Отдельные заболевания 3 страница

До начала лечения целесообразно объяснить больному, что после перехода на ограниченную диету вначале масса тела резко уменьшается в основном вследст­вие потери жидкости, но что столь быстрое ее уменьшение не будет постоянным. Подобно этому, положительные изменения в балансе жидкости иногда могут маскировать уменьшение жировой массы, в чем, к удовлетворению больного, можно убедиться, периодически проверяя толщину кожной складки. Для лечения предложено и полное голодание. В отсутствие подагры, почечной недостаточности и сопровождающегося кетозом диабета кратковременное (в течение 2—3 дней) голодание обычно хорошо переносится больными. Во время голодания постоянно развиваются кетонемия и гиперурикемия, но они редко приводят к ацидозу или подагре. Из-за этих потенциальных осложнений полное голодание необходимо проводить только под наблюдением врача. Вероятно, наиболее полезно полное голодание в качестве мотивационного средства перед началом диетической про­граммы или в случае прекращения уменьшения массы тела. Даже если она в период кратковременного голодания уменьшается в основном за счет жидкости, это может ободрить отчаявшегося больного и побудить его согласиться на долговременную программу лечения.

Основная трудность в лечении заключается не в уменьшении массы тела, а в удержании ее на сниженном уровне. При достаточно тяжелой и длительной работе врача большинству больных в конце концов удается уменьшить массу тела. К сожалению, однако, только немногие больные могут постоянно поддерживать достигнутый уровень. Ожирение — это нарушение питания, и механизмы ее разви­тия не прекращают функционировать под влиянием ограниченного потребления пищи.

Модификация поведения. Понимая всю сложность проблем, прихо­дится тем не менее разрабатывать способы изменения аномального пищевого пове­дения тучных лиц. Результаты многих исследований показывают, что лица, стра­дающие ожирением, слабее реагируют на внутренние сигналы, регулирующие пищевой поведение (сокращение желудка, чувство страха, предшествующий прием пищи), нежели лица без ожирения. И наоборот, на внешние сигналы, такие как вкус, запах пищи, сервировка стола, обилие пищи, тучные лица реагируют сильнее. Учитывая этот факт, можно было бы попытаться изменить пищевое поведение, меняя характер и природу внешних стимулов. В этом заключается основная пред­посылка подходов к модификации поведения, направленного на уменьшение массы тела.

Начинают с того, что тщательно выясняют привычки человека в отношении времени приема пищи, его продолжительности, места (ресторан, обеденный семей­ный стол или стоя у открытого холодильника), сопутствующих занятий (просмотр телевизионных программ, чтение, отдых), эмоций, сотрапезников (родственники, друзья или в одиночку) и, наконец, сорта и количества принимаемой пищи. Обсудив все эти вопросы, врач и пациент разрабатывают план необходимых изменений поведения с тем, чтобы исключить или ослабить действие тех привычек, которые обусловили или поддерживают неправильное пищевое поведение. Например, если прием пищи сопровождает какие-то эмоциональные состояния, то следует попы­таться заменять его другой деятельностью при этих состояниях; если пациент часто закусывает легкодоступными запасами продуктов (из холодильника, открытой ва­зочки с печеньем и др.), ему следует посоветовать есть только сидя за столом на постоянном месте; если он часто ест в одиночестве, смотря телевизор, ему рекомен­дуют отказаться от этой привычки. Можно было бы привести многочисленные при­меры и других конкретных и общих мероприятий. Результаты модификации поведения свидетельствуют о том, что больным удается длительно поддерживать уменьшенную массу тела, если только они действительно усвоили новые привычки.

Физическая нагрузка. Физическим нагрузкам отводится определен­ное место в любых программах, направленных на уменьшение массы тела. Однако нужно отчетливо представлять себе значение таких нагрузок для калорического баланса. Даже не слишком малая суточная нагрузка может не настолько увеличи­вать затраты калорий, чтобы существенно изменить начальную скорость уменьше­ния массы тела (табл. 317-1). Это не значит, что нагрузки неважны, так как даже умеренное повышение затрат калорий может заметно и надолго изменить энергети­ческий баланс, если только физическая работа выполняется регулярно. Например, ежедневное повышение затрат на 300 ккал в течение 4 мес могло бы обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг. Еще важнее, что включение регулярных нагрузок в общую программу увеличивает шансы на сохранение массы тела на достигнутом уровне.

