Трепонемные реакции 3 страница

Патологические изменения. У больных, умерших при значительных пораже­ниях печени и почек (синдром Вейля), отмечают наличие кровоизлияний и желч­ного окрашивания тканей. Многочисленные кровоизлияния, интенсивность кото­рых варьирует от петехиальных до более выраженных, наиболее интенсивны в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких.

В скелетных мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокаль­ные некротические и некробиотические изменения. Биопсии, выполненные на ранних фазах заболевания, выявляют отек и вакуолизацию. С помощью техники флюоресцирующих антител в этих очагах обнаруживается антиген лептоспир. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минималь­ным фиброзом. В период острой фазы болезни в почках развиваются очаги пора­жения, локализующиеся в основном в канальцах. Степень выраженности патоло­гических изменений в канальцах варьирует от простого расширения дистальных извитых канальцев до дегенерации, некроза и рубцевания базальных мембран. Неизменно обнаруживаются интерстициальный отек и клеточная инфильтрация, преимущественно лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, гистиоцитов и плазма­тических клеток. Очаговые изменения в клубочках либо полностью отсутствуют, либо представлены мезангиальной гиперплазией и фокальными процессами выпотевания, которые интерпретируются как неспецифические изменения, связанные с острым воспалением и выпотеванием белка. Микроскопические изменения в Печени не носят диагностического характера и мало коррелируют со степенью функционального повреждения органа. Проявляются они мутным набуханием паренхиматозных клеток, разрушением печеночных тяжей, расширением купферовских клеток и стазом желчи в желчных протоках. Изменения, выявляемые в ткани мозга и в мозговых оболочках, также минимальны и не имеют диагно­стического значения. Микроскопически выявляют признаки миокардита. В легких обнаруживают кровоизлияния, локализованные геморрагические пневмониты. При импрегнации серебром в просвете почечных канальцев удается выявить возбу­дитель, однако в других органах он обнаруживается редко.

Клинические проявления. Общие симптомы. Инкубационный период после заражения колеблется от 2 до 26 дней, как правило, составляет от 7 до 13 дней; в среднем — 10 дней.

Лептоспироз — заболевание с типичным двухфазным течением. Во время лептоспиремии, или первой фазы, возбудитель обнаруживается в крови и в цереброспинальной жидкости. Начало заболевания обычно внезапное и характеризуется головной болью, локализующейся, как правило, в лобных отделах, реже ретроорбитально, но иногда головная боль может носить дву­стороннюю височную локализацию или захватывать область затылка. У большин­ства больных наблюдаются тяжелые мышечные боли ноющего характера; в про­цесс обычно вовлекаются мышцы бедра и поясничной области, причем часто это сопровождается резкой болью при пальпации. Миалгия может сопровождать­ся чрезвычайно резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Весьма характерны ознобы, развивающиеся вслед за стремительным подъемом температуры тела. Лептоспиремическая фаза болезни, характеризующаяся опи­санными симптомами, продолжается от 4 до 9 дней. На протяжении этого периода отмечаются повторные ознобы, значительное повышение температуры тела (до 38,9°С и более), головные боли и сохраняющаяся тяжелая миалгия. У 50% боль­ных наблюдаются потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда развивается диарея. Симптоматика со стороны легких, обычно проявляющаяся либо кашлем, либо болями в груди, непостоянна и может наблюдаться у 25—86% больных. Крово­харканье наблюдается реже. Известны случаи развития синдрома острой дыха­тельной недостаточности взрослых (дистресс-синдром). При физикальном обсле­довании больного в этот период отмечают остротекущий процесс с фебрильной температурой тела, относительной брадикардией и нормальным артериальным давлением. Нарушения чувствительности могут быть обнаружены не более чем в 25% случаев. В Китае у детей, больных лептоспирозом, описаны транзиторные приступы нарушения мозгового кровообращения (ишемия), обусловленные раз­витием лептоспирозного артериита.

Наиболее характерным физикальным признаком является кровоизлияние в конъюнктиву, которое обычно проявляется как первый признак уже на 3-й или 4-й день, хотя у некоторых больных может и отсутствовать. Оно может сочетаться с фотофобией, но редко сопровождается серозной или гнойной секрецией. К менее распространенным симптомам относятся гиперемия глотки, кровоизлияния в коже, кожные высыпания. Последние чаще всего располагаются на туловище и носят характер макулезных, макулопапулезных или напоминают крапивницу. В ряде случаев отмечают также спленомегалию, гепатомегалию, лимфаденопатию или желтуху: Первая фаза болезни заканчивается через 4—9 дней, при этом симпто­мы стихают или исчезают, что соответствует исчезновению лептоспир из крови и церебральной жидкости.

