XVІI. Дневники

ХVІ. Лист ВРАЧЕБНЫХ назначений

ХV. Лечение и профилактика

ХIV. Прогноз заболевания

Прогноз болезни устанавливается по трем направлениям:

¾ условия труда и быта;

¾ временная и постоянная потеря трудоспособности;

¾ выздоровление и жизнь больного.

При лечении необходимо учитывать действие положительных влияний на психику и нервную систему больного и способствовать устранению всех возможных отрицательных влияний. В разделе истории болезни необходимо тщательно изложить основные принципы терапии и объяснить с какой целью назначен тот или иной препарат, описать фармакотерапевтические механизмы их действия, рецептурные прописи. Сначала описываются общие принципы лечения данного заболевания, в т.ч. лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Затем излагается индивидуальная терапия данного больного.

Описание и объяснение лечения производится в следующей последовательности: режим больного, диетические рекомендации, медикаментозное лечение, следуя принципам этиотропного и патогенетического влияния комплексного использования и индивидуальной чувствительности, физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение.

Виды терапии: диетотерапия, этиотропная, патогенетическая, заместительная, симптоматическая, паллиативная.

Образец записи:

Сначала назначают режим (I - строгий постельный, II - постельный, III - режим отделения, 1V - амбулаторный), диетические рекомендации. В лист назначений вносят необходимые фармакологические препараты, придерживаясь правил написания на латинском языке, дозы, почасового интервала.

Пример записи:

Режим ІІІ

Диета N 15

Rp.: Amoxicillinі/Acidі clavulanicі 1000/200 mg

D.t.d. № 5

S. Содержимое 1 флакона растворить в 20 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно струйно 3 раза в сутки, после внутрикожной пробы на переносимость

#

Rp.: Сefuroximі 750 mg

D.t.d. № 5

S. Содержимое 1 флакона растворить в 3 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутримышечно каждые 8 часов, после внутрикожной пробы на переносимость.

#

Rp.: Fluconazoli 100 mg

D.t.d. № 10 in caps.

S. По 1 капсуле 1 раз в сутки.

#

Rp.: Sol. Ambroxolі hydrochoridi 15 mg – 2 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S. По 2 мл внутривенно струйно каждые 8 часов.

В дневниках делается ежедневная запись в течение курации больного, отражающая динамику жалоб и основных показателей физикального исследования в процессе лечения. Следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения. В случаях ухудшения состояния больного приводятся записи врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т.д.).

Образец записи:

Дата	Течение болезни	Назначение
Число, месяц, год, время	Общее состояние больного улучшилось: уменьшилась боль в правой половине грудной клетке, одышка; усилилось выделение слизистой мокроты, нормализировалась температура тела (36,6^0С) Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 36,6^0 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Отёков нет. Частота дыхательных движений - 22 в минуту. Обе половины грудной клетки симметричные, из них правая отстаёт в акте дыхания. На симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание усилено справа в подлопаточной области. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука ниже угла лопатки справа.При аускультации лёгких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхании, в нижнем отделе правого лёгкого бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Бронхофония усилена справа в подлопаточной области. Пульс 86 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме. Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны сердца звучные.ЧСС 76 в 1 мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7см, селезенки 6×4 см. Синдром поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови (дата) положительная динамика: снижение количества лейкоцитов до 4,2×10 ^9/л , отсутствие палочкоядерного сдвига влево (п – 3%), снижение СОЭ до 13мм/ч.	Rp.: Amoxicillinі/Acidі clavulanicі 1000/200 mg D.t.d. № 5 S. Содержимое 1 флакона растворить в 20 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно струйно 3 раза в сутки, после внутрикожной пробы на переносимость # Rp.: Сefuroximі 750 mg D.t.d. № 5 S. Содержимое 1 флакона растворить в 3 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутримышечно каждые 8 часов, после внутрикожной пробы на переносимость. # Rp.: Fluconazoli 100 mg D.t.d. № 10 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в сутки. # Rp.: Sol. Ambroxolі hydrochoridi 15 mg – 2 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. По 2 мл внутривенно струйно каждые 8 часов.

Куратор

Подпись

Дата добавления: 2014-11-20