Основные и дополнительные критерии диагноза

Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным ученым А.А. Киселем в 1940 г. и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать критерии, принятые ВОЗ в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г

Наличие двух «больших» критериев или одного «большого» и двух «малых» в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую А-стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности РЛ.

2. Ревматическая лихорадка: клинико-лабораторные критерии активности. Дифференциальный диагноз.

Ревматическая лихорадка (РЛ, прежнее название - ревматизм) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, возникающее после перенесенной инфекции бета-гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к заболеванию лиц, в основном детей и подростков, развивающееся в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Лабораторные критерии:

Ó При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и концентрации CРБ (С-реактивный белок), реже - развитие нейтрофильного лейкоцитоза. Увеличение СОЭ и концентрации CРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков острой ревматической лихорадки.

Ó Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

Ó Повышение титров антистрептококковых АТ, таких, как антистрептолизин О, АТ к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 80% больных.

Ó При бактериологическом исследовании мазка из зева иногда обнаруживают -гемолитический стрептококк группы А. Более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах.

Ó Обязательно проведение ЭхоКГ для оценки анатомической структуры сердца и состояния внутрисердечного кровотока, выявления митральной или аортальной регургитации (как раннего признака вальвулита), а также перикардита.

Ó ЭКГ важна для уточнения характера нарушений ритма.

Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличия воспалительных реакций и иммунологического процесса. В гемограмме в активную фазу заболевания определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови имеют место неспецифические признаки воспаления: повышение дифениламиновой реакции, серомукоида, диспротеинемия с повышением фракций α2 и γ-глобулинов, увеличение показателей СРБ. Иммунологические показатели характеризуются повышением титров антистрептококковых антител (АСГ, АСЛ-О, АСК), увеличением иммуноглобулинов класса А.М.,G, ЦИК, антикардиальных антител. У детей школьного возраста для АСЛ-О положительной считается реакция при уровне титра выше 320 ТЕ (единиц Тодда), норма – 160 ТЕ. Уровень антител к ДНКазе-В 240 единиц считается диагностическим. Больных с негативным титром АСЛ-О и положительным результатом посева на стрептококк считают носителями этих микробов. Согласно данным экспертной группы ВОЗ первое место в диагностике стрептококковой инфекции принадлежит определению антител к антигену клеточной стенки, в частности к группоспецифическому полисахариду А. Перспективным для диагностики ревматизма следует считать обнаружение аллоантигена В-лимфоцитов, определяемого с помощью моноклональных антител Д8/17.

Клинические критерии:

Ревматический полиартрит - встречается с частотой 60-100%. В основе ревматического полиартрита лежит экссудативный синовит, который сочетается с воспалением периарти-кулярных тканей, кожи и вовлечением в воспалительный процесс периферических нервных окончаний, что и обусловливает характерную клиническую картину ревматического полиартрита: острые интенсивные боли, припухлость, покраснение и повышение температуры кожи в области пораженных суставов и значительное ограничение функции суставов. В процесс вовлекаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, плечевые, локтевые и лучезапястные), значительно реже - мелкие суставы кистей. Клинические проявления артрита обычно составляют 1-2 нед, очень редко - 4 нед. Ревматический полиартрит никогда не вызывает стойких деформаций суставов.

Ревматическая хорея развивается у детей, преимущественно у девочек-подростков. Для хореи характерны 5 симптомов: гиперкинезы, нарушение координации, мышечная дистония, сосудистая дистония и нарушения психики. Основой заболевания является ревмоваскулит сосудов головного мозга, который вызывает специфическое поражение ЦНС при ревматизме. Возможно развитие серозного менингита или энцефалита, но они встречаются крайне редко.

Поражения кожи. Наиболее характерными и диагностически значимыми для острой РЛ являются кольцевидная эритема и ревматические узелки. Однако на современном этапе течения болезни они встречаются нечасто. Кольцевидная эритема представляет собой незудящие, розовые, кольцевидные элементы, располагающиеся на внутренней поверхности рук, ног, шеи, туловища и живота и отражает высокую степень сенсибилизации организма стрептококковой инфекцией. Ревматические узелки - это плотные, малоподвижные, безболезненные образования, возникающие на разгибательной поверхности крупных и средних суставов, размером от 0,3 до 1,0 см. Исчезают без остаточных явлений.

Поражение других органов и систем проявляется при тяжелом течении РЛ ревматическим полисерозитом (перикардитом, плевритом), пневмонитом, поражением почек, абдоминальным синдромом.

Кардит - (в 90-95% случаев), поражение сердца проявляется симптомами изолированного или сочетанного воспаления эндокарда, миокарда и перикарда и определяет нозологическую специфичность и прогноз болезни в целом.

В патологический процесс вовлекаются одна (эндокардит или миокардит) или все три оболочки сердца (панкардит). Патогномоничным для ревматизма является поражение эндокарда и вальвулиты(главным образом митрального клапана). Клиническими симптомами ревмокардита являются: сердцебиение, одышка, боли в сердце (кардиалгия), увеличение, главным образом влево, размеров сердца (кадиомегалия), нарушения сердечного ритма (аритмии – брадикардия, синусовая тахикардия, атриовентрикулярные блокады, фибрилляция и трепетание предсердий).

Электрокардиограмма при ревмокардите характеризуется замедлением атриовентрикулярной проводимости, как правило, I степени. Кроме того, могут выявляться нарушения сердечного ритма, удлинение электрической систолы, нарушения реполяризации желудочков. На фонокардиограмме регистрируется уменьшение амплитуды I тона на верхушке, увеличение амплитуды III и IV тонов. При миокардите определяется систолический шум, не связанный с I тоном, изменчивый в разных сердечных циклах, имеющий средне - амплитудный среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана проявляется высокочастотным пансистолическим или протодиастолическим шумом различной амплитуды.

Дата добавления: 2014-11-20