Гигантоклеточный артериит 3 страница

Определенное значение может иметь наследственность. Описа­но несколько случаев синдрома Бехчета в одной семье [Lehner Т., Barnes С., 1979]. Среди населения США и Великобритании не установлено закономерных сочетаний с антигенами гистосовместимости. В то же время турецкие и японские исследователи обнару­жили, что среди больных с синдромом Бехчета в 3—4 раза ча­ще, чем в контрольной группе, обнаруживается HLAB5. Это ка­жущееся расхождение связано, по-видимому, с тем, что у разных рас сцепленность генов иммунного ответа с генами, кодирующими антигены гистосовместимости, бывает выраженной неодинаково.

Клиническая картина. Синдром Бехчета является в нозологи­ческом смысле сугубо клиническим понятием. Не только относи­тельно специфических, но даже сколько-нибудь характерных гистоморфологических, иммунологических или биохимических при­знаков этого заболевания не существует. В то же время клини­ческая картина при достаточно полной выраженности делает диагноз болезни бесспорным. При этом следует иметь в виду, что конкретные симптомы синдрома Бехчета могут проявляться от­нюдь не одновременно. Между возникновением первых признаков заболевания и присоединением новых клинических проявлений могут пройти месяцы и даже годы. К этому сроку первые при­знаки могут претерпеть полное обратное развитие. Поэтому в каж­дый конкретный период у больного с синдромом Бехчета может быть только один или несколько характерных признаков болезни, не говоря уже о возможности ремиссии без каких-либо патологи­ческих симптомов. Это обстоятельство придает особую важность 'анамнестическим данным для правильного распознавания забо­левания.

Ниже описаны наиболее характерные клинические проявления синдрома Бехчета.

Афтозный (язвенный) стоматит. Неглубокие болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта бывают обычно первым симп­томом болезни и встречаются практически у всех больных. Эти язвы (диаметр от 2 до 10 мм) располагаются в виде единичных элементов или скоплениями. Они локализуются на слизистой обо­лочке щек, деснах, языке, губах, иногда в глоточной области, реже — в гортани и на слизистой носа. В центральной части имеют желтоватое некротическое основание, окруженное красным коль­цом, внешне и гистологически не отличаясь от язв при банальном афтозном стоматите. Язвы существуют от нескольких дней до нескольких недель (как правило, от 3 до 30 дней) и заживают без образования рубца.

Язвы половых органов. Множественные или единичные рецидивирующие болезненные язвы половых органов внешне очень напоминают язвы ротовой полости. Они встречаются приблизи­тельно у 80% больных с синдромом Бехчета и локализуются у женщин на половых губах, вульве и слизистой оболочке влага­лища, а у мужчин на мошонке и редко на половом члене. Как у женщин, так и у мужчин может быть поражение кожи промеж­ности. Язвы слизистой оболочки влагалища нередко безболезнен­ны и в таких случаях их обнаруживают либо в связи с жалобами на выделения, либо при гинекологическом обследовании по другим поводам. У большинства больных рецидивирование язв половых органов наблюдается реже, чем оральных; течение и сроки зажив­ления не отличаются.

Редко наблюдаются язвы слизистой оболочки мочевого пузыря или симптомы цистита без признаков изъязвления.

Поражение глаз. Наиболее серьезным и частым поражением глаз является увеит, встречающийся у 2/3 больных. Как правило, он бывает двусторонним и очень редко возникает в самом начале заболевания. Между первыми проявлениями болезни (обычно язвенным поражением слизистой оболочки рта и половых органов) и началом увеита в среднем проходит около б лет. Больной с синд­ромом Бехчета или с подозрением на это заболевание должен быть консультирован окулистом с исследованием передней камеры глаза посредством биомикроскопии и заднего сегмента биомикроскопически и непрямой офтальмоскопией [Colvard D. et al., 1977]. Фотографии глазного дна после внутривенного введения флюоросцеина часто позволяют обнаружить диффузное окрашивание диска и сетчатки, что указывает на значительно повышенную сосудистую проницаемость.

