Болезни сердечно-сосудистой системы

РАЗДЕЛ 1. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ГЛАВА 176. ПОДХОДЫ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

Симптомы заболевания сердца чаще всего являются результатом ишемии миокарда, нарушения сократительной способности сердечной мышцы или нор­мального ритма сердца и частоты его сокращений: В большинстве случаев ише­мия миокарда воспринимается как дискомфорт в загрудинной области. В свою очередь ухудшение работы сердца обусловливает слабость и быструю утомляе­мость, а в тяжелых случаях сопровождается развитием цианоза, гипотензии, обморочного состояния. При этом повышается давление в сосудистой системе выше поврежденного желудочка сердца, что в свою очередь приводит к патоло­гическому накоплению жидкости, вызывающему одышку, ортопноэ, отеки. Нарушения ритма сердца часто возникают внезапно. Также внезапно появляются и могут быстро исчезнуть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, загрудин­ные боли, снижение артериального давления, обмороки.

При обследовании пациента с подозрением на заболевание сердца следует обратить внимание на то, что нормальные в покое величины показателей функции миокарда и коронарного кровотока при физической нагрузке могут быть неа­декватны изменившимся условиям. Вот почему жалобы на возникновение чув­ства дискомфорта в груди или одышки только во время физической нагрузки очень характерны для заболевания сердца, в то время как появление симптомов в покое и их исчезновение при напряжении редко встречаются у больных с истин­ным органическим поражением сердца.

При заболеваниях органов кровообращения у пациентов могут полностью, как в покое, так и при напряжении, отсутствовать какие-либо жалобы. В то же время при физикальном обследовании у них можно обнаружить такие патоло­гические признаки, как шум сердца, повышенное артериальное давление или же изменения электрокардиограммы или тени сердца при рентгенографии грудной клетки.

Болезни сердца и органов кровообращения настолько распространены, и люди так хорошо знакомы с их основными проявлениями, что сами больные, а иногда и врачи, ошибочно связывают многие субъективные ощущения с нали­чием органического заболевания сердечно-сосудистой системы. Более того, у здоровых людей боязнь болезней сердца и повышенное внимание к этому орга­ну нередко приводят к появлению симптомов, имитирующих органическое по­ражение сердца. Иногда бывает нелегко правильно интерпретировать жалобы больных с истинными заболеваниями сердца. Кроме проявлений основного заболевания, у них могут появляться симптомы функциональных расстройств дру­гих органов, вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Выявить из общей массы симптомов и клинических признаков те, которые явля­ются следствием собственно органического заболевания сердца, отбрасывая непосредственно не связанные с ним, — одна из важных и ответственных задач при обследовании этих больных.

Однако необходимо иметь в виду, что одышка, один из основных признаков уменьшения резервных возможностей миокарда, встречается не только при забо­леваниях сердца. Она характерна для самых разных патологических состояний: от заболеваний легких до тяжелой степени ожирения и возбуждения (гл. 26). Точно так же чувство дискомфорта за грудиной (гл. 4) может быть следствием многих причин, а не только ишемии миокарда. Тщательное клиническое обсле­дование, как правило, позволяет определить, действительно ли эти симптомы обусловлены заболеванием сердца. Дополнительную информацию, необходимую для правильной интерпретации симптомов, можно получить с помощью неин­вазивных методов исследования таких, как электрокардиография в покое и во время физической нагрузки (гл. 178), рентгенография и эхокардиография (гл. 179). Иногда обязательно выполнение более тонких инвазивных методов исследования (катетеризация полостей сердца и ангиография).

Диагностика. Прогноз болезни и составление рационального плана лечения больного основывается на постановке правильного диагноза. У больных с рас­стройствами функции сердечно-сосудистой системы особое внимание следует уделять постановке не только точного, но и полного диагноза. Как подчеркивает Нью-йоркская Кардиологическая Ассоциация, полный кардиологический диаг­ноз должен включать следующие элементы:

1. Основной причинный фактор. Является ли болезнь врожден­ной или имеет ревматическую природу? Имеет ли она гипертензионное или атеросклеротическое происхождение?

2. Анатомические изменения. Каждая камера сердца увеличе­на? Какие клапаны поражены? Вовлечен ли в патологический процесс пери­кард? Был ли в анамнезе инфаркт миокарда?

3. Физиологические расстройства. Имеются ли нарушения ритма сердца? Присутствуют ли признаки застойной сердечной недостаточности или ишемии миокарда?

4. Степень функциональной недостаточности. Какова величина физической нагрузки, при которой появляются симптомы болезни?