Вторая фаза заболевания характеризуется как иммунная и кор­релирует с появлением циркулирующих антител IgM. Концентрация С3 в сыво­ротке крови во время этой фазы остается в пределах нормальных величин. В клинических проявлениях, наблюдаемых в это время, отмечается большее разнообразие, чем в предыдущую фазу. После относительно бессимптомного периода в течение первых 1—3 дней температура тела вновь повышается и появ­ляются ранние симптомы, могут развиться явления менингизма. Температура тела резко превышает 38,9°С и сохраняется обычно от 1 до 3 дней. Нередко лихо­радка отсутствует или носит транзиторный характер. Даже при отсутствии при­знаков раздражения мозговых оболочек рутинное исследование цереброспиналь­ной жидкости после 7-го дня болезни выявляет плеоцитоз у 50—90% больных. Менее распространенными проявлениями второй фазы болезни являются иридоциклит, неврит зрительного нерва и другие изменения со стороны нервной систе­мы, включая энцефалиты, миелиты и периферические невропатии.

Некоторые клиницисты выделяют третью фазу, или фазу конвалесценции, обычно между 2-й и 4-й неделями, когда и лихорадка, и ноющие боли могут рецидивировать. Патогенез этой стадии не ясен.

Во время беременности лептоспироз может быть фактором риска в отноше­нии жизнеспособности плода.

Специфические признаки. Синдром Вейля. Синдром Вейля, который может быть. вызван возбудителем, не относящимся к серотипу Icterohemorragiae, — это тяжелое заболевание, характеризующееся желтухой, анемией, нарушениями сознания и продолжительной лихорадкой. В отношении патогенеза этого синдрома не установлено окончательно, является ли он резуль­татом прямого токсического воздействия лептоспир или же последствием иммун­ной ответной реакции организма на антигены лептоспир. Гипотезу о токсическом воздействии можно рассматривать как более приемлемую.

Начало и первая стадия идентичны таковым при лептоспирозе менее тяжелых форм. Отличительные признаки синдрома Вейля проявляются на 3—6-й день, но максимальной выраженности они достигают в период второй стадии болезни. Как и при более легких формах лептоспироза, тенденция к затиханию симпто­матики отмечается примерно к 7-му дню болезни, однако при развитии рецидива лихорадка приобретает выраженный характер и может персистировать на про­тяжении нескольких недель. Преобладают симптомы поражения либо почек, либо печени. При поражении печени отмечается болезненность в правом верхнем ква­дранте живота, увеличение размеров органа; эти симптомы наблюдаются также и при желтухе. Уровень глютамикощавелевокислой трансаминазы (ГЩТ) в сы­воротке крови резко повышается более чем в 5 раз независимо от степени гипербилирубинемии, преимущественно конъюгированной (прямая). Например, уровень билирубина в сыворотке составляет 40 мг/дл, ГЩТ — 170 ME. Преобладающим механизмом, по всей вероятности, является внутриклеточный блок экскреции билирубина.

Изменения со стороны почек проявляются прежде всего протеинурией, пиури­ей, гематурией и азотемией. Дизурия наблюдается редко. Тяжелые поражения почек обычно проявляются в форме острого некроза канальцев, связанного с олигурией. Пиковый уровень азота мочевины в крови обычно наблюдается на 5—7-й день. В этой группе особенно часто наблюдаются носовые и желудочные кровотечения, кровохарканья, кровоизлияния в надпочечники, геморрагические пневмонии и субарахноидальные кровоизлияния. Эти осложнения объясняются наличием диффузных васкулитов с повреждением капилляров. Кроме того, у неко­торых больных наблюдаются гипопротромбинемия и тромбоцитопения.

