Осложнения язвенной болезни 2 страница

Эндоскопическое исследование используют для динамического наблю­дения за процессом рубцевания язвы. Для увеличения достоверности мор­фологического исследования рекомендуется брать 6—8 кусочков ткани из различных участков язвы и зоны периульцерозного гастрита.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование высокоинформативно при дифференциальной диагностике между язвой и язвенной формой рака желудка. Оно позволяет выявить инфильтрацию опухоли между слоями стенки желудка, выявить метастазы в перигастральных лимфатических узлах.

Хроническая язва желудка может локализоваться в различных отделах, чаще на малой кривизне, на границе слизистой оболочки кислото-продуцирующей зоны тела желудка (или вблизи нее) и слизистой оболочки антрального отдела. Значительно реже язва желудка располагается в препи-лорическом и субкардиальном отделах, на передней и задней стенках. Язвенный дефект обычно имеет округлую, овальную, реже щелевидную форму, размер от 2—3 мм до нескольких сантиметров. Края язвы плотные, ровные, дно обычно покрыто налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка отечная, гиперемированная, нередко с множественными точечны­ми кровоизлияниями.

Доброкачественные язвы локализуются преимущественно на малой кри­визне. Язвы большой кривизны и антрального отдела часто бывают злока­чественными.

Язвы пилорического канала или язвы привратника отличаются агрессив­ным, часто рецидивирующим течением, короткими ремиссиями и частыми осложнениями.

Опасность малигнизации язвы сильно преувеличена. Практически доб­рокачественная язва желудка не перерождается в рак и не может рассматри­ваться как предраковое заболевание. Об этом свидетельствуют данные японских и шведских ученых, проследивших течение заболевания на боль­шом контингенте больных в течение длительного периода. Вопрос о малигнизации возникает в связи с трудностями дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака и язвой желудка. Первично-язвен­ная форма рака может протекать при нормальной или даже повышенной кислотности, она не имеет отличий в клиническом течении, так же как и доброкачественная язва способна на некоторое время эпителизироваться и снова рецидивировать. Только многократное гастроскопическое наблюде­ние и тщательно выполненная биопсия при грамотной интерпретации дан­ных исследования помогают провести дифференциальную диагностику ме­жду доброкачественной и раковой язвой. У больных язвенной болезнью же­лудка может развиться рак, но обычно он возникает не на месте зажившей или открытой язвы, а неподалеку от нее, на месте хронического гастрита с выраженной дисплазией эпителия, вызванного Н. pylori.

Язва двенадцатиперстной кишки локализуется обычно в лу­ковице, реже в постбульбарной части кишки. У 90—100%больных с язвами этой локализации выявляется Н. pylori. Наличие метаплазии эпителия, вы­званной хроническим геликобактерным гастритом, предрасполагает к раз­витию рака. Однако дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокаче­ственными. Размеры язвы колеблются в пределах 1 — 1, 5 см. Могут наблюдаться две язвы, расположенные друг против друга на передней и задней стен­ках ("целующиеся" язвы). Редко встреча­ются язвы большого размера (гигант­ские язвы). Язвы имеют неправильную овальную или щелевидную форму, не­глубокое дно, покрытое желтовато-бе­лым налетом. Вокруг язвенного дефекта слизистая оболочка отечная, гипереми-рованная, с нежными наложениями фибрина, мелкими эрозиями. Эти изме­нения связаны с воспалением, вызван­ным инфекцией Н. pylori.

Рис. 11.6. Язва желудка. "Ниша" на контуре кри­визны в верхней трети тела желудка. Рентгено­грамма желудка.

Прямым рентгенологическим при­знаком язвы является симптом "ниши" — стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. При язве желуд­ка часто выявляют "нишу" на стенке желудка в виде кратера, заполненного барием (рис. 11.6), или "нишу" рельефа в виде стойкого бариевого пятна с конвергенцией складок слизистой оболочки к его центру (рис. 11.7). При язвенной болезни желудка эвакуация его содержимого, как правило, замед­лена.

Язва двенадцатиперстной кишки выявляется в виде ниши рельефа или ниши, выводящейся на контур. Имеются конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной киш­ки в виде трилистника, трубкообразного сужения и др. (рис. 11.8). В процессе сморщивания рубцов формируется сте­ноз в области луковицы (рис. 11.9). На фоне зажившей или открытой язвы две­надцатиперстной кишки в ряде случаев появляется язва желудка.