Для того чтобы проиллюстрировать важность постановки полного диагноза, можно привести два простых примера. Идентификация ишемии миокарда как причины неприятных ощущений за грудиной, возникающих во время физической активности, имеет большое клиническое значение. Однако для разработки стра­тегии специфического лечения или определения прогноза такого диагноза недо­статочно. Необходимо выявить основной патологический процесс, приведший к ишемии миокарда: коронарный атеросклероз или стеноз устья аорты, а также уточнить, какой из факторов играет роль пускового механизма этих неприятных ощущений — тяжелая анемия, тиреотоксикоз или суправентрикулярная тахи­кардия. Определение характера болезни — врожденная она или приобретенная служит важной отправной точкой при ведении больного. Но выбор метода лече­ния, в частности хирургического, во многом зависит от того, какой именно ана­томический дефект имеет место, а нередко и от природы и степени тяжести физиологических нарушений.

При постановке правильного и полного кардиологического диагноза часто требуется привлечение всех шести основных методов обследования: сбор анамне­за; физикальное обследование (гл. 177); электрокардиография (гл. 178); рентге­нография грудной клетки (гл. 179); неинвазивные графические методы исследо­вания—эхокардиография, радионуклидное сканирование и др. (гл. 179), а в ряде случаев и специальные инвазивные методы исследования, такие как ка­тетеризация полостей сердца и ангиокардиография (гл. 180). Для большей эф­фективности данные, полученные при выполнении каждого из шести исследова­ний, следует анализировать независимо и лишь затем сопоставить с результатами других методов исследования. Только при таком подходе можно избежать недо­оценки какого-либо незаметного, но чрезвычайно важного признака. Например, электрокардиограмму следует регистрировать у каждого больного с подозрением на заболевание сердца. При этом можно получить информацию, являющуюся ключом для постановки правильного диагноза. Таким ключом может стать об­наруженное на ЭКГ нарушение атриовентрикулярной проводимости у пациента с необъяснимыми обмороками, у которого ни один из других методов обследова­ния не выявил каких-либо отклонений от нормы. С другой стороны, при тща­тельном сопоставлении данных, полученных всеми методами, включая электро­кардиографию, можно получить новую важную информацию. Так, выявление у больного громкого диастолического шума на верхушке может заставить обратить внимание на зубец Р. В свою очередь обнаружение электрокардиографических признаков увеличения левого предсердия подтверждает предположение о том, что шум вызван стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Если при этом обнаружатся дополнительные электрокардиографи­ческие признаки гипертрофии правого желудочка, то можно предположить на­личие у больного легочной гипертензии, а на основании этого говорить о тяжести имеющегося стеноза.

Несмотря на то что электрокардиограмма является важным элементом лю­бого кардиологического обследования, лишь в редких случаях, исключая диагно­стику аритмий, она позволяет поставить точный диагноз. При отсутствии других патологических изменений значение данных электрокардиографии не следует переоценивать. Варианты электрокардиографической нормы чрезвычайно раз­нообразны, а каждая индивидуальная электрокардиограмма может меняться под влиянием многих факторов, таких как возраст, телосложение; концентрации электролитов в сыворотке крови.

Собирая анамнез у пациента, у которого имеется или подозревается забо­левание сердечно-сосудистой системы, особое внимание следует уделять семейно­му анамнезу, так как многие формы заболеваний сердца передаются по наследст­ву, например, такие болезни, как гипертрофическая кардиомиопатия (гл. 192) или синдром Марфана (гл. 319). Для лиц с гипертонической болезнью или коро­нарным атеросклерозом генетический компонент менее выражен, но также имеет существенное значение. Семейный характер сердечно-сосудистых заболеваний может быть обусловлен не только генетическими факторами, но и характерными для данной семьи диетическими или поведенческими особенностями и привыч­ками.

При оценке тяжести функциональных расстройств прежде всего необходимо установить объем и интенсивность выполняемой пациентом физической нагрузки, при которой появляются симптомы нарушения кровообращения. Например, появ­ление у пациента чувства нехватки воздуха после подъема бегом на два лестнич­ных пролета свидетельствует о значительно меньшем функциональном наруше­нии по сравнению с пациентом, у которого такие же симптомы возникают после нескольких шагов по ровной дороге. В то же время необходимо учитывать объем обычной физической нагрузки, выполняемой пациентом в рабочее и свободное вре­мя. Появление одышки при подъеме по лестнице у бегуна на марафонские дистан­ции значительно более серьезный признак нарушения работы сердца, чем ее появле­ние, даже при небольшой нагрузке, у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Кроме того, при сборе анамнеза следует подробно остановиться на лечении, которое было назначено пациенту. Например, сохранение или увеличение отеков у больного, соблюдающего диету со строгим ограничением соли, принимающего оптимальные дозы мочегонных средств, следует интерпретировать иначе, чем у пациента, не получавшего подобного лечения. Чтобы оценить скорость нараста­ния симптомов, а следовательно, и тяжесть вызывающего их заболевания, необ­ходимо выяснить у больного, что из того, что он мог выполнять год назад, сейчас он уже делать не может.