Асептический менингит. От 5 до 13% спорадических случаев асептических менингитов относят к заболеваниям лептоспирозной этиологии. При быстром прогрессировании болезни до начала иммунной фазы плеоцнтоз не обнаруживается. Количество лейкоцитов может доходить до 1•10⁹/л с преоб­ладанием нейтрофилов или мононуклеаров. Концентрация глюкозы в церебро­спинальной жидкости почти всегда в пределах нормы, реже — понижена (гипогликорахия). В противоположность многим асептическим менингитам вирусной этиологии при лептоспирозе уровень белка в ЦСЖ может достигать 100 мг/дл на ранних сроках заболевания. Для больных с желтухой характерна ксантохромная окраска ЦСЖ. По всей вероятности, асептический менингит может вызвать любой из серотипов лептоспир, патогенных для человека. Наиболее часто ими являются Canicola, Icterohemorragiae и Pomona.

Претибиальная лихорадка (лихорадка форта Брегг). Заболевание наблюдалось летом 1942 г. и первоначальные симптомы его похо­дили на таковые, характерные для первой фазы лептоспироза. Единственным отличительным признаком было появление приблизительно на 4-й день болезни сыпи в виде симметрично расположенных в области передних поверхностей голени эритематозных, слегка приподнятых очагов диаметром 2—5 см. В противополож­ность другим лептоспирозным синдромам у 95% больных наблюдали спленомегалию. Было установлено, что эта вспышка заболевания была вызвана серогруппой Autumnatis. В последующем обнаружили, что заболевания, вызываемые лептоспирами группы Pomona, также сопровождаются кожными высыпаниями, обычно расположенными на туловище, но возможна локализация и в области голени.

Миокардит. Лептоспироз сопровождается нарушением ритма сердца, включая пароксизмальную фибрилляцию предсердий, мерцание предсердий, желудочковую тахикардию и преждевременное сокращение желудочков, однако, как правило, эти проявления не имеют большого клинического значения. Значи­тельно реже наблюдается расширение сердца с острой недостаточностью левого желудочка. Болезнь характеризуется также желтухой, инфильтративными изме­нениями в легких, артритами, кожной сыпью. Возбудитель относят к серотипам Icterohemorrhagiae, Pomona и Grippotyphosa.

Особенности проявления лептоспироза у детей. Опи­сано несколько клинических проявлений болезни, которые свойственны лишь де­тям, или чрезвычайно редко наблюдаются у взрослых больных. К ним относятся повышение артериального давления, акалькулезный холецистит (у пяти из девяти детей из одной группы), панкреатит, абдоминальные каузалгический синдром и периферическая десквамация сыпи, характерная для гангрены или сердечно-легочной недостаточности. Такие признаки, как десквамация, вовлечение в про­цесс миокарда и водянка желчного пузыря, позволяют предположить наличие синдрома Кавасаки (см. гл. 49).

Лабораторные исследования. У больных без признаков желтухи количество лейкоцитов варьирует от уровня, характерного для лейкопении до небольшого повышения. У больных с желтухой количество лейкоцитов составляет около 70•10⁹/л. Однако несмотря на общее количество лейкоцитов, во время первой фазы болезни часто отмечается нейтрофилия, превышающая 70%.

В культуре патогенных лептоспир обнаруживаются гемолитические субстан­ции. В противоположность гемолизинам бактериального происхождения, не обла­дающим гемолитическим действием in vivo, гемолизины лептоспир таким дейст­вием, по-видимому, обладают. Особая типичность течения болезни у лиц с жел­тухой и анемией в большинстве случаев обусловлена внутрисосудистым гемолизом. Другими причинами развития анемии являются развивающиеся вторично после кровотечения потеря крови и азотемия. У больных без желтухи анемия при лептоспирозе не наблюдается.

Может наблюдаться тромбоцитопения, по всей вероятности, обусловленная кровотечением (количество тромбоцитов менее 30•10⁹/л). К числу дополнитель­ных гематологических нарушений относится повышение СОЭ до 50 мм/ч, наблю­даемое более чем у 50% больных.

Исследование мочи во время лептоспиремической фазы болезни выявляет небольшую протеинурию, цилиндры и повышенное содержание клеточных эле­ментов. В случае течения заболевания без развития желтухи эти изменения быстро, в течение недели, исчезают. Протеинурия и изменения в составе осадка мочи обычно не связаны с повышением в крови уровня азота мочевины. Так как безжелтушная форма заболевания часто остается недиагностированной, частота выявления азотемии при наличии желтухи оказывается довольно высокой. Азотемия обнаруживается примерно у 25% больных. У 75% из них содержание в крови азота мочевины составляет менее 100 мг/дл. Азотемия, как правило, сочетается с желтухой. Уровень сывороточного билирубина может достигать 65 мг/дл, однако у 60% таких больных он составляет менее 20 мг/дл. В течение первой фазы заболевания у 50% больных выявляется повышенный уровень креатининфосфокиназы, причем средний ее показатель в 5 раз превышает норму.