Преципитаты в роговице и клеточные инфильтраты в стекло­видном теле определенно указывают на активность увеита.

В настоящее время очевидно, что основной причиной слепоты при синдроме Бехчета является задний увеит с вовлечением в процесс стекловидного тела и сетчатки. Слепоту может вызвать также передний увеит с развитием гипопиона (т. е. накопления гноя в передней камере глаза). Однако в настоящее время гипопион у больных с синдромом Бехчета встречается редко, что свя­зывают с местным или системным применением кортикостероидов.

К другой глазной патологии при этом заболевании относятся конъюнктивит, изъязвление роговицы и наблюдаемые реже неврит глазного нерва, хориоретинит, васкулит сетчатки, тромбозы арте­рий или вен глазного дна. Поражения глаз в ряде случаев пол­ностью обратимы, но у ряда больных развиваются стойкие тяжелые изменения, в частности, кроме частичной или полной утраты зрения могут возникнуть глаукома и катаракта.

Поражение суставов. Артриты развиваются приблизительно у 50% больных с синдромом Бехчета в любой период болезни. Обычно они сочетаются с другими проявлениями болезни, весьма часто с узловатой эритемой. Как правило, отмечается симметрич­ный полиартрит, поражающий крупные суставы (чаще коленные, голеностопные, локтевые). Реже наблюдается моноартрит крупно­го сустава или вовлечение в процесс мелких суставов. Обычно сус­тавы поражаются по типу острых часто рецидивирующих синовитов с полным обратным развитием. При анализе синовиальной жидкости обнаруживают от 5000 до 20 000 лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием нейтрофилов. Хроническое течение артрита — большая редкость (при этом в синовиальной жидкости может со­держаться лишь немного мононуклеарных лейкоцитов), а даже минимальные признаки суставной деструкции — исключение (в том числе при частом рецидивировании артрита в течение многих лет). Артралгии без объективных признаков воспаления суставов встре­чаются очень часто, но не имеют диагностического значения.

У единичных больных, являющихся носителями HLA-B27, опи­сано развитие сакроилеита и спондилоартрита.

Изменения кожи свойственны приблизительно 70% больных с синдромом Бехчета и рассматриваются как многообразные прояв­ления кожного васкулита. К ним относятся эритематозные папу­лы, пустулы, пузырьки и элементы типа узловатой эритемы. По­следние могут ничем не отличаться от «обычной» узловатой эрите­мы, но в ряде случаев демонстрируют некоторые особенности. Так, узлы иногда располагаются скоплениями, локализуются на руках, а у единичных больных даже изъязвляются. У отдельных больных выражены элементы некроза и нагноения кожи, дости­гающие значительного распространения — так называемая гангре­нозная пиодермия.

Практически патогномоничным для синдрома Бехчета, хотя и встречающимся отнюдь не у всех больных, является образование маленькой пустулы или узелка (иногда с розовым венчиком) че­рез сутки после любых инъекций в месте введения иглы. Эта осо­бенность может быть использована и в диагностических целях — после введения изотонического раствора натрия хлорида или даже укола сухой иглой иногда возникает стерильная пустула.

Поражение сосудов. Помимо рассмотренных выше проявлений кожного васкулита, нередко развивается тромбофлебит поверх­ностных или глубоких вен. Чаще он локализуется на ногах и иног­да оказывается причиной эмболии легочных сосудов. Очень редко наблюдаются тромбозы верхней или нижней полой вены. Иногда флебит развивается непосредственно после венепункции.

Вовлечение артерий в патологический процесс наблюдается редко и проявляется тромбозами и образованием аневризм. Эти изменения обнаруживали в аорте, локтевой, бедренной и подко­ленной артериях, сосудах глазного дна. Описан также тромбозветвей легочной артерии. Тромбирование артерий ног может при­вести к гангрене стоп.