Таблица 317-1. Энергетические эквиваленты пищевых калорий, выраженные в минутах физической активности

Пищевые продукты	Кало­рий­ность, к к ал	Физическая нагрузка
ходь­ба'	езда на велоси­педе^2	плава­ние'	бег^4	накло­ны^5
Крупное яблоко
Бекон, два ломтика
Пиво, один стакан
Бутерброд
Газированный напиток, один стакан
Сырая морковь (одна штука)
Творог, одна столовая ложка
Жареный цыпленок, 1/2 грудки
Небольшие булка, кусок шоко­лада
Яичница из одного яйца
Ветчина, два ломтика
Мороженое, 160 г
Майонез, одна столовая ложка
Снятое молоко, один стакан
Взбитые сливки
Апельсин средних размеров
Блин со сладкой подливкой
Зеленый горошек, 1/2 чашки
Пицца с сыром, 1/4
Сушеный картофель в ломтиках,
один пакет
Сэндвичи
Гамбургер
Рыбный салат (с тунцом)
Шербет, 160 г

' Энергетическая ценность для человека с массой тела 70 кг составляет 5,2 ккал/мин при скорости примерно 5,5 км/ч.

² Энергетическая ценность составляет 8,2 ккал/мин.

³ Энергетическая ценность составляет 11,2 ккал/мин.

⁴ Энергетическая ценность составляет 19,4 ккал/мин.

⁵ Энергетическая ценность составляет 1,3 ккал/мин.

Лекарственные средства. Для лечения часто используют лекар­ственные средства двух групп: аноректики и тиреоидные гормоны^ Введение в общую его программу L-тироксина или трийодтиронина пользы не приносит. Они не способствуют уменьшению жировой ткани и, если и оказывают какое-то действие, то усиливают потерю мышечной массы, вызывая отрицательный азоти­стый баланс. У восприимчивых лиц они могут оказывать кардиотоксическое дейст­вие. Таким образом, в отсутствие гипотиреоза нет и места тиреоидным гормонам при лечении больных с ожирением.

К основным аноректикам относятся амфетаминоподобные средства, дейст­вующие, по всей вероятности, на уровне гипоталамуса. В некоторых случаях они могут оказывать умеренное действие, способствуя кратковременному уменьшению массы тела. Однако их эффект кратковременный, и их пользу ограничивают пробле­мы привыкания, наркомании и общей перегрузки лекарственными препаратами. К диэтилпропиону и фенфлурамину привыкание выражено слабее, поэтому они несколько более полезны. Однако ни одно из этих средств не купирует основных нарушений, поэтому они мало помогают удерживать достигнутую массу тела.

В качестве дополнительного средства лечения пытались использовать хориони­ческий гонадотропин человека, но его эффективность не доказана. Успех при его использовании был связан, по-видимому, с одновременным соблюдением низко­калорийной диеты, частыми контактами с врачом и эффектом плацебо.

Шунтирование тощей и подвздошной кишки. Хирургиче­ский обход тонкого кишечника — эффективное средство уменьшения массы тела у лиц с патологическим ожирением. Однако этот способ не может широко при­меняться: к его помощи следует прибегать только в лечебных учреждениях, укомп­лектованных квалифицированным персоналом, способным к регулярному система­тическому и длительному уходу за больным.

Чаще всего операция заключается в наложении анастомоза конец в конец или конец в бок между примерно 38-сантиметровым проксимальным отрезком тощей кишки и 10-сантиметровым дистальным отрезком подвздошной. Вначале больной худеет быстро, но через 18—24 мес масса его тела выходит на плато. Не­смотря на то что худеют все больные, но идеальная масса тела достигается у немногих. В среднем масса тела уменьшается примерно на 30—50 % от исходной, и после стабилизации все еще примерно на 50 % превышает норму. Несмотря на то что после операции в какой-то степени нарушается всасывание пищи, поху­дание в основном обусловливается снижением ее потребления.

Большинство клиник, в которых выполняется эта операция, подбирают лиц с избытком массы тела не менее чем 50 кг, которые неоднократно безуспешно лечились консервативно. Послеоперационные осложнения заставляют обычно исключать лиц в возрасте старше 50 лет и психически неполноценных.