Это не характерно для вирусного гепатита, и при наличии у больного небольшого повышения уровня трансаминазы в сочетании с выраженным повышением уровня креатининфосфокиназы диагноз лептоспироза становится более вероятным, чем диагноз вирусного гепатита.

Диагностика. Диагностика основывается на результатах бактериологического или серологического исследований. При постановке диагноза у больного лептоспирозом наиболее часто возникает подозрение на менингит, гепатит, нефрит, лихорадку неясного происхождения, инфлюэнцу, синдром Кавасаки. токсический шоковый синдром, болезнь легионеров. Лептоспиры выделяются сравнительно легко из крови и цереброспинальной жидкости во время первой фазы болезни или из мочи во время второй фазы. Лептоспиры выделяются с мочой в течение 11 мес с момента начала заболевания и могут персистировать в организме, не­смотря на антимикробную терапию. Для выделения лептоспир цельную кровь следует немедленно засевать в пробирки, содержащие полужидкую среду, на­пример среду Флетчера или среду EMJH. Если в распоряжении исследователя нет подходящей среды для посева, необходимо иметь в виду, что.в крови, к ко­торой добавлен антикоагулянт (предпочтительно оксалат натрия), лептоспиры сохраняют жизнеспособность до 11 дней. Для выделения возбудителя можно воспользоваться также биологическим методом (заражение животных, предпочти­тельнее сосунков хомяков или морских свинок); этот метод приобретает особую ценность, если исследуемый материал сильно загрязнен. Применяется также прямое исследование крови или мочи в темном поле зрения, однако этот метод настолько часто дает отрицательные или ошибочные результаты, что пользовать­ся им не следует. Во второй фазе заболевания применимы серологические методы исследования, так как антитела появляются с 6—12-го дня заболевания. Чаще всего применяются две реакции: реакция макроскопической агглютинации, или агглютинации на стекле, которая легко выполнима, но отличается низкой специ­фичностью и чувствительностью, а поэтому может использоваться только для скрининга, и реакция микроскопической агглютинации, более сложная в поста­новке, но в то же время и более специфичная. Серологическим критерием диагно­за является нарастание титра антител в течение болезни в 4 и более раз. В процессе реакции агглютинации обычно наблюдаются перекрестное реагиро­вание между различными серотипами возбудителя, в связи с чем определить серотип без выделения возбудителя не представляется возможным.

Прогноз. Прогноз заболевания зависит как от вирулентности возбудителя, так и от общего состояния больного. В период с 1974 по 1981 г. в США смерт­ность при зарегистрированных случаях болезни колебалась от 2,5 до 16,4% в год, составляя в среднем 7,1%. Наиболее важным фактором со стороны макроорга­низма, влияющим на показатель уровня смертности, является возраст больного. В репрезентативных сериях исследований уровень смертности возрастает с 10% среди мужчин в возрасте моложе 50 лет до 56% среди мужчин более стар­шего возраста. Вирулентность возбудителя более всего коррелирует с развитием желтухи. Среди больных, у которых лептоспироз протекает без желтухи, смер­тельные исходы наблюдаются очень редко, но при развитии желтухи смертность колеблется от 15 до 48%. Отдаленный прогноз после острого поражения почек при лептоспирозе благоприятный. Скорость клубочковой фильтрации обычно восстанавливается до нормы в течение 2 мес, однако у некоторых больных отме­чается остаточная дисфункция канальцев, в частности дефект концентрационной способности.