Неврологическая патология. Вовлечение в процесс нервной системы встречается нередко — при тяжелых формах болезни почти у 1/4 больных. Основная неврологическая патология при синдроме Бехчета — менингоэнцефалит, возникающий обычно не на ранних стадиях болезни и проявляющийся лихорадкой, резкой головной болью, ригидностью затылочных мышц. Спинномозговая жидкость при этом стерильна и характеризуется лимфоцитозом и нормальным содержанием гамма-глобулинов. Менингоэнцефалит, который может протекать с обострениями и ремиссиями, делает прогноз заболевания гораздо более серьезным. Реже встречаются другие варианты поражения нервной системы — стволовые и спин­номозговые расстройства, нарушения кортикоспинальной прово­димости, обратимое повышение внутричерепного давления с оте­ком диска зрительного нерва, преходящая патология черепных нервов. Периферические нейропатии наблюдаются редко. У от­дельных больных описаны гемипарезы, тетраплегии, «доброкачест­венное» повышение внутричерепного давления. Весьма редко отме­чаются психозы.

Поражение пищеварительного тракта. Ряду больных с синдро­мом Бехчета свойственны понос, тошнота, симптомы проктита, перианальные язвы. Иногда поражения кишечника неотличимы от язвенного колита и болезни Крона. Некоторые авторы подчер­кивают патогенетическую близость этих заболеваний и указыва­ют, что при первичной болезни Крона могут встретиться все признаки синдрома Бехчета. У отдельных больных с сочетанием признаков синдрома Бехчета и болезни Крона резекция поражен­ного отдела толстой кишки приводила также к заметному умень­шению симптомов синдрома Бехчета. У единичных больных об­наруживали язвы двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечные проявления особенно часты у японцев (50% всех больных).

Другие проявления болезни. Среди более редких симптомов синдрома Бехчета следует указать на возможность вовлечения в процесс легких с их диффузной инфильтрацией, кровохарканьем и плевритом (почти исключительно у турецкого населения). Из­вестны также поражения сердца (особенно при тяжелых генерализованных формах болезни): миокардит, перикардит, эндокардит с формированием умеренно выраженных клапанных пороков. У небольшой части больных эпидидимиты и аменорея. К рарите­там относятся сообщения о панкреатите, криопротеинемии и не­тяжелом нефрите. Имеются единичные описания гиперкоагуляционного синдрома, сопровождающегося сниженным фибринолизом.

Нечастое осложнение синдрома Бехчета — системный вто­ричный амилоидоз, особенно среди жителей Ближнего Востока.

Отдельные авторы обращали внимание на предположительно неслучайные сочетания синдрома Бехчета с лимфобластной лимфомой и с сопутствующей инфекцией (в частности, подногтевой), что может косвенно указывать на свойственные заболеванию им­мунные нарушения.

Лабораторные показатели. В активную фазу болезни обычно отмечают увеличение СОЭ, нерезкий нейтрофильный лейкоцитоз, умеренную анемию, повышение уровня С-реактивного белка, фиб­риногена и a₂-глобулинов. Часто обнаруживается поликлональная гипергаммаглобулинемия и повышение уровня отдельных классов иммуноглобулинов.

При обострениях синдрома Бехчета отмечают нарастание уров­ня иммунных комплексов, 9-го компонента комплемента и хемотаксической активности нейтрофилов, образование розеткообразных скоплений тромбоцитов вокруг нейтрофилов, появление криоглобулинов и антител к клеткам слизистых оболочек, снижение фибринолиза. РФ, ядерные антитела и LE-клетки не определяются.

