Диагноз и дифференциальный диагноз 2 страница

Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ) выделен в самостоятельную форму на основании преимуществен­ной локализации склеродермоподобных (индуративных) пораже­ний в области предплечий и голеней при сохранности дистальных отделов конечностей, эозинофилии и преобладании патологиче­ских изменений в фасциях и прилежащих тканях при морфоло­гическом исследовании [Shuiman Р., 1974; Kahn M., Grossin M., 1985]. Отличается от ССД также отсутствием синдрома Рейно и висцеральной патологии, хотя в последнее время описаны пораже­ние отдельных органов и тяжелые гематологические осложнения (апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура) иммунно­го генеза, что возобновило дискуссию о нозологической самостоя­тельности и благоприятном прогнозе заболевания. Характерны еще две особенности эозинофильного фасциита: 1) развивается нередко после чрезмерной или необычной для данного индивидуу­ма нагрузки и 2) преимущественно у мужчин, что может быть в некотором смысле и взаимосвязано, но противоположно соотно­шению полов, в частности, при ССД. Эти особенности могут быть дополнены, как показали собственные наблюдения 23 больных эозинофильным фасциитом и данные литературы, преимуществен­но острым началом ДЭФ (с развитием индуративных изменений в течение первого месяца, а иногда и недели!) и более ярким, чем при ССД, воспалительным компонентом (выраженная лимфоплазмоклеточная инфильтрация с примесью эозинофилов пораженных тканей, хотя в последующем преобладают фиброзносклеротические изменения). Аналогично периферическую и тканевую эозинофилию выявляют преимущественно в ранней стадии заболевания, в дальнейшем она может исчезнуть или значительно уменьшиться, особенно на фоне лечения кортикостероидами.

Проведенные нами сравнительные исследования ДЭФ с систем­ной и ограниченной склеродермией показали нозологическую са­мостоятельность ДЭФ, что, однако, не исключает принадлежности его к склеродермическои группе заболеваний [Гусев Н. Г. и др., 1989]. Заболевание относительно редкое, хотя это положение частично может быть обусловлено недостаточным распознаванием ДЭФ ввиду малого знакомства врачей с этой патологией.

Возрастной диапазон начала заболевания широк: от 2 до 88 лет, однако чаще ДЭФ развивается в возрасте 25—60 лет. Согласно нашим наблюдениям, средний возраст больных ДЭФ (по началу заболевания) превышает возраст больных ССД и осо­бенно очаговой, которая нередко дебютирует в детском возрасте. В отличие от ССД мужчины заболевают ДЭФ в 2 раза чаще, чем женщины. Начало ДЭФ чаще острое, с развитием характерной симптоматики в течение первого месяца (иногда — первой неде­ли!). Возможно и более постепенное начало с относительно мед­ленным прогрессированием заболевания [Herson S. et al., 1984].

Клиническая картина заболевания довольно однотипна и ха­рактеризуется индуративными изменениями конечностей, преиму­щественно в области предплечий и голеней, в основе которых ле­жит диффузный фасциит, гиперэозинофилией и гипергаммаглобулинемией. Больные обычно жалуются на чувство «набухания» и уплотнения тканей конечностей, ограничение подвижности, уме­ренные боли в мышцах, реже — в суставах рук и ног. В единичных случаях заболевание сопровождается общей слабостью, лихорад­кой, похуданием. Как правило, у больных нет синдрома Рейно и сосудисто-трофических изменений, характерных для ССД. Однако у отдельных больных мы наблюдали небольшие сосудистые нару­шения, исчезавшие в процессе лечения.

При осмотре выявляют двустороннее симметричное уплотне­ние предплечий, голеней, затем уплотнение распространяется на плечи, бедра, туловище, редко — шею и лицо. Поскольку речь идет об уплотнении фасций, прилежащих подкожной клетчатки и мышц, собственно кожа лица, шеи не изменена, что существенно отличает вид больных ДЭФ от больных ССД с характерной маскообразностью, заострением черт и т. д. При этом дистальные от­делы конечностей, как правило, не затрагиваются, хотя возможно развитие теносиновита и синдрома карпального канала (фиброзитов), утолщение ладонного апоневроза, появление контрактур. Собственно кожа может иметь нормальный вид, хотя в областях, где она интимно связана с индуративно измененными подлежа­щими тканями, нередки поражения по типу «апельсиновой корки», которые более очевидны, например, при отведении рук в стороны. Иногда отмечают гиперпигментацию и локализованные участки уплотнения. По степени плотности пораженные участки сходны с тем, что наблюдается при склеродерме Бушке, однако преимущественные локализации процесса различны, что позволяет относительно легко дифференцировать эти заболевания.