Лечение. Целый ряд антимикробных препаратов, включая пенициллин, стрептомицин, производные тетрациклина, левомицетин и эритромицин, эффек­тивны in vitro и при экспериментальной лептоспирозной инфекции. Данные от­носительно эффективности антибиотиков у людей противоречивы. Для того чтобы противомикробные препараты оказали выраженный эффект, они должны быть применены в первые 4 дня от начала заболевания. В течение первых 4—б ч после начала лечения пенициллином G может развиться реакция Яриша—Герсгеймера, которая предположительно указывает на наличие у пенициллина противолептоспирозной активности. Клинические исследования показали, высокую, эффектив­ность доксициклина как профилактического средства в дозе 200 мг перорально 1 раз в неделю. Более того, доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день в тече­ние 7 дней) при условии применения его в первые 4 дня от начала заболевания способствует значительному сокращению продолжительности лихорадочного периода и большинства другие симптомов, а также существенно снижает частоту развития лептоспирурии. Оба исследования были выполнены у больных, заболев­ших в Панаме. Как правило, эпидемиологические условия и клинические прояв­ления заболевания при лептоспирозе типичны. Поэтому можно полагать, что сделанные на основании этих исследований выводы применимы и к другим облас­тям, а также могут быть распространены и на препараты группы тетрациклина при условии использования их в соответствующих дозах. Существует общее мнение, что антимикробные препараты, примененные после 5-го дня болезни, не оказывают благоприятного воздействия. В клинике существует мнение, что уменьшению болезненных проявлений может способствовать своевременно (как можно раньше) назначенный постельный режим. При наличии азотемии и жел­тухи необходимо поддерживать жидкостный и электролитный баланс в организ­ме. Так как развивающиеся при лептоспирозе повреждения почек обратимы, больные с азотемией могут получать лечение с помощью перитонеального диализа или гемодиализа. Из опубликованных сообщений можно предположить, что бла­гоприятное влияние при лечении больных с резко выраженной гипербилирубинемией могут оказывать обменные трансфузии.

ГЛАВА 125. ЛИХОРАДКА ОТ УКУСА КРЫС

Ян В. Хиршманн (Jan V. Hirschmann)

Определение. Лихорадка от укуса крыс относится к инфекциям, вызываемым Streptobacillus moniliformis или Spirillum minus. Инфекция, вызываемая S. mi­nus, известна также под названием содоку.

Этиология и эпидемиология. S. moniliformis — аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия, во время роста образует цепочки, состоящие из микроб­ных клеток веретенообразной формы. При посеве крови обычно на 2—7-й день появляется рост в виде типичных колоний, напоминающих гриб дождевик. Часто спонтанно образуются стабильные L-формы микроорганизма.

Носоглотка крыс служит естественным резервуаром S. moniliformis, которые выделяются почти у половины этих животных. У человека инфекция обычно раз­вивается после укуса диких крыс, после укуса лабораторных крыс, которые могут быть носителями больших количеств этого возбудителя, а также иногда и после укуса других грызунов. Причиной инфекции может быть также употребление в пищу зараженных продуктов. Эпидемия в Хейверхилле (Массачусетс) в 1926 г., во время которой заболели 86 человек, была вызвана употреблением зараженного молока или мороженого. Она породила термин хейверхиллская лихорадка в слу­чае, если инфекция имеет пищевое происхождение.

Spirillum minus — короткий, толстый, спиралевидный грамотрицательный микроорганизм размером от 2 до 5 мкм с 2—5 завитками и терминальным жгути­ком, благодаря которому его общая длина достигает 6—10 мкм. При микроскопии в темном поле бактерия выявляется по характерным спазматическим движениям и стремительным движениям жгутика. Микроорганизм может быть обнаружен при окраске по Райту препаратов крови, полученных от больного человека или животных. На искусственных питательных средах он не растет и выделение его от больных возможно только посредством заражения лабораторных животных.

В естественных резервуарах состояние носительства возбудителя среди диких крыс достигает 25% популяции. У крыс он вызывает интерстициальные кератиты и конъюнктивиты. У человека инфекции, вызванные S. minus, почти всегда явля­ются следствием укуса крыс.

Клинические проявления. Инкубационный период при инфекции, вызванной S. moniliformis, короткий, менее 10 дней, чаще 1—3 дня, но иногда может затяги­ваться до 22 дней. Заболевание развивается внезапно и проявляется лихорадкой, ознобом, головными болями и миалгиями, составляющими начальный комплекс клинических проявлений. Место укуса обычно не изменено, но иногда в этой области могут наблюдаться припухлость, изъязвление и регионарная лимфаденопатия. Примерно в 75% наблюдений при заболевании развивается макулезная сыпь, которая появляется обычно через 1—3 дня после начала болезни и бывает наиболее выраженной на конечностях, могут поражаться также стопы и ладони. Сыпь может быть генерализованной петехиальной, зудящей или пустулезной. В течение первой недели заболевания примерно у 50% больных развиваются артралгии или артриты, обычно характеризующиеся множественным асимметрич­ным вовлечением в процесс крупных суставов. При отсутствии лечения заболева­ние может продолжаться в течение нескольких недель с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой и артритами. Осложнения при инфекции S. moni­liformis включают эндокардиты и локализованные абсцессы мягких тканей или мозга.