Диагноз. Для диагноза синдрома Бехчета считается достаточ­ным сочетание язвенного (афтозного) стоматита, язвенного поражения половых органов и воспаления тканей глаза (прежде всего увеита). Очень большое значение имеют также такие при­знаки, как артрит, менингоэнцефалит и рассмотренные выше кож­ные изменения. J. O'Duffy (1981) предлагает считать диагноз достоверным при наличии трех из следующих б клинических признаков: 1) рецидивирующий афтозный стоматит; 2) афтозные язвы половых органов; 3) увеит; 4) синовит; 5) кожный васкулит; 6) менингоэнцефалит.

Наличие афтозного стоматита является обязательным симпто­мом. Если афтозные язвы полости рта или половых органов соче­таются только с одним из перечисленных клинических признаков, то с некоторым основанием может быть диагностирована «непол­ная» форма синдрома Бехчета. Важно иметь в виду, что все рассмот­ренные симптомы могут развиваться неодновременно. Необходимо помнить о таком фактически специфическом (хотя и совершенно необязательном) симптоме, как появление кожных пустул после любых инъекций. Несомненное значение имеют и отмеченные вы­ше определенные национальные особенности. В бывшем СССР за­болевание встречается обычно среди коренных жителей Кавказа и Закавказья.

В единичных случаях возникает вопрос о дифференци­ровании синдромов Бехчета и Рейтера, которым свойственны такие общие черты, как поражение кожи и слизистых оболочек,. острый несимметричный полиартрит, воспаление тканей глаза, иногда также неврологическая патология. Однако при синдроме Рейтера стоматит бывает очень редко, язвы половых органов и слизистой оболочки рта обычно безболезненны, глазная патология характеризуется, как правило, конъюнктивитом (а не увеитом), поражение нервной системы является скорее исключением и не отличается особой тяжестью. Кроме того, синдрому Рейтера со­вершенно несвойственны тромбофлебит и узловатая эритема. В то же время явная клиническая картина спондилита в гораздо мень­шей степени присуща синдрому Бехчета. Отдельные больные с язвенным колитом могут иметь клини­ческую картину, практически неотличимую от синдрома Бехчета с симптомами колита (рецидивирующие афтозные язвы слизистой оболочки рта, артрит, узловатая эритема, ирит). Однако при язвен­ном колите не развиваются язвы половых органов и задний увеит, а афты полости рта обычно не бывают тяжелыми. Кроме того, при колоноскопии удается установить, что у больных с синдромом Бехчета и наличием язв в толстой кишке эти язвы (в отличие от язв при собственно язвенном колите) окружены внешне нормаль­ной, а не воспаленной слизистой оболочкой.

В дифференциальной диагностике нужно также иметь в виду синдром Стивенса—Джонсона, который развивается чаще у муж­чин до 20 лет, причем особенно часто в детском возрасте. Заболе­вание начинается, как правило, остро, с высокой температурой и быстрым последующим развитием тяжелого язвенного стоматита. Язвенные изменения могут возникнуть также на слизистой обо­лочке носа, конъюнктиве, половых органах и (что важно для диагноза) вокруг ануса. Через несколько дней ярко проявляется картина многоморфной экссудативной эритемы, на коже возникает буллезная или везикулярная сыпь. Из системных проявлений воз­можен пневмонит. В ряде случаев заболевание развивается после приема лекарств и может рассматриваться как аллергическая реакция на них.

В отличие от синдрома Бехчета при синдроме Стивенса—Джонсона не бывает артрита (хотя артралгии и миалгии нередки), увеита, тромбофлебита, классической узловатой эритемы, невроло­гических проявлений, колита, эпидидимита и таких сосудистых осложнений, как аневризмы, периферическая гангрена, кровоиз­лияния в ткани глаза.

Естественно, что у больных с банальным рецидивирующим афтозным стоматитом, в том числе с повышенной температурой тела, синдром Бехчета (как и синдром Стивенса—Джонсона) исклю­чается благодаря отсутствию других характерных клинических признаков. Кроме того, при банальном язвенном стоматите не обнаруживают таких характерных для синдрома Бехчета лабора­торных признаков, как нарастание уровня С-реактивного белка, фибриногена и a₂-глобулинов, высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия.