Определенное внешнее сходство с ДЭФ имеют больные с паранеопластическим псевдосклеродермическим синдромом, когда так­же наблюдается прогрессирующая плотность тканей с развитием контрактур, но преобладают периартикулярные изменения, индуративный процесс менее выражен и обычно имеется общая симпто­матика, присущая опухолевому процессу.

В области пораженных конечностей отмечают ограничение активных и пассивных движений, тугоподвижность, стойкие сгибательные контрактуры. Артриты редки, но периартикулярные изме­нения в областях пораженных конечностей из-за уплотнения сухожилий, подкожной клетчатки и др. отмечаются довольно часто. Следует иметь в виду, что при паранеопластическом склеродермоподобном синдроме иногда развиваются сходные индуративные изменения конечностей с контрактурами, но отмечается преимущественное поражение периартикулярных тканей, а не фас­ций, как при ДЭФ.

Ранее подчеркивалось, что внутренние органы при эозинофильном фасциите в отличие от ССД не поражаются. К настоящему времени в мировой литературе имеются отдельные наблюдения ДЭФ с рестриктивным легочным фиброзом, нарушениями моторики пищевода, гепатитом и спленомегалией, перикардитом, сочета­ния с синдромом Шегрена, признаками дерматомиозита, которые вряд ли можно признать случайными. Альтернативной трактовкой является возможность нераспознанных атипичных форм ССД или сочетания ССД с явлениями фасциита, перекрестных или переход­ных клинических форм.

Из общих признаков при ДЭФ иногда отмечают небольшую лихорадку, слабость, редко похудание. Эти признаки обычно менее выражены, чем, например, при ССД и тем более — при пара­неопластическом склеродермоподобном синдроме, что следует учитывать при дифференциальной диагностике с последним.

Из лабораторных сдвигов в первую очередь обращает на себя внимание гиперэозинофилия, которую можно отнести к диагности­ческим признакам, в значительной мере определяющим выделение ДЭФ. Гиперэозинофилия наблюдается чаще в начале заболевания, до назначения кортикостероидной терапии. Под действием кортикостероидов эозинофилия быстро снижается и исчезает; у немно­гих больных появляется вновь, имеет транзиторный характер.

Приблизительно в 50% наблюдений отмечено умеренное уве­личение СОЭ: у отдельных больных значительное — до 83 мм/ч. У большинства больных имеется гипергаммаглобулинемия, чаще нерезко выраженная. Повышен уровень IgG и IgM, a IgA и IgE чаще в пределах нормы [Barnes L. et al., 1979].

Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов кор­релирует с характером и активностью заболевания. Морфологическое исследование пораженных тканей, полученных методом глубокой биопсии, позволяет уточнить сущность патологического процесса и является наряду с клиническим следованием больных основой диагностики ДЭФ. Отмечена преимущественная локализация патологического процесса в фасциях прилежащих тканях. Утолщенная фасция содержит набухшие коллагеновые волокна, отечна и инфильтрирована лимфоплазмоцитарными клетками, гистоцитами, нередко эозинофилами. В биопсиях, проведенных на более поздних стадиях болезни, в фасции и прилегающих тканях отмечено преобладание склеротических процессов, уменьшение и исчезновение клеточных инфильтратов.

Эволюция и прогноз болезни чаще благоприятны, особенно фоне лечения кортикостероидами. Возможно полное выздоровление, в других наблюдениях при положительном эффекте в целом сохраняются индуративные изменения и контрактуры пальцев.

