 нед, и болезнь переходит в латентную стадию, выявляемую только с помощью серологических исследований. В доантибактериальную эру у 25% нелеченых больных отмечали развитие одной или нескольких последующих генерализаций процесса или развитие локализованных слизисто-кожных рецидивов поражения на протяжении первых 2—4 лет после заражения. Так как 90% таких рецидивов инфекции наблюдаются в течение первого года заболевания, выявление и обследование половых партнеров чрезвычайно важны для той категории больных сифилисом, продолжительность заболевания у кото­рых составляет менее 1 года.

Всемирная организация здравоохранения произвольно разделяет скрытый (латентный) сифилис на две стадии: ранний скрытый сифилис (продолжитель­ностью менее 1 года) и поздний скрытый сифилис (продолжительностью более 1 года). Однако в связи с тем, что рецидивы инфекции могут развиваться в тече­ние первых 2 лет и риск врожденного сифилиса в течение этого времени после заражения остается достаточно высоким. Международная Классификация Болез­ней определяет ранний скрытый сифилис как заболевание продолжительностью менее 2 лет, а поздний скрытый сифилис как процесс, продолжающийся более 2 лет. В доантибактериальный период примерно у 30% больных с нелеченым латентным сифилисом развивалось клинически выраженное третичное заболева­ние. В настоящее время достижения в области медицинского просвещения об­щества, специфическая и адекватная терапия раннего и скрытого сифилиса зна­чительно снизили частоту третичных заболеваний. В прошлом наиболее распро­страненным типом третичной стадии болезни была гумма, доброкачественный гранулематозный очаг. В наши дни гумма встречается очень редко, вероятно потому, что она легко поддается воздействию очень низких доз противосифилитических препаратов. Оставшиеся третичные очаги вызваны облитерирующим эндартериитом мелких сосудов, затрагивающим vasa vasorum восходящей аорты и, реже, центральную нервную систему. Факторы, определяющие развитие третич­ной стадии заболевания, неизвестны.

Ретроспективное изучение течения нелеченого сифилиса проводили на группе около 2000 больных с клинически выраженным первичным или вторичным сифи­лисом (Осло, 1891—1951 г.), проспективное изучение проводили на 431 предста­вителе негроидной популяции (мужчины) с выявленным серологическим методом скрытым сифилисом продолжительностью 3 и более лет [Tuskegee, 1932— 1972 гг.]; ретроспективно изучали результаты вскрытия 198 больных, умерших от нелеченого сифилиса.

В исследовании, проведенном в Осло, установили, что у 24% больных вто­ричные рецидивирующие очаги развились в течение 4 лет, а у 28% в конечном итоге появились один или несколько симптомов позднего сифилиса. Сифилитиче­ское поражение сердечно-сосудистой системы, включая аортит, обнаружено у 10% больных,.однако у лиц, заразившихся сифилисом в возрасте до 15 лет, вовлечения в процесс сердечно-сосудистой системы не отмечено. Симптоматиче­ский сифилис нервной системы отмечается у 7% больных, а у 16% развива­ется доброкачественный третичный сифилис (гумма кожи, слизистых оболочек или костей). Сифилис является первичной причиной смерти у 15% мужчин и у 8% женщин. Однако многие больные, остававшиеся в живых к моменту завер­шения исследования в Осло, составили группу риска в отношении развития ос­ложнений, таких как туберкулез или другие инфекции, признаки которых были в свое время проигнорированы, поэтому цифры, полученные в Осло, по-видимо­му, отражают минимальный риск поздних осложнений. По результатам вскрытия сердечно-сосудистый сифилис обнаружен у 35% мужчин и 22% женщин. Таким образом, тяжелые поздние осложнения чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин.

В исследовании, проведенном в Tuskegee, показано, что уровень смертности у нелёченых больных сифилисом лиц негроидной расы составил среди мужчин в возрасте 25—50 лет на 17% выше, чем среди мужчин, не страдавших сифилисом, а 30% всех смертельных исходов обусловлены сифилисом сердечно-сосудистой и нервной систем. Этические вопросы, поднятые этим исследованием, возникли в доантибактериальную эру, а затем переместились на ранние 70-е годы. Они имели большое влияние на развитие современного направления в проведении медицин­ских экспериментов на человеке. Наиболее важным фактором повышения уровня смертности является сердечно-сосудистый сифилис. Анатомические признаки аортита обнаруживаются у 40—60% подвергнутых аутопсии умерших от сифи­лиса (по сравнению с 15% в контроле), тогда как сифилис центральной нервной системы был обнаружен только у 4%. У больных отмечалось повышение артери­ального давления. По данным исследования, проведенного в Tuskegee, заболевае­мость сердечно-сосудистым сифилисом была выше, а сифилисом центральной нервной системы — ниже, чем по данным исследования в Осло. Оба этих иссле­дования показали, что примерно у 30% больных с нелеченым сифилисом разви­ваются клинические и патологоанатомические проявления третичного сифилиса; около 25% умирают непосредственно в результате третичного сифилиса, и, кроме того, отмечаются смертельные исходы как опосредованный результат третичного сифилиса. Нелеченый сифилис может повысить чувствительность больных к дру­гим заболеваниям, так же как и лица, заразившиеся сифилисом, могут одновре­менно стать более чувствительными к другим болезням.

Проявления. Первичный сифилис. Типичный первичный шанкр обычно начинается как единичная безболезненная папула, которая быстро стано­вится эрозированной, уплотняется (не всегда), приобретая хрящевидную конси­стенцию, выявляемую при пальпации по краям и в области дна язвы (рис. 122-1). Результаты гистологического исследования язвы свидетельствуют о мононуклеарных и гистиоцитарных инфильтратах с облитерирующим эндартериитом и периартеринтом мелких сосудов. При электронно-микроскопическом исследовании Т. palliclum выявляется в интерстициальных периваскулярных пространствах и в фагосомах, образованных макрофагами, нейтрофилами, эндотелиальными и плаз­матическими клетками.

У гетеросексуальных мужчин шанкр обычно локализуется на половом члене. У гомосексуальных мужчин шанкр часто обнаруживается в анальном канале или прямой кишке, в ротовой полости или на наружных половых органах. Он может располагаться на любом участке тела. У женщин наиболее часто местами лока­лизации шанкра являются шейка матки и половые губы. У женщин и у мужчин-гомосексуалистов первичный сифилис часто не диагностируется. Например, в те­чение 1974 г. в США 42% случаев раннего сифилиса у гетеросексуальных муж­чин было выявлено на первичных стадиях, тогда как у гомосексуальных мужчин было выявлено только 23% ранних случаев, а среди женщин — лишь 11%. Аноректальный сифилис составляет только около 15% первичного сифилиса среди гомосексуалистов в США, что, по всей вероятности, объясняется тем, что аноректальные щанкры наиболее часто протекают бессимптомно, не обнаружива­ются при клиническом обследовании больных с подозрением на сифилис, или врачу при обследовании анальных очагов не удается определить их сифилитиче­скую природу. Первичный очаг сопровождается регионарной лимфаденопатией, развивающейся в течение одной недели с момента появления очага. Лимфати­ческие узлы уплотнены, безболезненны, нагноения нет. Паховая лимфаденопатия носит двусторонний характер и наблюдается при шанкре, локализующемся как в области прямой кишки, так и в области половых органов, так как лимфатиче­ский дренаж ануса осуществляется в паховые лимфоузлы..Заживление шанкра происходит в течение 4—6 нед (с колебаниями от 2 до 12 нед), но лимфадено­патия может персистировать в течение месяцев.

Дата добавления: 2014-11-20