Течение и прогноз. Течение синдрома Бехчета весьма вариабельно. В разные периоды болезни число клинических симптомов и их выраженность различны. Заболеванию свойственны рецидивы и периоды затихания активности. Практически при каждом обост­рении имеют место повышение температуры тела и афтозный сто­матит, очень часто в сочетании с кожными изменениями. Ремиссии продолжаются от нескольких недель до нескольких лет, что во многом определяет общую тяжесть болезни и трудоспособность больного.

У некоторых больных синдром Бехчета протекает легко и существенно не влияет на их жизнь. С другой стороны, в ряде случаев заболевание протекает весь­ма тяжело, с высокой лихорадкой, явной интоксикацией, поли­системностью поражений и отсутствием полных ремиссий. Причи­нами смерти бывают менингоэнцефалит и сосудистые поражения ЦНС (чаще всего), артериальные тромбозы различных локализа­ций, эмболии вследствие тромбофлебитов, прободение язв пищева­рительного тракта. Развитие подобных признаков значительно ухудшает прогноз болезни.

Не влияющий на продолжительность жизни тяжелый увеит может тем не менее указывать на тяжелый прогноз в связи с угрозой утраты зрения.

Лечение. Общепринятых надежных методов терапии при синд­роме Бехчета не существует. Различная оценка этих методов раз­ными авторами зависит как от индивидуальной чувствительности больных к используемым препаратам, так и от вариабельности естественного течения болезни.

Кортикостероидные препараты, весьма популярные в лечении зольных с синдромом Бехчета, в действительности способны по­давить только суставные и кожные проявления и снизить повы­шенную температуру тела. У одних больных для этого достаточно 15—30 мг преднизолона в день, у других дозу приходится повы­шать до 60 мг/сут. Симптомы менингоэнцефалита часто ослабе­вают лишь частично при назначении больших доз преднизолона, три снижении же дозы могут вновь обостряться. Такая же частич­ная или кратковременная реакция наблюдается при гормональной терапии больных с поражением слизистой оболочки рта, половых органов и, что особенно важно, при увейте.

Для лечения этих проявлений синдрома Бехчета (прежде всего менингоэнцефалита и увеита) широко использовались иммунодепрессанты — азатиоприн, циклофосфамид и хлорбутин (хлорамбуцил).

Ряд авторов отмечают, что у некоторых больных эти препараты способны дать заметное улучшение при их длительном назначении. Наибольшее внимание в этом отношении привлекал хлорамбуцил [Mamo J., Arzam S., 1970; Tricoulis D., 1976], применявшийся в дозе 0,1—0,2 мг/кг массы тела в день весьма длительно — до 2 лет. Угрожающие признаки увеита в результате такого лечения уменьшались, и потеря зрения предотвращалась. Сообщалось также, что назначение хлорамбуцила больным с синдромом Бехчета с менингоэнцефалитом может способствовать уменьшению выраженности неврологических симптомов или предотвращению их рецидивов.

Необходимо подчеркнуть, однако, что у многих больных иммунодепрессанты неэффективны, поэтому продолжают активно аализироваться и оцениваться иные методы терапии, имеющие неодинаковое значение. Так, R. Wolf и соавт. (1977) отмечали положительный эффект лейкоцитного «фактора переноса», но этот метод в дальнейшем не нашел применения. Ряд авторов и.мы в их числе наблюдали заметное улучшение (в частности, при поражениях рта) в результате длительного назначения левамизола. Учи­тывая потенциальную угрозу тяжелых побочных эффектов, мы предпочитаем применять этот иммуностимулятор в малых дозах — по 75 мг через день.

Следует иметь в виду, что и при таком осторожном исполь­зовании левамизола необходим регулярный врачебный контроль с еженедельным исследованием крови. Заметное улучшение может наступить лишь через 2—3 мес.