Потенциальные опасности, возникающие при лечении кардиологических боль­ных. Все возрастающая узкая специализация, охватывающая разные области медицины, и дальнейшее совершенствование современных диагностических мето­дов в кардиологии могут в ряде случаев приводить к нежелательным последст­виям. Их можно сгруппировать следующим образом:

1. Неспособность специалиста-некардиолога распознать кардиальные прояв­ления системных заболеваний. Последние включают, но ни в коем случае не ограничиваются, такие состояния, как а) синдром Дауна — сопровождается утолщением эндокарда; б) дисгенезии гонад, например синдром Тернера — сопро­вождается несколькими врожденными пороками, в частности коарктацией аорты; в) аномалии костей верхних конечностей — сочетаются с дефектами межпред­сердной перегородки; г) мышечные дистрофии — с кардиомиопатиями; д) гемохроматоз и болезнь накопления гликогена — с инфильтрацией миокарда; е) врож­денная глухота — с тяжелыми нарушениями ритма сердца; ж) болезнь Рейно с первичной легочной гипертензией и коронарным вазоспазмом; з) болезни соединительной ткани, включая синдром Марфана, синдром Элерса — Данло. болезнь Гурлер и состояния, характеризующиеся расстройством метаболизма мукополисахаридов — сопровождаются дилатацией аорты, пролапсом левого предсердно-желудочкового (митрального).клапана, различными аномалиями артерий; и) хроническая гемолитическая анемия —возможна дилатация по­лостей сердца; к) болезнь Рефсума — миокардиальная недостаточность и нару­шения проводимости; л) акромегалия—ускоренное развитие коронарного атеро­склероза, нарушения проводимости, кардиомиопатия; м) гипертиреоидизм — сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий; н) ревматоидный артрит — перикардит, поражение клапанов аорты; о) болезнь Уипла — перикардит и эн­докардит; п) склеродермия — легочное сердце, миокардиальный фиброз, пери­кардит; р) системная красная волчанка — вальвулит, миокардит; с) полимио­зит — перикардит, миокардит; т) саркоидоз — нарушения ритма сердца; у) бо­лезнь Фабри—ишемия миокарда, сердечная недостаточность; ф) эксфолиативный дерматит — сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Пациентов с этими и другими системными заболеваниями, при которых возможно поражение сердечно-сосудистой системы, следует подвергать тщательному кар­диологическому обследованию.

2. Неспособность специалиста-кардиолога распознать одно из указанных выше системных заболеваний у пациента с каким-либо кардиальным симптомом. При явном заболевании сердца или при подозрении на него необходимо тща­тельно обследовать пациента для выявления нередких в подобных случаях эк­стракардиальных проявлений системных расстройств с вовлечением сердечно-­сосудистой системы. Действительно, распознавание сердечно-сосудистой патоло­гии может иметь решающее значение для диагностики подобных системных по­ражений. Ошибки такого рода обусловлены неспособностью врача правильно интерпретировать симптомы, возникающие вследствие дополнительного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы какого-либо стрессового фактора, например сопутствующей инфекционной болезни, беременности или эмоциональ­ных переживаний.

3. Излишнее доверие и увлеченность лабораторными исследованиями, в осо­бенности специальными инвазивными методами обследованиями сердечно-сосу­дистой системы. Во многих случаях получить точную диагностическую информа­цию позволяют катетеризация правых и левых отделов сердца, селективная ангиография и коронарная ангиография (гл. 180). Например, с их помощью можно поставить точный анатомический диагноз и определить физиологические последствия при врожденных заболеваниях сердца, у больных с загрудинными болями неустановленной этиологии с подозрением на коронарную болезнь сердца. Эти методы незаменимы для оценки функциональных последствий клапанных изменений при ревматическом поражении сердца, когда решается вопрос о це­лесообразности хирургического вмешательства. Несмотря на то что эти новые специальные методы пользуются большой популярностью, следует помнить, что они призваны лишь дополнить, но ни в коем случае не заменить тщательное клиническое обследование с привлечением неинвазивных методов. В настоящее время отмечается нежелательная тенденция выполнять такие процедуры, как коронарная артериография, у пациентов с загрудинными болями, подозритель­ными на коронарную болезнь сердца, в ущерб подробному и вдумчивому сбору анамнеза. И хотя полученные результаты позволяют установить стеноз венечной артерии, на их основании не всегда можно однозначно ответить на вопрос, явля­ются ли жалобы пациента следствием исключительно коронарного атеросклероза. Коронарную артериографию часто выполняют при отсутствии показаний боль­ным с умеренными симптомами и признаками ишемии миокарда, развивающими­ся во время физической нагрузки, больным с нормальной функцией желудочка, тем, у кого вероятность стать кандидатом для выполнения аортокоронарного шунтирования мала. То же можно сказать и о катетеризации левых отделов сердца, которую назначают слишком часто для определения необходимости опе­ративного лечения при поражении клапанов сердца, даже тем больным, которым не проводили медикаментозную терапию. Несмотря на их бесспорную ценность, не следует забывать, что эти специальные методы исследования сопряжены пусть с малым, но все же риском для больного, сопровождаются неприятными ощущениями, вызывают существенные материальные затраты и повышают на­грузки на соответствующие больничные службы. Вот почему их не следует ис­пользовать в качестве средства для «выуживания» болезни или как доказатель­ство пациенту и его семье, что «сделано все возможное». К ним прибегают лишь после глубокого клинического обследования, после того как полученные данные неинвазивных методов заставят обратиться к инвазивным методикам, результаты которых помогут изменить или выбрать тактику ведения больного.