Для ранней диагностики необходимо ориентироваться на начальные симптомы болезни, к которым можно отнести отек и своеобразное набухание и уплотнение тканей в области предплечий, голеней, распространяющиеся на прилежащие области и сопровождающиеся ограничением движений, умеренными миалгиями, иногда — мышечной слабостью, однако последняя скорее локальна и не столь выражена, как, например, при дерматомиозте.

При дифференциальной диагностике с ССД следует иметь виду отличия ДЭФ по полу (чаще поражаются мужчины), особенностям начала и течения болезни, преобладающую локализации процесса и клиническую симптоматику поражения.

Клиническое своеобразие ДЭФ обусловлено особенностями воспаления, сосудистого и других механизмов развития болезни.

Детальное сравнительное изучение больных ДЭФ, ССД и близкими заболеваниями позволило разработать дифференциально диагностическую таблицу, использование которой, как мы надеемся, будет способствовать совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний склеродермической группы (табл. 5.2).

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на определенные представления о ДЭФ, многие вопросы остаются спорными и оживлен но дискутируются. Так, в связи с описанием висцеральных проявлений у отдельных больных ДЭФ остается актуальной проблема взаимоотношений ДЭФ и ССД. Одновременно необходима диффе­ренциальная диагностика с другими заболеваниями склеродер­мической группы: склеродермой Бушке, некоторыми формами ограниченной склеродермии, псевдосклеродермическим паранеопластическим синдромом.

Склеродерма Бушке — относительно доброкачественное заболевание, характеризующееся быстрым развитием отечно-индуративных изменений кожи и подлежащих тканей, преимуществен­но в области шеи и лица. Поражаются лица обоего пола, несколь­ко чаще — женщины. Встречается как у взрослых, так и у детей, причем у последних протекает более доброкачественно, нередко со спонтанной ремиссией через б мес от начала заболевания. При­близительно у 2/3 больных развитию склеродермы предшествует инфекция верхних дыхательных путей или другие заболевания (обычно стрептококковой этиологии).

Таблица 5.2

Дифференциальная диагностика диффузного эозинофильного фасциита с системной склеродермией и другими заболеваниями склеродермической группы

Признаки	Диффузный эозинофильный фасциит	Системная склеродер­мия	Ограничен­ная склеро­дермия	Склеродерма Бушке	Паранеопла Стический склеродермический Синдром
Соотношение	Преоблада­	Преобладание женщин	Нет четких различий
полов	ние муж­
	чин
Предшеству­	Физическое	Охлажде­	Травма,	Инфекция	Опухоль
ющий фактор	перенапря­	ние, вибра­	нейропси
	жение	ция, нейро	хическое
		эндокрин	перенапря­
		ные сдвиги	жение (?)
Первый	Уплотнение	Синдром	Очаг пора­	Уплотнение	Артралгии,
симптом	тканей	Рейно,	жения ко­	тканей	Уплотнение
		плотный	жи		Тканей
		отек
		кистей,
		артралгии
Преимущест­	Голени и	Дисталь	Очаги на	Лицо, шея,	Конечности
венная лока­	предплечья	ные отделы	туловище	плечевой	Периартику
лизация ин		конечно­	и конечно­	пояс	Лярное по­
дуративного		стей или	стях		Ражение
процесса		тотальное
		Поражение
Синдром Рейно	Редко	95—100%	Отсутству­	Отсутству­	Отсутствует
	«стертый»		ет	ет
Трофические	Редко	85%	Отсутству­	Отсутству­	Отсутствуют
язвы	(4,5%)		ют	ют
Висцеральные	Отсутству­	Сердца,	Отсутству­	Отсутству­	Отсутствуют
поражения	ют	пищевода,	ют	ют
		легких,
		почек
Общие симпто­	Редко	Часто	Отсутству­	Отсутству­	Часто
мы (сла­			ют	ют
бость, поху
дание, лихо­
радка)
Эозинофилия	82%	Редко	Редко	Редко	Редко (?)
крови
«Бессосуди­	Отсутству­	90%	Отсутству­	Отсутству­	Отсутствуют
стые» поля	ют		ют	ют
при биоми­
кроскопиче­
ском иссле­
довании
Воспалительная	Выражен­	Отсутству­	Отсутству­	Отсутству­	Отсутствует
клеточная	ная на ран­	ет	ет	ет
инфильтра­	них этапах
ция фасции	болезни
Прогноз	Благопри­	Неблаго­	Благопри­	Благопри­	Неблаго­
заболевания	ятный	приятный	ятный	ятный	Приятный

В продромальном периоде иногда отмечаются субфебрилитет, слабость, миалгии, артралгии.