Проводились также неоднократные попытки применения кол­хицина, поскольку этот препарат эффективен при других интермиттирующих синдромах (в частности, при периодической болез­ни) и тормозит хемотаксическую активность нейтрофилов, повы­шенную у больных с синдромом Бехчета.

Накопленный к настоящему времени опыт не позволяет счи­тать, что колхицин оказывает достоверное лечебное действие при синдроме Бехчета.

Большое внимание привлекают недавние наблюдения по поводу заметного терапевтического влияния циклоспорина А на симптомы тяжелого увеита, рефракторного к назначению кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмообмена [Wechsler В. et al., 1986]. Препарат назначали 5 больным в суточной дозе 10 мг/кг, разде­ленной на 2—3 приема. Длительность его применения составляла от 5 до 17 мес (в среднем 10 мес). Положительное влияние на признаки увеита отмечено у всех, хотя после отмены течения у некоторых больных увеит вновь обострился.

На сегодняшний день при нетяжелых проявлениях синдрома Бехчета мы считаем наиболее рациональным сочетание длитель­ного приема малых доз левамизола с НПВП типа индометацина и ортофена (при небольшом повышении температуры тела, артрите, миалгиях, узловатой эритеме) и местным лечением поражений слизистых оболочек и кожи (в частности, с использованием пере­киси водорода, метиленового синего и кортикостероидных мазей). При выраженных системных реакциях с высокой лихорадкой, серьезным поражением нервной системы и глаз вместо нестероидных препаратов используют кортикостероиды (при увейте — так­же местно).

В случаях неэффективности левамизола в течение 3—5 мес его целесообразно заменить иммунодепрессантами или циклоспорином А в суточной дозе 3—5 мг/кг.

Ряд лечебных методов имеет частное значение, но в конкрет­ных условиях они оказываются весьма эффективными. Сюда от­носятся внутрисуставные введения гидрокортизона или кеналога при упорном артрите, а также назначение фенформина и эстрадиола, повышающих фибринолиз, при тромбофлебите [Cunliffe W., Menon J., 1969].

Некоторые способы терапии, считавшиеся в свое время эффек­тивными, в наши дни не используются. Сюда относятся, в част­ности, привлекавшие ранее внимание переливания свежей крови и плазмы [Haim S., Sherb К., 1966].

Список литературы к главе «Синдром Бехчета»

Colvard D., Robertson D., O'Duffy J. The ocular manifestations of Behcet's disease//

Arch. Ophtalmol. — 1977. — Vol. 95. — P. 1813. Cunliffe W., Menon J. Treatment of Behcet's syndrome with phenformin and ethyloes

trenol//Lancet. — 1969. — Vol. 1. — P. 1239. Haim S., Sherb K. Behcet's disease//Isr. J. Med. Sci. — 1966. — Vol. 2. — P. 69. Hirohata Т., Kuransune M., Nomura A. et. al. Prevalence of Behcet's syndrome in

Hawaii with particular reference to the comparison of the Japanece in Hawaii

and Japan//Hawaii Med. J. — 1975. — Vol. 34. — P. 244. Lehner T. Behcet's syndrome and autoimmunity//Brit. med. J. — 1967. — Vol. 1. —

P. 465. Lehner T. Immunologic aspects of recurrent oral ulcers//0ral Surg. — 1972. —

Vol. 33. — P. 80.

Lehner Т., Barries C. Behcet's syndrome. — London: Academic Press, 1979. Mamo J; Arzam S. Treatment of Behcet's disease with chlorambucil//Arch. Ophthal

mol. — 1970. — Vol. 84. — P. 451.