Лечение. После постановки диагноза встает проблема выбора тактики лече­ния кардиологического больного. Можно привести несколько примеров:

Если признаков заболевания сердца нет, больному необходимо об этом ска­зать, отметив отсутствие необходимости в повторном обследовании через какое-то время. В противном случае излишнее внимание со стороны врача может вызвать у больного неоправданно повышенное внимание к состоянию здоровья.

Если у пациента нет признаков сердечно-сосудистого заболевания, не выяв­лен один или более факторов риска развития ишемической болезни сердца (гл. 195), то должен быть составлен план лечения, направленный на уменьшение их выраженности, а пациента следует обследовать через определенные проме­жутки времени для того, чтобы оценить правильность выполнения данных назна­чений и их эффективность.

Больных с установленным органическим заболеванием сердца, например поражением клапанов, симптомы которого отсутствуют или слабо выражены, следует наблюдать, подвергая каждые 6—12 мес клиническому обследованию с применением неинвазивных методов (гл. 179). Таким образом можно выявить ранние настораживающие признаки ухудшения функции миокарда и рекомендо­вать конкретному больному хирургическое лечение, несмотря на отсутствие у него тяжелых клинических симптомов (гл. 187). Чрезвычайно важно правильно вы­брать тот или иной метод лечения больных с ишемической болезнью сердца: медикаментозное, ангиопластика, хирургическая реваскуляризация (гл. 189). Хирургическое лечение представляет собой наилучший вариант лечения этой од­ной из самых распространенных форм заболеваний сердца. Однако в Соединен­ных Штатах к нему прибегают, может быть, слишком часто. Жалобы на стено­кардию в сочетании с (или без) ангиографически подтвержденным сужением коронарной артерии не должны служить безоговорочным поводом для хирурги­ческого вмешательства у такого пациента. Напротив, хирургическое лечение следует рекомендовать ограниченному кругу лиц с ишемической болезнью сердца, тем, у кого преимущество его по сравнению с медикаментозным лечением до­казано.

ГЛАВА 177. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Роберт А. 0'Рурк, Евгений Браунвальд (Robert Л. O'Rourke, Eugene Braunwald)

Общее обследование пациента с заболеванием сердца часто позволяет полу­чить важную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. Прежде всего следует обратить внимание на общий вид больного. Пациент может вы­глядеть усталым вследствие длительно сохранявшегося у него низкого сердеч­ного выброса. Частота дыхательных движений может быть увеличена, что указы­вает на венозный легочный застой. Наличие центрального цианоза, часто соче­тающегося с изменением внешнего вида пальцев рук и ног приобретающих форму барабанных палочек, свидетельствует о наличии у больного сброса крови «справа налево» на уровне сердца или крупных сосудов или на недостаточную оксигенацию крови в легких. Цианоз дистальных отделов конечностей, холодная кожа и повышенная потливость являются результатом вазоконстрикции у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (гл. 27). Не меньшую роль играют и нециркуляторные изменения. Например, вероятность инфекционного эндокардита очень высока у больных с петехиями, узелками Ослера и симптомом Джейнуэя (гл. 188).

Артериальное давление следует измерять на обеих руках, как при горизон­тальном, так и вертикальном положении пациента. Частоту сердечных сокраще­ний определяют в течение 1 мин. Ортостатическая гипотензия и тахикардия ука­зывают на уменьшение объема циркулирующей крови, в то время как тахикар­дия только в покое отражает наличие у пациента тяжелой сердечной недо­статочности.

Необходимо тщательно исследовать глазное дно (гл. 196) и состояние сосу­дов сетчатки. При этом могут быть выявлены признаки системной гипертензии, атеросклероза или эмболии. Последние могут быть следствием атеросклероза крупных артерий (например, сонных) или поражения клапанов сердца (напри­мер, эндокардит).