Общая хирургическая смертность составляет 0,5—7,8 % (в среднем 4 %). Эти результаты находятся в обратной зависимости от опытности хирурга. Основные послеоперационные осложнения связаны с инфицированием раны и тромбоэмбо­лией. Нередко развиваются цирроз и печеночная недостаточность, нефролитиаз, нарушения электролитного равновесия, холелитиаз и артрит (табл. 317-2). Тяже­лая патология печени наступает, вероятно, у 5 % оперированных, более легкие нарушения печеночной функции регистрируются чаще. Долговременные послед­ствия таких сравнительно легких нарушений неизвестны. К возможным причинам патологии печени после шунтирования относятся: 1) недостаточность белка и особенно незаменимых аминокислот; 2) накопление гепатотоксичных вторичных солей желчных кислот и 3) выделение отключенной частью кишечника каких-то неизвестных токсичных веществ. Гипокалиемия, скорее всего, бывает обусловлена диареей. Нарушение процессов всасывания может сопровождаться постоянным дефицитом кальция и магния, что требует соответствующих добавок к диете. Определенную роль в нарушении минерального обмена может играть также транзи­торное снижение уровня 25-гидроксивитамина D в плазме. Нефролитиаз регистри­руется почти у 30 % оперированных. Он обусловливается гипероксалурией, раз­вивающейся вследствие нарушения всасывания кальция. В этих случаях следует дополнительно назначать кальций и уменьшить прием оксалатов. Примерно у б % больных развивается мигрирующий полиартрит, обусловленный, вероятно, циркулирующими в крови иммунными комплексами. В настоящее время операцию шунтирования производят редко, отчасти из-за решения многих страховых компа­ний не выплачивать за нее компенсацию.

Операции на желудке. Гастропластика заключается в формировании небольшой верхней полости, соединяющейся с более крупным нижним желудочным карманом узким каналом диаметром 1—1,5см. Операция шунтирования сводится к выключению 90 % полости желудка снизу и соединению оставшихся 10 % с ки­шечником путем гастроеюностомии позади ободочной кишки. Обе операции, спо­собствуя замедлению опустошения желудка и обеспечивая чувство его наполнения после приема небольшого количества пищи (из-за уменьшения полости), застав­ляют больного меньше есть. Степень похудания после этих операций сравнима с таковой после операции шунтирования тонкого кишечника, но они не сопровождаются осложнениями, связанными с нарушением процессов всасывания, диареей и дисфункцией печени. Если в дальнейшем потребуется восстановить нормальные анатомические взаимоотношения, это можно сделать. В связи с этим гастропластику часто производят при хирургической коррекции патологического ожирения, особенно в связи с уменьшением количества операций по шунтированию кишеч­ника.

Таблица 317-2. Осложнения хирургического анастомоза

Осложнения	Процент
Ранние
Периоперационная смертность	2—6
Тромбоэмболическая болезнь	1—5
Инфицирование раны	2—5
Почечная недостаточность
Некупируемые тошнота и рвота
Расхождение швов	1—3
Поздние
Камни мочевыводящих путей	3—10
Выраженное нарушение электролитного равновесия	5—8
Острый холецистит	0—5
Прогрессирующая патология печени	2—4
Кишечная непроходимость
Пептические язвы	1—2
Остеопороз
Туберкулез
Менее серьезные
Диарея
Слабость
Гипокалиемия
Гипопротеинемия
Рвота
Жажда
Гипокальциемия
Артралгии
Грыжи операционного шва
Гиперурикемия	Меньше 10
Анемии	Меньше 10

Заключение. В большинстве случаев ожирение представляет собой нарушение питания, поэтому надежда на долговременный успех лечения связана в основном с выяснением причин переедания. Не существует единого этиологического фактора, у разных лиц ожирение обусловливается разными причинами. В настоящее время существуют разнообразные способы вызвать начальное уменьшение массы тела. К сожалению, начальное похудание не представляет собой истинной цели лечения. Проблема заключается в том, что у большинства лиц с ожирением в конце концов восстанавливается исходная масса тела. В настоящее время основная задача со­стоит в том, чтобы найти эффективные средства поддержания уменьшенной массы тела. Этой задаче наиболее отвечают способы модификации поведения, если они осуществляются профессионально и неуклонно. По мере накопления сведений о «точке настройки», или адипостате, и о факторах, регулирующих ее, могут появиться другие терапевтические подходы, обеспечивающие долговременную кор­рекцию аномального характера питания.

ГЛАВА 318. ЛИПОДИСТРОФИИ И ДРУГАЯ, РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩАЯСЯ ПАТОЛОГИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Даниел У. Фостер (Daniel W. Foster)

Настоящая глава посвящена патологии жировой ткани. Она встречается редко, патофизиология ее зачастую неясна, и в настоящее время можно привести лишь ее клиническую характеристику.

Дата добавления: 2014-11-20