Ведущий клинический признак — прогрессирующее индуративное симметричное поражение кожи и подкожной клетчатки, дости­гающее каменистой плотности. В отличие от ССД заболевание начинается с быстро нарастающего уплотнения в области шеи и лица, которое затем распространяется на плечевой пояс, верхние отделы туловища, иногда — живот; при этом дистальные отделы конечностей не изменены. Вторым существенным отличием явля­ется преимущественная локализация процесса в области глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, поэтому кожа, хотя и плотно натянута, но сохраняет обычную окраску или несколько гиперемирована, отсутствует атрофия, маскообразность лица не сопровож­дается истончением носа, образованием кисетообразного рта, как это характерно для ССД. Напротив, плотность тканей в области щек, лба, шеи обычно резко выражена и превосходит наблюдаю­щуюся при ССД. Синдром Рейно отсутствует. Возможны миалгии, иногда изменения электромиограммы «миогенного типа». У неко­торых больных отмечается отек и увеличение языка (макроглоссия), иногда — затруднение глотания, сочетающееся с резко выра­женными и распространенными индуративными изменениями мягких тканей шеи. Висцеральные поражения, как правило, от­сутствуют, за исключением изменений миокарда со снижением вольтажа на ЭКГ и поражения серозных оболочек (плевры, пери­карда) в отдельных наблюдениях.

Лабораторные признаки активности чаще отсутствуют, лишь у отдельных больных умеренно увеличена СОЭ и отмечается тенден­ция к гипергаммаглобулинемии, иногда повышению уровня цирку­лирующих иммунных комплексов.

При биопсии в участке поражения выявляют утолщение дермы и коллагеновых волокон, которые разъединены широкими полями, содержащими большое количество мукополисахаридов, очаги лимфоидной инфильтрации.

Увеличение локального синтеза гликозаминогликанов служит характерным признаком болезни и ответственно за его клиничес­кие проявления, что согласуется и с данными гистологического исследования. Имеется определенная аналогия с ССД в отноше­нии гиперфункции фибробластов, однако при ССД преобладает повышение биосинтеза коллагена, а при склеродерме имеется гиперпродукция гликозаминогликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты. Триггерную роль в отношении гиперфункции фибро­бластов может играть инфекция и вызванное ею местное воспа­ление.

Следует иметь в виду и еще одно важное отличие склеродер­мы от ССД: поскольку истинного фиброза и склероза не наблюдается, возможна полная реституция ткани при благоприятном тече­нии и регрессе поражения кожи.

Заболевание протекает доброкачественно; возможны спонтан­ные ремиссии через 6 мес — 2 года, но приблизительно у 1/3 боль­ных отмечается стабильность или прогрессирование патологиче­ского процесса в течение ряда лет, торпидность к проводимому лечению.

Несколько особняком стоит группа относительно редких локализованных системных фиброзов, которые по существу не изучены и диагностируются лишь при появлении осложнений или сдавлении жизненно важных органов [Graham I. R., 1981; V. Rocco, E. Hurd, 1986; Ewald E. A. et al., 1988].

Наиболее известны ретроперитонеальная и медиастинальная их локализация со своеобразным замуровыванием в фиброзную ткань пищевода, мочеточников, уретры и др. Возможно развитие псевдотумора орбит, плевроперикардиального, эндокардиального фиброза и др. Иногда наблюдаются сочетание таких локализован­ных системных склерозов между собой или с очаговой склеродер­мией у отдельных больных, их ассоциации в семьях или с опреде­ленной медикаментозной терапией.