Необходимо провести пальпацию периферического артериального пульса на верхних и нижних конечностях. Это позволяет оценить адекватность системного кровотока и выявить окклюзию артерий. При осмотре конечностей важно также обратить внимание на наличие и симметричность отеков ног, варикозных вен или тромбофлебита (гл. 198). Обследование кардиологического больного включает также оценку пульса на сонных артериях и яремных венах, тщательную пальпа­цию прекордиальной зоны и внимательную аускультацию сердца. Обязательным условием правильного обследования кардиологического пациента является пони­мание природы изменений, происходящих во время сердечного цикла (см. рис. 179-1).

Давление артериального пульса. Кривая центрального аортального пульса в норме характеризуется довольно быстрым подъемом, оканчивающимся не­сколько закругленным пиком (рис. 177-1). Анакротическая часть, соответствую­щая восходящему колену, соответствует максимально быстрому току крови в аорте, непосредственно перед достижением максимального давления. Менее кру­тое нисходящее колено прерывается острой впадиной, возникающей синхронно с закрытием аортальных клапанов. Ее называют инцизурой, или вырезкой. По мере распространения пульсовой волны к периферии первоначальная сила удара гаснет, анакротическая часть становится менее заметной, а инцизура заменяется более гладкой дикротической выемкой. При оценке сократимости левого желудочка или функции аортальных клапанов результат пальпации пери­ферического пульса, например на лучевой артерии, часто бывает менее инфор­мативен, чем данные исследования центрального пульса, например, на сонной артерии. Однако некоторые изменения пульсовой волны, такие как подскакиваю­щий, или скорый, пульс при недостаточности клапана аорты или альтернирующий пульс, более заметны при пальпации периферических артерий, чем центральных (рис. 177-2). Каротидный пульс желательно исследовать тогда, когда грудино-ключично-сосцевидная мышца расслаблена, а голова пациента немного повернута в сторону врача. Во время исследования пульса на плечевой артерии врач может поддерживать локоть пациента правой рукой и одновременно большим пальцем ощущать колебания стенки плечевой артерии. Методика пальпации пульса за­ключается в сдавливании артерии большим или указательным пальцем до наи­более четкого ощущения пульсовой волны. Изучая отдельные фазы пульсовой волны, исследователь сдавливает артерию с различной силой. Этот метод, из­вестный под названием трисекция, позволяет оценить силу распростране­ния ударной волны, систолический пик и диастолическое ослабление артериаль­ного пульса. У большинства здоровых людей дикротическая волна не пальпи­руется.

Рис. 177-1. Кривые пульса. а — схематическое изображение электрокардиограммы кривой аортального пульсового давления (АПД), фонокардиограммы с верхушки сердца (ФКГ—Верхушка) и апекс-кардиограммы (АКТ).

T₁, Т₂, Т₃ и Т₄ на фонокардиограмме соответствуют 1—4-й зонам сердца; ЩО— щелчок открытия митрального клапана, который возникает одновременно с точкой 0 апекскардиограммы. Т₃ совпадает по времени с окончанием волны быстрого наполнения (ВБН) по АКГ, в то время как Т₄ совпадает с волной а АКГ; б — одновременная запись электрокардиограммы, кривых каротидного пульса (КП) и яремного венозного пульса (ЯВП), зарегистрированных непрямыми методами, фонокардиограммы вдоль левого края грудины (ЛКГ). ТИ — тон изгнания; СЩ— систолический щелчок.

Слабый пульс малого наполнения — pulsus parvus часто встречается при состояниях, характеризующихся уменьшением ударного объема левого желудочка, малым пульсовым давлением и повышенным периферическим сосудистым сопротивлением (см. рис. 177-2). Гипокинетический пульс может быть следствием гиповолемии, вторичной левожелудочковой недостаточности при заболеваниях миокарда или инфаркте миокарда, рестриктивного поражения перикарда или митрального стеноза. При стенозе аортального клапана в резуль­тате механического препятствия выбросу крови из левого желудочка систоли­ческий пик запаздывает — pulsus tardus. Нарастание пульсовой волны часто сопровождается грубым систолическим шумом по типу «кошачьего мур­лыканья». Напротив, подскакивающий пульс хорошего наполнения обычно наблюдается одновременно с повышением ударного объема левого желудочка, большим пульсовым давлением и уменьшением периферического сосудистого сопротивления. Такой пульс характерен для состояний, отличающихся ненор­мально большим ударным объемом, как, например, полная блокада сердца, ги­перкинетический тип кровообращения при беспокойстве, анемии, физической активности, повышении температуры тела. Он также встречается у больных с патологически быстрым выбросом крови из артериальной системы, например при открытом артериальном протоке, периферических артериовенозных свищах. Скорый, подскакивающий пульс свойствен больным с митральной недостаточ­ностью или дефектами межжелудочковой перегородки, поскольку мощный вы­брос крови из левого желудочка вызывает быстрое нарастание артериального пульса, несмотря на то, что продолжительность систолы и ударный объем понижены. При аортальной недостаточности быстро нарастающий, подскакивающий артериальный пульс является результатом повышенного ударного объема, левого желудочка и повышенной скорости изгнания крови.