При инфекциях, вызванных S. minus, инкубационный период более длитель­ный и составляет обычно от 1 до 4 нед, с колебаниями от 1 до 36 дней. Место укуса при этой инфекции, как правило, после первоначального заживления к моменту начала общего заболевания становится отечным, болезненным и гиперемированным. Часто развиваются лимфангиит и регионарная лимфаденопатия. Лихорадка обычно носит рецидивирующий характер с периодами фебрильной температуры от 2 до 4 дней, перемежающимися афебрильными периодами такой же продолжительности. Периоды повышения температуры тела сопровождаются головными болями, фотофобией, тошнотой и рвотой. Осложнения со стороны суставов встречаются редко. Сыпь наблюдается более чем у 50% больных и про­является макулярными красновато-коричневыми или пурпурно-красными кожны­ми высыпаниями с типичной локализацией на конечностях. При отсутствии ле­чения это рецидивирующее заболевание может поддерживаться на протяжении месяцев. Изредка развивается бактериальный эндокардит.

Лабораторные исследования. При инфекциях, вызванных S. moniliformis, количество лейкоцитов повышено, отмечается нейтрофилия и повышенное содер­жание незрелых форм. Возбудитель может быть выделен из крови, суставной жидкости или гноя. Положительная серологическая реакция выявляется с по­мощью теста агглютинации со 2-й недели заболевания.

При инфекции, вызванной S. minus, количество лейкоцитов в пределах нормы или слегка повышено. Возбудитель выявляется в крови при окраске препаратов по Райту или при исследовании в темном поле. В случае подозрения на заболе­вание кровь следует ввести в брюшную полость мыши или морской свинки. Спустя 5—15 дней возбудитель может быть обнаружен при исследовании в тем­ном поле крови или перитонеальной жидкости подопытного животного. Примерно у 50% больных выявляются биологические ложноположительные пробы на сифилис.

Дифференциальная диагностика. При наличии в анамнезе сведений об укусе крысой основными клиническими признаками, позволяющими дифференци­ровать инфекцию, вызванную S. moniliformis, от инфекции, вызванной S. minus, являются различия в продолжительности инкубационного периода, состояние места укуса, характер -лихорадки и наличие или отсутствие симптоматики со стороны суставов.

Лечение и прогноз. В период, предшествовавший введению в практику эф­фективной химиотерапии, смертность от инфекций, вызванных S. moniliformis, составляла примерно 10%; от инфекций, вызванных Spirillum minus, — око­ло 6%. Наиболее эффективным лечебным режимом при инфекциях, вызванных обоими возбудителями, является применение в течение 7—10 дней новокаиновой соли бензилпенициллина внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки или при­менение пенициллина V перорально по 0,6 г 4 раза в сутки ежедневно. Для боль­ных с повышенной чувствительностью к пенициллину рекомендуются эритромицин или тетрациклин перорально по 0,5 г 4 раза в сутки ежедневно. Больным с эндо­кардитом рекомендуется внутривенное введение пенициллина G в дозе 12000000— 16000000 ЕД ежедневно в течение 4 нед.

ГЛАВА 126. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Питер Л. Перайн (Peter L. Ferine)

Определение. Эпидемический возвратный тиф—острая инфекция, характе­ризующаяся повторными циклами подъема температуры тела, которые отделены друг от друга бессимптомными интервалами кажущегося выздоровления. Вызы­вается спирохетами рода Borrelia и представлена двумя эпидемиологическими разновидностями — болезнью, передающейся вшами, и болезнью, передающейся клещами.

Этиология. Представители рода Borellia — грациозные, спиралевидной фор­мы, подвижные микроорганизмы длиной от 7 до 20 мкм, диаметром 0,7 мкм. В отличие от других спирохет они легко окрашиваются анилиновыми красителя­ми. Они являются микроаэрофилами, и штаммы, паразитирующие в организме клещей, хорошо растут на среде Kelly. Боррелии — возбудители клещевого воз­вратного тифа — в антигенном отношении более разнообразны, чем возбудители эпидемического возвратного тифа, и более широко распространены в природе. Возбудителем эпидемического возвратного тифа является В. recurrentis. Возбу­дители клещевого возвратного тифа названы соответственно клещам, их перенос­чикам. В США к ним относятся В. hermsi, В. parkeri и В. turicate.