O'Duffy J. Behcet's disease//Textbook of rheumatology/Ed, by W. Kelley. — Phila­delphia: Saunders, 1981. — P. 1187—1202. Rogers R., Sams W; Shorter R. Lymphocytotoxicity in reccurrent aphtous stomatitis//

Arch. Derm. — 1974. — Vol. 109. — P. 361. Shimada K., Koyure M; Kawashima T. et al. Reduction of complement in Behcet's

disease and drug allergy//Med. Biol. — 1974. — Vol. 52. — P. 234. Sobel J., Haim S., Obedeanu N. et al. Polymorphonuclear leukocyte function in

Behyet's disease//J. clin. Path. — 1977. — Vol. 30. — P. 250. Tricoulis D. Treatment of Behcet's disease with chlorambucil//Brit. J. Ophtal. —

1976. — Vol. 60. — P. 55. Wechsler В., Mertani E. В., Hoanffle P. et al. Cyclosporin A is effective, but not safe,

in the management of Behcet's disease//Arthr. Rheum. — 1986. — Vol. 29, N 4.—

P. 574. Wolf R., Rundenberg H., Welch T. et al. Treatment of Behcet's syndrome with

transfer factor//JAMA. — 1977. — Vol. 238. — P. 869.

Глава 10. Проблемы нозологических границ диффузных болезней соединительной ткани (сочетанные, переходные и недифференцированные формы). Смешанное заболевание соединительной ткани

Помимо подробно рассмотренной основной группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), существуют также их варианты, не укладывающиеся в принятые нозологические рамки. Трудность разграничения отчасти определяется отсутствием до­стоверных представлений об этиологии и патогенезе ведущих представителей данной группы, в связи с чем диагноз базируется на характерном сочетании клинических и лабораторных проявле­ний, которые весьма часто бывают сходными, но у разных больных количественно и качественно могут быть неодинаковыми. Кроме того, следует иметь в виду, что некоторые общие патогенети­ческие закономерности (в частности, иммунологические) свойст­венны, по-видимому, многим ДБСТ.

Всякое заболевание человека является в принципе филогене­тически закрепленной и индивидуально «преломленной» реакцией, протекающей более или менее стереотипно. В связи с этим пред­ставляется естественным, что системное аутоиммунное поражение соединительной ткани суставов, внутренних органов, мышц, кожи и т. д. в большинстве случаев проявляется определенным и отно­сительно стереотипным сочетанием клинико-анатомических синд­ромов,' характерным для основных ДБСТ. Таким больным ставят обоснованный с современных позиций нозологический диагноз:

СКВ, дерматомиозит и др. Однако перечисленные сочетания синд­ромов в отдельных случаях могут складываться по иному типу, отступая от известных закономерностей. Это приводит к возникно­вению особых, нетипичных форм ДБСТ, что вызывает серьезные затруднения в трактовке данных вариантов заболеваний и, естест­венно, к трудно разрешаемым диагностическим проблемам. Разви­тие таких своеобразных вариантов ДБСТ, по-видимому, в значи­тельной степени связано с тем, что условия жизни современного человека (обилие антигенных стимулов, в том числе совершенно новых и т. д.) способны несколько изменить, «расшатать» кон­серватизм его наследственно закрепленных иммунных реакций. В результате изменяются способы и масштабы реагирования на воздействия факторов внешней и внутренней среды, что способно, естественно, наложить отпечаток на развивающуюся клиническую картину, вызвав определенные отличия от классических форм.

В конце 1950х годов мы [Иевлева Л. В., Сигидин Я. А., 1958] сформулировали представления о смешанных, переходных и не­дифференцированных формах коллагенозов, выдержавшие, не­смотря на ряд возражений, длительную проверку временем и раз­деляемые в наши дни многими исследователями применительно к ДБСТ.

1. Ассоциация различных клинико-анатомических синдромов у одного больного может привести к наличию признаков двух и да­же более ДБСТ, причем эти признаки часто обнаруживаются с са­мого начала заболевания. В результате возникают смешанные формы ДБСТ, которые привлекали внимание еще до создания кон­цепции коллагенозов. Среди них сравнительно часто отмечалось сочетание признаков СКВ и РА, дерматомиозита и склеродермии, СКВ и дерматомиозита. Первоначальное несогласие с подобной концепцией сменилось признанием этих реальных фактов, отраже­нием чего явилось выделение специальной формы — смешанного заболевания соединительной ткани, описанного G. Sharp в 1972 г., т. е. спустя много лет после наших работ.