Рис. 177-2. Схематическое изображение кривых артериального пульса в физиоло­гических условиях и при изменениях кардиогемодинамики в результате заболе­вания сердца. а — гипокинетический пульс; б — слабый и медленный пульс; в — гиперкинетический пульс; г — двухударный пульс; д — дикротический + альтернирующий пульс. Обозна­чения: С — систола; Д — диастола.

Дикротический пульс, состоящий из двух систолических пиков, характерен для аортальной недостаточности с сопутствующим стенозом или без него и для кардиомиопатии (гл. 192). В последнем случае происходит стреми­тельное и мощное нарастание пульсовой волны («перкуссионная волна»), кото­рая создает первый систолический пик. В результате развития тяжелой обструк­ции выбросу крови из желудочка во время середины систолы кровоток внезапно резко замедляется, что приводит к снижению давления. За этой впадиной пуль­совой волны следует небольшая и медленно нарастающая вторая положительная пульсовая волна («остаточная волна»), вызванная продолжающимся изгнанием крови из желудочка и отражением крови в периферических отделах артерий. Дикротический пульс имеет две пальпируемых волны: систолическую и диасто­лическую. Чаще он встречается у больных с очень низким ударным объемом, в частности при дилатационной (застойной) кардиомиопатии.

Альтернирующим называют такой пульс, при котором, несмотря на правильный ритм сердца, происходит регулярное чередование амплитуды пульсовой волны (см. рис. 177-2). Причиной альтернации пульса служит изменение силы сокращения левого желудочка, что указывает на тяжелую левожелудочковую декомпенсацию. У больных с такими нарушениями наряду с альтернирующим пульсом можно обнаружить громкий III тон сердца. Альтернирующий пульс может также возникнуть во время или после пароксизмальной тахикардии или даже у здорового человека в течение нескольких сердечных циклов после эк­страсистолы.

. Пульс типа бигеминии характеризуется регулярными колебаниями амплитуды пульсовой волны, вызванными преждевременным сокращением желу­дочков после каждого нормального сокращения. Парадоксальным пуль­сом называют выраженное снижение систолического артериального давления, сопровождающееся уменьшением амплитуды артериального пульса. Обычно он наблюдается при вдохе. У больных с тампонадой перикарда, нарушением про­ходимости дыхательных путей или обструкцией верхней полой вены систоли­ческое артериальное давление может снижаться на 10 мм рт. ст. по сравнению с нормальными величинами. При этом на периферических артериях во время вдоха пульс может исчезать полностью.

Для выявления коарктации аорты удобно одновременно пальпировать пульс на лучевой и бедренной артериях. У здорового человека пульс на сосудах обеих конечностей практически всегда совпадает и характер его идентичен. При коарк­тации аорты пульс на бедренной артерии слабее и ощущается позже, чем на лучевой артерии.

Яремный венозный пульс (ЯВП). У больного, находящегося в постели, со­стояние вен шеи исследуют для того, чтобы оценить характер их пульсации и получить представление о центральном венозном давлении (ЦВД). У большин­ства пациентов исследования проводят на правой внутренней яремной вене. Од­нако иногда при наблюдении за левой внутренней яремной веной, обеими наруж­ными яремными венами или пульсацией вен в надключичных ямках удается по­лучить дополнительную информацию. У большинства здоровых людей максималь­ная пульсация внутренней яремной вены видна при наклоне туловища к гори­зонтальной плоскости менее чем на 30°. У больных с повышенным венозным давлением этот угол необходимо увеличить до 90°. Лучше всего пульсацию внутренней яремной вены можно наблюдать при расслаблении мышц шеи и при направлении света по касательной к поверхности кожи. Одновременная пальпа­ция левой сонной артерии помогает отличить пульсацию вены от пульсации артерии, а также сопоставить пульсацию вены с фазами сердечного цикла.