Ретроперитонеальный фиброз начинается обычно незаметно для больных, которые иногда отмечают небольшую лихорадку, умеренную боль в области живота или поясницы соответственно развитию фиброзных изменений, и уже в дальнейшем появляются признаки сдавления и обструкции, как и вызванных ими осложне­ний. Так, сдавление нижней полой вены и сосудов таза сопровож­дается односторонним или двусторонним гидроцеле, выраженными отеками ног по типу слоновости; при замуровывании почек или почечных артерий возникает гипертензия, мочеточников — одно- или двусторонний гидронефроз; обструкции уретры — олигурия или анурия с нарастающей почечной недостаточностью, стойкие запоры — при сужении просвета прямой кишки и т. д. По мере нарастания симптоматики больные обследуются и безуспешно лечатся с разными диагнозами: тромбофлебит, цистит, аппендицит, мочекаменная болезнь, лимфома и другие опухоли, облитерирующие заболевания брюшной аорты и ее ветвей, туберкулез и др. Фиброзные массы редко пальпируются, хотя ригидность тканей может определяться при ректальном исследовании. Отмечают не­большой лейкоцитоз, анемию, умеренное повышение СОЭ и уровня a-глобулинов, причем на первых этапах заболевания лаборатор­ные сдвиги чаще отсутствуют, а на поздних — преобладают приз­наки почечной патологии и недостаточности, инфекционных и иных осложнений. Рентгенологически и особенно с помощью внут­ривенной пиелографии могут быть выявлены изменения конфигу­рации и расположения сосудов, мочеточников, кишечника и т. д.

Для уточнения диагноза рекомендуется биопсия из участка поражения, позволяющая выявить фиброзную ткань с увеличен­ным количеством плазматических клеток, фибробластов, иногда некротизирующий васкулит или периваскулярную инфильтрацию. При общей тенденции к прогрессированию на примере от­дельных наблюдений показана возможность регрессии процесса при исключении «этиологических» стимулов (метилсергид, эрготаминсодержащие вещества и др.); у отдельных больных отме­нен эффект длительной терапии преднизолоном и D-пеницилламином.

Хирургическое вмешательство может оказаться полезным в критических ситуациях, когда оно позволяет предупредить кишеч­ную непроходимость, острую почечную недостаточность, осущест­вить органную и сосудистую пластику. Иногда паллиативные меры в виде постановки катетера на несколько дней или бужирования сочетаются с медикаментозным лечением больных.

Медиастинальный фиброз представляет собой следующий ва­риант локализованного склероза с поражением сосудов и висце­ральной симптоматикой вследствие сдавления пищевода и брон­хов. Связь с инфекцией и другими заболеваниями отсутствует. Аналогично с предшествующим синдромом у больных обычно диагностируется опухолевый процесс, производятся операции, до­полнительно травмирующие и ухудшающие их состояние. Клини­ческая картина болезни определяется преимущественной локали­зацией, распространенностью фиброза и степенью компрессии медиастинальных структур.

Наиболее частым вариантом «поверхностного» локализованного фиброза можно считать контрактуру Дюпюитрена с преимущест­венным поражением ладонного апоневроза и сухожилий кистей, реже — стоп. Иногда встречаются семейные случаи заболевания. Отмечается склонность к образованию контрактур Дюпюитрена у лиц, злоупотребляющих алкоголем, страдающих циррозом печени и эпилепсией, что позволяет предполагать участие биохимических, возможно, генетических факторов в развитии патологии. Сочетания с висцеральными фиброзами редки.

Примером локализованного поверхностного фиброза служит также келоид в виде самостоятельных бляшек или склонности к избыточному фиброзообразованию в ответ на любые повреждения; при гистологическом исследовании выявляют характерную проли­ферацию фибробластов в очаге поражения.

Помимо overlap-синдромов и смешанных заболеваний соеди­нительной ткани, при которых наблюдаются отдельные проявле­ния ССД наряду с признаками других заболеваний этой группы, следует иметь в виду возможность псевдосклеродермических из­менений у больных дерматомиозитом, СКВ, РА, болезнью Шегрена, которые нередко сложны для интерпретации и создают допол­нительные дифференциально-диагностические затруднения.

