Диагностика. Диагноз устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче

Диагноз устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче. Обычно достаточно сделать анализ одной суточной про­бы мочи, если она собрана в период повышенного артериального давления или у больно­го имеются другие симптомы заболевания.

Биохимические тесты. Диагностика основана на определении ванилилминдальной кислоты (ВМК), метанефринов и неконъюгированных, или «свободных», катехоламинов (см. гл. 66). Хотя по поводу сравнительной специфичности и чувствительности каждого из этих показателей написано довольно много, но они, по-видимому, равноценны, если их определение проводится правильно. Точность диагностики увеличивается при определе­нии двух из трех этих показателей, хотя для скрининг-метода это и необязательно. При сборе и исследовании мочи необходимо помнить следующие соображения. 1. Несмотря на утверждение об адекватности определений, производимых в случайных пробах мочи с пе­ресчетом результатов на миллиграмм креатинина, предпочтительнее все же брать пробы из полной суточной порции мочи. Креатинин же нужно определять, чтобы оценить полно­ту сбора. 2. Мочу следует по возможности собирать в условиях покоя больного и отмены всех лекарственных препаратов, нецелесообразно собирать мочу у больных, недавно под­вергавшихся исследованиям с использованием рентгеноконтрастных сред. Если нельзя от­менить все лекарства, не следует давать больному хотя бы те из них, о которых известно, что они мешают определению (см. выше). 3. Моча должна быть достаточно подкисленной и храниться во время и после сбора на холоду. 4. Надежные высококачественные определе­ния требуют минимальных диетических ограничений. Надлежащие рекомендации по пи­танию больного должны давать сотрудники лабораторий, производящие анализ. 5. Хотя у большинства больных с феохромоцитомой выделяются повышенные количества катехол­аминов и их метаболитов каждый день, у пациентов с приступами гипертензии надеж­ность диагноза возрастает, если суточную мочу начинают собирать в период криза.

Свободные катехоламины. Верхняя граница нормы для суммарных кате­холаминов 100— 150 мкг за 24 ч. У большинства больных с феохромоцитомой это количес­тво превышает 250 мкг/сут. Часто целесообразно определять именно адреналин, так как возрастание его экскреции (более 50 мкг/24 ч) обычно характерно для патологии надпо­чечников и может быть единственным отклонением от нормы в случаях сочетания с МЭН. Артефактное повышение экскреции катехоламинов связано с приемом экзогенных катехол­аминов, таких как метилдофа, леводопа и симпатомиметические амины, которые могут увеличивать экскрецию катехоламинов на протяжении 2 нед. При стимуляции симпатоадреналовой системы экскреция катехоламинов с мочой также возрастает, что обусловлива­ет ложноположительные результаты определения. Соответствующие клинические ситуа­ции включают гипогликемию, напряженную физическую работу, заболевания централь­ной нервной системы с повышением внутричерепного давления и отмену клофелина.

Метанефрины и ВМК. В большинстве лабораторий верхней границей нормы суточной экскреции для метанефринов считается 1,3мг, а для ВМК—7,0мг/24ч. У боль­шинства больных с феохромоцитомой экскреция этих метаболитов значительно увеличи­вается, часто превышая нормальные колебания более чем в 3 раза. Экскрецию метанефри­нов повышают экзогенные и эндогенные катехоламины, а также ингибиторы моноами­ноксидазы. Пропранолол (анаприлин) может вызывать ложное увеличение экскреции ме­танефринов, так как его метаболиты завышают результаты обычно применяемого спектрофотометрического метода определения. На экскрецию ВМК эндогенные и экзогенные катехоламины влияют слабее, но ложное ее повышение обусловливают различные вещест­ва, включая карбидофа (Carbidopa). Ингибиторы моноаминоксидазы снижают экскрецию ВМК.

Катехоламины плазмы. Определение катехоламинов в плазме имеет ограни­ченное значение в диагностике. Тщательное соблюдение многих условий, необходимое для определения базального уровня катехоламинов (см. гл. 66), отсутствие общедоступных надежных методов определения, а также достаточность определений показателей в моче в большинстве случаев делают определение катехоламинов в плазме необязательным. На уровне катехоламинов в плазме влияют те же лекарственные средства и физиологические состояния, которые увеличивают экскрецию катехоламинов с мочой. Кроме того, содер­жание катехоламинов в плазме могут повышать блокаторы a- и b-адренорецепторов, ко­торые нарушают клиренс катехоламинов.