В норме ЯВП отражает фазные колебания давления в правом предсердии и включает две, а иногда и три положительные волны и две впадины (см. рис. 177-1). Положительная пресистолическая волна а образуется вследствие растяжения вены при сокращении правого предсердия. Это основная волна ЯВП во время вдоха. Высокая волна а свидетельствует о наличии препятствия выбросу крови из правого предсердия (рис. 177-3), т. е. предсердие, сокращаясь, преодолевает повышенное сопротивление, как, например, при обструкции правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана (трикуспидальный стеноз) или, что встречается чаще, при повышении сопротивления наполнению правого желудочка (легочная гипертензия или стеноз легочного ствола). Высокие волны а характер­ны также для нарушений ритма сердца в тех случаях, когда правое предсердие сокращается в момент систолы правого желудочка, в то время как правый пред­сердно-желудочковый клапан закрывается. Такие «пушечные» волны а могут возникать чаще всего при узловом ритме или, редко, при атриовентрикулярной диссоциации, сопровождающейся желудочковой тахикардией или полной блока­дой сердца. У больных с фибрилляцией предсердий волна а отсутствует. У боль­ных с атриовентрикулярной блокадой I степени интервал между волной а и каротидным артериальным пульсом увеличен.

На кривой ЯВП часто можно видеть волну с, которая создается в резуль­тате прогибания трехстворчатого клапана в полость правого предсердия во время изоволюметрического сокращения правого желудочка в начале систолы, а также под влиянием пульсации сонной артерии, прилежащей к яремной вене. Пониже­ние является следствием расслабления предсердия, наблюдающегося одновремен­но со смещением правого предсердно-желудочкового клапана вниз во время сокращения желудочка. У больных с констриктивным перикардитом (см. рис. 177-3) выраженность этого понижения во время систолы нередко усугубля­ется. В то же время при дилатации правого желудочка эта отрицательная волна сглаживается, а при недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана может даже становиться положительной. Положительная поздняя волна v обра­зуется вследствие накопления крови в верхней полой вене и правом предсердии в момент систолы желудочка, когда правый предсердно-желудочковый клапан закрыт. При умеренной недостаточности клапана волна v становится более вы­раженной, а в случае тяжелой недостаточности увеличенная волна v в сочетании со сглаженным понижением х приводят к появлению одной высокой положитель­ной систолической волны («вентрикуляризация»). Достижение максимума вол­ны и означает начало понижения давления в правом предсердии: уменьшение давления в правом желудочке и раскрытие правого предсердно-желудочкового клапана приводят к прекращению выпячивания его в правое предсердие (см. рис. 177-3).

За пиком волны v следует отрицательное нисходящее колено, называемое понижением v или «диастолическим коллапсом». Он развивается в результате открытия правого предсердно-желудочкового клапана и быстрого поступления крови в правый желудочек. Отвесное, глубокое понижение v в самом начале диастолы возникает при тяжелой недостаточности правого предсердно-желудоч­кового клапана. Для венозного пульса при констриктивном перикардите или тяжелой недостаточности правых отделов сердца, сопровождаемых высоким венозным давлением, характерно наличие обрывистого глубокого снижения v с последующим быстрым возвращением кривой до исходного уровня. Медленное формирование понижения v при регистрации ЯВП свидетельствует о затруднении заполнения правого желудочка, например при стенозе правого атриовентри­кулярного отверстия или миксоме правого предсердия.

Рис. 177-3. Кривые патологического яремного венозного пульса, встречающиеся у лиц с заболеваниями сердца и/или нарушениями ритма сердца (см. текст). а — стеноз трехстворчатого клапана; б — констриктивный перикардит; в — недостаточ­ность правого предсердно-желудочкового клапана (трехстворчатого); г—полная атриовентрикулярная блокада; д — трепетание предсердий.

Более точно ЦВД измеряют на правой внутренней яремной вене. При этом за точку отсчета берут угол грудины, поскольку центр правого предсердия у че­ловека независимо от положения тела находится приблизительно на 5 см ниже угла грудины. Определяют оптимальный угол наклона туловища, при котором визуализируется пульсация вен. Затем измеряют расстояние по вертикали между верхней точкой пульсации венозного сосуда и уровнем, на котором находится угол грудины. Обычно оно не превышает 3 см (3 см + 5 см = 8 см). Наиболее часто причиной повышения венозного давления является подъем диастолического дав­ления в правом желудочке. У больных с подозрением на правожелудочковую недостаточность, но при нормальных уровнях ЦВД в покое поставить диагноз позволяет тест по выявлению печеночно-яремного рефлюкса. Его проводят сле­дующим образом: ладонь помещают на живот и в течение 30—60 с с умеренной силой надавливают на переднюю брюшную стенку. У здорового человека яремное венозное давление существенно не меняется. При нарушении функции правых отделов сердца верхний уровень пульсации вен шеи поднимается. Кроме того, надавливая на переднюю брюшную стенку, удается выявить ЯВП, типичный для трикуспидальной недостаточности правого предсердно-желудочкового клапа­на в тех случаях, когда пульс в покое не изменен. При тяжелой правожелудочко­вой недостаточности можно наблюдать признак Куссмауля, заключающийся в повышении ЦВД на вдохе, в то время как у здоровых людей оно в этот момент снижается. Данный признак часто встречается у больных с констриктивным пери­кардитом или инфарктом правого желудочка.