Эпидемиология. Эпидемиологический возвратный тиф передается от человека человеку только при укусе вшей, которые засасывают кровь, зараженную В. re­currentis. Спирохеты пенетрируют стенку кишечника вши и размножаются в ее теле. Заражение происходит, когда вошь раздавливают в месте укуса или при расчесывании места укуса. Резервуар инфекции в животном мире не установлен. Инфекция носит эндемический характер в отдельных районах центральной и восточной Африки, в Перуанских Андах и в Китае, где нищета и скученность способствуют усиленному размножению вшей, особенно во время голода и войн. В текущем столетии в Африке, на Среднем Востоке и в Европе отмечалось не­сколько пандемий, охвативших 50 млн человек и приведших к гибели 5 млн за­болевших. Подобно тифу, это заболевание в настоящее время выявляется в лаге­рях для беженцев в Эфиопии и Судане. Единичные случаи эпидемической воз­вратной лихорадки были завезены в Европу и Северную Америку.

Клещи — переносчики возвратного тифа принадлежат к нескольким видам рода Ornithodorus. Эти долгоживущие аргасовые клещи склонны к уединенному проживанию, они, как правило, кусают по ночам белок и других мелких грызу­нов, добывающих пищу в земле. Укусы их безболезненны и продолжаются менее часа. На месте укуса через несколько дней может появиться маленький зудящий струп. Клещи, как самцы, так и самки, обычно являются потенциальными носи­телями инфекции, причем самки передают спирохеты своему потомству. Резервуар возвратной клещевой лихорадки, ограниченный клещами и грызунами, может в течение десятилетий существовать поблизости от человеческого жилья. Переда­ча инфекции человеку происходит, если зараженная спирохетами слюна клеща или тканевая жидкость из тела клеща загрязнит место укуса. В США большин­ство случаев заболевания возникают весной и летом, в период активности клещей и грызунов, чаще всего в западных штатах, от Техаса на юге до Колорадо, Вашингтона, Монтаны и Айдахо на северо-западе. Случаи групповых заболева­ний часто связаны с посещением жилищ, массивно заселенных клещами, путе­шественниками из других регионов страны.

Патогенез и патологические изменения. Проникнув в организм человека, боррелия внедряется в кровеносное русло и вызывает спирохетемию. Хотя при этом спирохеты заселяют большинство органов и тканей, сохраняется и размно­жается возбудитель прежде всего в сосудистой системе. Лихорадка, первое про­явление заболевания, начинается через 3—12 дней после заражения. Тяжесть лихорадочного состояния и повреждений тканей в определенной степени коррели­рует с количеством циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 100•10⁹/л. Широко распространены поврежде­ния боррелиями эндотелия и подострое диссеминированное внутрисосудистое свертывание с тромбоцитопенией и выходом элементов крови в серозные мембра­ны и кожу. Через 3—5 дней после начала заболевания появляются иммобилизую­щие (опсонизирующие) антитела, и возбудитель быстро захватывается из кро­вяного русла посредством лейкоцитарного фагоцитоза, что сопровождается крат­ковременным подъемом температуры тела. Точные механизмы, вызывающие лихорадку и кризы, не известны, но, по всей вероятности, в них принимают участие присущие боррелиям эндотоксиноподобные вещества и/или неэндотоксиновые пирогенные субстанции. Температура тела снижается, но небольшое коли­чество спирохет нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый вариант образуется спонтанно при генетических мутациях с частотой од­ной особи на 10³ — 10⁵ спирохет и несет поверхностные протеины, отличные от таковых у спирохет, вызвавших инфекцию, или у предыдущего серотипа. Возбудители этого нового антигенного типа размножаются и после латентного периода, равного приблизительно 1 нед, количество их достигает выявляемого предела, после чего они вызывают второй приступ лихорадки. При эпидемической возвратной лихорадке число рецидивов меньше, чем при клещевой, что, вероятно, обусловлено продукцией антител к общим интегральным протеинам, которые имеются в составе каждого нового варианта.

Дата добавления: 2014-11-20