Только в отдельных случаях, когда клинические признаки феохромоцитомы и резуль­таты определения показателей мочи граничат с нормой, определение катехоламинов в плаз­ме приобретает диагностическое значение. Базальный уровень общих катехоламинов выше 2000 пг/мл подтверждает диагноз, хотя примерно у 30% больных с феохромоцитомой ба­зальные уровни катехоламинов ниже. Информативность определений катехоламинов в плазме возрастает при использовании средств, подавляющих активность симпатической нервной системы. Как у здоровых лиц, так и у пациентов с гипертонической болезнью кло­фелин и ганглиоблокаторы заметно снижают уровень катехоламинов в плазме. Однако у больных с феохромоцитомой эти вещества слабо влияют на уровень катехоламинов. Если у больных с повышенным базальным уровнем катехоламинов в плазме этот уровень не снижается после введения клофелина, это подтверждает диагноз феохромоцитомы.

Фармакологические тесты. Разработка надежных методов определения содержания катехоламинов и их метаболитов в моче сделала ненужным проведение провокационных адренолитических тестов, которые сопряжены со значительным риском и малоспецифич­ны. Однако одна из модификаций адренолитического теста может оказаться полезной в качестве лечебной пробы у больных с гипертоническим кризом, наводящим на мысль о феохромоцитоме. Положительная реакция на фентоламин (одномоментное введение 5 мг после пробной дозы в 0,5 мг) характеризуется снижением артериального давления по мень­шей мере на 35/25 мм рт. ст. через 2 мин; эффект сохраняется в течение 10—15 мин. Реакции на фармакологический агент не следует придавать диагностического значения и всегда необходимо получить биохимическое подтверждение диагноза. Провокационные тесты у лиц с нормальным артериальным давлением таят в себе опасность, и показания к их прове­дению возникают редко. Тем не менее у больных с пароксизмальной гипертензией и ба­зальным содержанием катехоламинов, не достигающим уровня, характерного для феох­ромоцитомы (менее 1000— 1500 пг/мл), провокационный тест с глюкагоном может иметь некоторое значение. У здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью глюкагон практически не влияет на артериальное давление или уровень катехоламинов в плазме. С другой стороны, у больных с феохромоцитомой глюкагон может значительно повысить артериальное давление и содержание катехоламинов в крови. Увеличение концентрации катехоламинов в плазме может иметь место даже без повышения артериального давления. Следует подчеркнуть, однако, что у больных с феохромоцитомой после введения глюкаго­на могут развиваться опасные для жизни прессорные кризы, так что этот тест ни в коем случае не следует проводить без тщательной подготовки. Необходимо внимательно сле­дить за артериальным давлением, обеспечив доступ к внутривенному введению нужных средств, и иметь под рукой фентоламин, чтобы в случае возникновения резкой прессорной реакции быстро прервать тест.

Дифференциальная диагностика. Из-за многоликости проявлений диагноз феохромо­цитомы приходится предполагать и исключать у многих больных с соответствующей кли­нической картиной. Для исключения этого диагноза у лиц с гипертонической болезнью и «гиперадренергическими» симптомами (тахикардия, потливость, повышение минутного объема сердца), а также у больных с приступами тревоги и беспокойства на фоне повыше­ния артериального давления обычно достаточно произвести анализ суточной мочи. Одна­ко прежде, чем окончательно отвергнуть диагноз феохромоцитомы, могут потребоваться повторные анализы мочи, собранной во время приступов. В трудных случаях помощь иног­да могут оказать супрессивный тест с клофелином и стимуляционный тест с глюкагоном. Приступообразное течение феохромоцитомы иногда имитируют прессорные кризы, обус­ловленные отменой клофелина или применением ингибиторов моноаминоксидазы (см. гл. 66). Ложные кризы наблюдаются иногда при бесконтрольном приеме симпатомимети­ческих аминов больными с психическими нарушениями, особенно лицами, причастными к медицинской профессии.

Повышение артериального давления и экскреции катехоламинов или их метаболитов может наблюдаться при внутричерепных процессах, в частности при опухолях задней че­репной ямки или субарахноидальных кровоизлияниях. Хотя это более характерно для боль­ных сявными неврологическими нарушениями, следует учитывать и возможность суб­арахноидального или внутричерепного кровоизлияния вследствие феохромоцитомы. При­падки, гипертензия и повышение уровня катехоламинов в плазме могут быть связаны с диэнцефальной или автономной эпилепсией. Эти состояния трудно отдифференцировать от феохромоцитомы, но правильной диагностике обычно способствуют наличие ауры, на­рушения на электроэнцефалограмме и положительная реакция на противосудорожные средства.

Дата добавления: 2014-11-20