Пальпация прекордиальной области. Локализацию, амплитуду, продолжи­тельность и направление сердечного толчка можно оценить, осуществляя пальпа­цию кончиками пальцев. У здорового человека верхушечный толчок левого же­лудочка ощущается в четвертом или пятом межреберье непосредственно на или медиальнее левой среднеключичной линии. Он представляет собой регулярно повторяющееся, возникающее в начале систолы, направленное кнаружи сотрясе­ние передней стенки грудной клетки на площади не более 3 см в диаметре. Верху­шечный толчок возникает в результате разворота сердца в момент изгнания из него крови. Обычно его исследуют в положениях пациента лежа на спине и на левом боку. Гипертрофия левого желудочка проявляется увеличением амплитуды и продолжительности толчка левого желудочка. Верхушечный толчок может сме­щаться латерально и книзу в шестое или седьмое межреберье, в частности при увеличении объемной нагрузки на левый желудочек, например при недостаточно­сти клапана аорты.

Наблюдая за верхушечным толчком левого желудочка, можно выявить и другое нарушение — выраженное пресистолическое растяжение левого желудоч­ка. Этот симптом часто наблюдается одновременно с появлением IV тона сердца у больных с избыточной нагрузкой давлением на левый желудочек, при ишемии или инфаркте миокарда. У больных с левожелудочковой недостаточностью или недостаточностью левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана мож­но обнаружить выпячивание, соответствующее быстрому наполнению левого желудочка в начале диастолы (см. рис. 177-1). Этот признак нередко сопровож­дает III тон сердца. У больных с гипертрофической кардиомиопатией, как правило, можно пальпаторно определить двойной систолический толчок.

Гипертрофия правого желудочка характеризуется появлением продолжи­тельного систолического выпячивания в нижней части левой парастернальной области, которое возникает в начале систолы и колеблется синхронно с верху­шечным толчком. У больных с хроническим обструктивным поражением легких толчок правого желудочка можно обнаружить, переместив пальцы под край груд­ной клетки непосредственно за грудиной. Увеличенный правый желудочек ощу­щается кончиками пальцев как направленные сверху вниз толчкообразные дви­жения.

Патологическая прекордиальная пульсация во время систолы может быть обнаружена у пациентов с нарушениями колебаний стенки левого желудочка вследствие ишемической болезни сердца или диффузного поражения миокарда, вызванного другими причинами. Нередко она отмечается у больных, не так давно перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, или возникает только в момент приступов стенокардии. В большинстве случаев патологическая прекордиальная пульсация пальпируется у левого края середины прекордиальной области на 1—2 межреберных промежутка выше и/или на 1—2 см медиальнее от верхушки левого желудочка. Если систолическое выпячивание появляется в области вер­хушки сердца, его бывает трудно отличить от верхушечного толчка при гипер­трофии левого желудочка.

Левостороннее парастернальное выпячивание можно наблюдать у больных с тяжелой недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана. В этом случае пульсация появляется несколько позже после верхушечного толчка, она синхронна с волной v кривой изменения давления в левом предсердии и возникает вследствие смещения правого желудочка кпереди увеличенным левым предсерди­ем. Аналогичный толчок справа от грудины можно выявить у некоторых больных с тяжелой недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана и ги­гантским правым предсердием. Обнаружение пульсации в области правого грудино-ключичного сустава может указывать на наличие повернутой вправо дуги аорты или аневризматической дилатации восходящего отдела аорты. Во втором межреберье слева часто можно увидеть и пропальпировать пульсацию легочной артерии. У детей и молодых людей с пониженной массой тела это нормальное явление. В других случаях, однако, эта находка свидетельствует о легочной ги­пертензии, повышенном легочном кровотоке или постстенотической дилатации легочной артерии.

Дрожание по типу «кошачьего мурлыканья» представляет собой низкочастот­ные вибрации, сочетающиеся с шумами сердца. Диастолическое урчание при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и систолическое дрожание при митральной регургитации можно ощутить пальпаторно в области верхушечного толчка сердца. Если положить руку на область сердца, то дрожание при стенозе устья аорты пересечет ладонь по направлению вправо и вверх, в то же время при стенозе легочного ствола дрожание иррадиирует в левую часть шеи. При дефек­тах межжелудочковой перегородки дрожание обычно локализуется в третьем или четвертом межреберье вблизи левой границы грудины.

У каждого пациента для определения нормального или аномального распо­ложения сердца, желудка и печени следует проводить перкуссию. Однако при правильном расположении сердца у больных с расширением его границ перкус­сия едва ли может дополнить информацию, полученную при тщательном осмотре и пальпации.

Дата добавления: 2014-11-20