Наибольшие трудности возникают при дерматомиозите, имею­щем ряд сходных с ССД признаков (плотный отек, иногда пойкилодермия, затруднения глотания, отложение солей кальция в мягких тканях и др.). Однако практически каждый патологиче­ский признак имеет свои особенности, подчеркивающие различия между этими двумя нозологиями. Так, плотный отек при дерматомиозите локализуется преимущественно над пораженными мыш­цами и вокруг глаз (периорбитальные отеки). Кальциноз мягких тканей при дерматомиозите обычно имеет более распространенный характер и локализуется в подкожной клетчатке и мышцах.

Дисфагия при дерматомиозите в отличие от ССД обусловлена в основном поражением верхнего отдела пищевода, глоточных мышц, включая мягкое небо, в связи с чем на высоте заболевания затруднено глотание не только твердой, но и жидкой пищи («вы­ливается через нос»). Вовлечение в процесс различных отделов пищевода подтверждается и при квалифицированном рентгеноло­гическом исследовании.

Такие сходные проявления заболеваний, как ограничение дви­жений, неврологическая и псевдоневрологическая симптоматика при дерматомиозите, также имеют различный генез и клинические особенности, позволяющие провести дифференциальную диагно­стику между ССД и дерматомиозитом.

При РА возможны отек кистей и (или) трофические изменения кожи пальцев рук, истончение и блеск, имеющие некоторое сход­ство с поражением кожи при ССД и картиной склеродактилии. Однако характер заболевания в целом и других локализаций про­цесса позволяет обычно довольно легко разграничить их. Наиболь­шие трудности представляет дифференциальная диагностика ревматоидоподобных форм ССД ввиду близости уже не кожной, а суставной симптоматики, которую в отдельных случаях можно рассматривать как перекрестный синдром.

Вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, неред­ко наблюдающиеся при других системных заболеваниях соедини­тельной ткани, в том числе при СКВ, болезни Шегрена и смешан­ном соединительнотканном заболевании, также могут наряду с поражением кожи и опорно-двигательного аппарата иногда вызы­вать определенные диагностические затруднения из-за внешнего сходства со склеродермической кистью, особенно при трофиче­ских изменениях. Обычно они обусловлены васкулитом или внутрисосудистой патологией, менее выражены клинически и сравни­тельно благоприятны прогностически (редко ведут к некрозам), могут полностью исчезать при адекватном лечении больных. Эти особенности, а также клиническое обследование с уточнением висцеральной патологии и лабораторных параметров, а при необ­ходимости и морфологических (биопсия), позволяют в большин­стве случаев с высокой степенью достоверности поставить правильныг диагноз.

Дифференциальная диагностика псевдосклеродермических со­стояний и ССД практически во всех случаях должна основываться на общеклиническом обследовании больных с уточнением висце­ральной патологии и использованием дополнительных иммунологических, биохимических и морфологических методов исследо­вания.

Среди псевдосклеродермических состояний особого внимания заслуживает паранеопластический синдром, при котором ошибки диагностики нередко приводят к трагическому финалу.

На основании собственных клинических и консультативных наблюдений мы считаем необходимым подчеркнуть возможность склеродермоподобной симптоматики и симулирования ССД у больных злокачественными опухолями и близкими состояниями [Гусева Н. Г. и др., 1984].

Наблюдавшуюся паранеопластическую симптоматику, близкую или аналогичную ССД, мы подразделили на 3 основных варианта. Первый вариант характеризовался преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных измене­ний, фиброзитами, контрактурами, артралгиями и миооссалгиями; свойственные ССД висцеральные и сосудистые проявления отсут­ствовали; при морфологическом исследовании в участках пораже­ния отмечена пролиферация фибробластов. Второй вариант, про­текающий практически как ССД, но торпидный к лечению (анало­гично опухолевому дерматомиозиту), впервые описан нами в 1984 г. Для этого варианта характерны быстрое прогрессирование как периферических проявлений ССД, так и опухолевого процесса, относительно молодой возраст больных (35—43 года). При третьем варианте, напротив, «внешнее» сходство с ССД ограничивается преимущественно общей симптоматикой: нарас­тающая слабость, значительное похудание и обусловленная этим некоторая маскообразность черт, полиартралгии, миалгии, лабора­торные сдвиги.

Дата добавления: 2014-11-20