2. В очень редких случаях характерные проявления конкрет­ной ДБСТ могут в процессе ее эволюции смениться другими, ко­торые в совокупности оформляются в «новую» ДБСТ. Мы считаем возможным условно назвать такую форму ДБСТ эволютивной, или переходной. Обычно симптомы нескольких нозологических форм сосуществуют, т. е. эволютивная форма в итоге становится сочетанной. Так, нам пришлось наблюдать больную с хронической СКВ, у которой через б лет после начала заболевания на фоне сохранения прежних симптомов болезни развилась системная склеродермия с генерализованным поражением кожи. Еще более редкими и особенно сложными для трактовки представляются такие формы, при которых признаки первого заболевания с тече­нием времени полностью исчезают, уступая место проявлениям второй болезни. Доказать наличие подобных вариантов ДБСТ бывает весьма трудно, так как в большинстве подобных случаев не удается полностью исключить, что у соответствующих больных в действительности имело место атипичное начало той ДБСТ, ко­торая со временем стала восприниматься как доминирующая. Таким образом, в частности, можно оценить некоторые случаи с начальной картиной дерматомиозита, полностью «вытесненного» впоследствии типичной симптоматикой СКВ. В подобных наблю­дениях ретроспективно приходится принимать во внимание, что ряду больных СКВ бывает свойственно сочетание тяжелых и генерализованных мышечного и кожного синдромов, почти неотличи­мых от таковых при истинном дерматомиозите.

3. Наиболее оживленную и многолетнюю дискуссию вызвало наше положение о существовании «недифференцированных коллагенозов», или — в соответствии с более поздней терминологией — недифференцированных ДБСТ. Мы исходили из того, что у еди­ничных больных при наличии многих общих клинических, иммунологических и даже гистологических признаков ДБСТ в течение длительного времени нет совокупности симптомов, позволяющих достоверно диагностировать конкретное заболевание этой группы. Даже предположение о сочетании нескольких коллагеновых болез­ней у таких больных не в состоянии объяснить своеобразие клини­ческой картины. В подобных случаях приходится допустить, что у соответствующих больных имеется недифференцированная ДБСТ или по крайней мере недифференцированная стадия ДБСТ, кото­рая в дальнейшем может смениться развитой картиной одного из основных заболеваний этой группы. Приходится признать, что в ряде случаев диагноз «недифференцированный коллагеноз» был и остается результатом неправильной диагностики вследствие не­достаточно глубокого анализа конкретных проявлений болезни. Этот диагноз (причем как сугубо рабочий и по существу всегда ве­роятностный) может использоваться лишь после исключения иных, более вероятных, нозологических определений и требует регулярно­го последующего наблюдения больного. Тем не менее у некоторых больных неменяющаяся клиническая картина, адекватная опреде­лению «недифференцированная ДБСТ», остается стабильной в те­чение многих лет и не обнаруживает тенденции к какой-либо диффе­ренциации. Примечательно, что за рубежом к признанию понятия «недифференцированная ДБСТ» пришли через 22 года после опуб­ликования нашей статьи [Le Roy E. et al., 1980]. P. Venables (1986) указывает, что существует ряд таких больных, которые годами стра­дают от мультисистемных поражений и могут умереть без развития типичной картины склеродермии, полимиозита или СКВ. В англий­ской ревматологической литературе для подобных вариантов, как и особенно для сочетанных форм ДБСТ, существует также термин overlap syndromes, т. е. «перекрещивающиеся», или «наслаиваю­щиеся», синдромы.

Дата добавления: 2014-11-20