ХII. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми современными классификациями и включает:

1. Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

– название заболевания;

– клиническую, клинико-морфологическую и патогенетическую его форму;

– характер течения;

– стадию, фазу, степень активности процесса, степень тяжести заболевания, степень нарушения функции органа.

2. Диагноз осложнений основного заболевания.

3. Развёрнутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее проводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

1. На основании анализа всех имеющихся клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных исследований выделить основные патологические синдромы, дать их характеристику, расположить в порядке клинической значимости и описать особенности проявлений у данного больного.

2. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. доказательства нозологического диагноза).

Образец записи:

На основании жалоб больного на колющую боль в правой половине грудной клетки ниже лопатки, которая носит постоянный характер, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты, одышку в состоянии покоя преимуществено инспираторного характера, ощущение жара, озноб, общую слабость, сниженную трудоспособность;, острого начала заболевания после переохлаждения, общего состояния средней тяжести, диффузного цианоза носо-губного треугольника, пальцев рук и стоп, цианотичности видимых слизистых губ, повышения температуры тела до 38,5°С, гиперемии кожи лица (больше справа), учащения частоты дыхательных движений до 26 за 1 минуту, умеренно сниженной глубины дыхания, отставания правой половины грудной клетки в акте дыхания, усиленного голосового дрожания справа в подлопаточной области, притупления перкуторного звука ниже угла лопатки справа, смещения нижней границы правого легкого вверх до уровня нижнего края VIII ребра по лопаточной линии, снижения экскурсии правого легкого до 3 см, появления бронхиального дыхания, большого количества звучных влажных мелкопузырчатых хрипов, усиленной бронхофонии справа в подлопаточной области, отсутствие дыхания ниже VIII ребра по лопаточной линии, тахикардии; данных лабораторно-инструментальных методов обследования: нейтрофильного лейкоцитоза до 13,6 х 10⁹/л, сдвига лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов до 14%, ускоренной СОЭ до 43 мм/час, диспротеинемии, перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ, расширенных корней легких, гомогенного затемнения, признаков воспалительной инфильтрации в нижних отделах правого легкого на обзорной рентгенограмме ОГК, выявления Streptococcus pneumoniae в мокроте, чувствительности его к аугментину, цефуроксиму, проведенного дифференциального диагноза, можно сформулировать клинический диагноз:

Дата добавления: 2014-11-20