При язвенной болезни двенадцати­перстной кишки наблюдается усиление моторики желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Эвакуация из желудка уско­рена. Для точной количественной оцен­ки скорости и характера эвакуации пи­щи из желудка используют динамиче­скую радионуклидную гастросцинтигра-фию. Для этого перед исследованием больным дают стандартный пробный завтрак, меченный короткоживущим изотопом ("Тс), а затем через опреде ленные промежутки времени измеряют активность над желудком, что позволяет судить о скорости эвакуации принятого "завтрака".

Рис. 11.7. Язва желудка. Депо бария с конверген­цией складок слизистой оболочки желудка. При­цельная рентгенограмма желудка.

Дифференциальная диагностика. Нет сомнений в том, что для дифференци­альной диагностики важно учитывать жалобы и анамнез заболевания. Харак­тер болей, время их появления, связь с приемом пищи, сезонность обострений, возраст пациента — все эти данные по­зволяют поставить предварительный ди­агноз, но не избавляют от возможных ошибок. Решающее значение в диагно­стике язвенной болезни желудка имеет эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Гисто­логическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95%, цитологи­ческое — в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результа­ты (5—10%), когда злокачественное поражение не подтверждается данны­ми гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекват­ной биопсией вследствие подслизистого роста опухоли.

Рис. 11.8. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Депо бария на рельефе с конвергенцией складок слизистой оболочки в деформированной луковице. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки.

Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в типичных кли­нических наблюдениях не представляет трудностей. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный язве двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться при локализации язвы в препилорической части желуд­ка, а боли при первично-язвенной форме рака желудка, часто локализую­щейся в антральном отделе, нельзя отличить от болей, характерных для же­лудочной язвы. Только сочетание рентгенологического исследования с эн­доскопическим и прицельной гастробиопсией может гарантировать правиль­ный диагноз.

Болевой синдром при язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки мо­жет иметь сходство с болями, возникаю­щими при хроническом холецистите и хроническом панкреатите, которые мо­гут ей сопутствовать. Для дифференци­ального диагноза важны результаты ультразвукового сканирования печени, желчного пузыря, поджелудочной желе­зы. Следует также учитывать возмож ность частого сочетания различных заболеваний органов пищеварительной системы.

Рис. 11.9. Пилоробульбарный стеноз. Желудок расширен. Над бариевой взвесью жидкость. Пилорический канал сужен. В двенадцатиперстной кишке небольшое количество контраста. Рентге­нограмма желудка.

Течение язвенной болезни без лечения практически не изучено, терапев­тические вмешательства изменяют естественное развитие процесса. Для яз­венной болезни характерно циклическое течение, при котором период обо­стрения сменяется периодом ремиссии. Выделяют три фазы заболевания: острую (активную) фазу, или обострение, неполную ремиссию (затухающее обострение), полную ремиссию. В острой фазе и при обострении у больного имеются типичные симптомы язвенной болезни, при обследовании выявля­ется язвенный дефект слизистой оболочки с выраженным воспалением во­круг. Затухающее обострение (неполная ремиссия) характеризуется свежи­ми рубцами на месте язвы, сохраняющимся воспалением (наличием буль-бита или антрального гастрита), отсутствием клинических симптомов обо­стрения. Это состояние поддерживается лечением, при отмене которого на­блюдается быстрый возврат объективных и субъективных клинических при­знаков обострения. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клиниче­ских симптомов, стойким заживлением язвы с образованием зрелого рубца, исчезновением активного геликобактерного воспаления и колонизации слизистой ободочки Н. pylori.

По клиническим проявлениям болезни принято различать легкую, сред-нетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме болезни обострения воз­никают не чаще одного раза в год, они легко купируются под влиянием ле­чения, проявляются немногочисленными легкими симптомами. Среднетяжелая болезнь характеризуется обострениями, возникающими 2—3 раза в год, которые купируются только при полноценном курсе противоязвенной терапии. Тяжелая (агрессивная) форма проявляется типичными частыми обострениями, отсутствием стойкой ремиссии, выраженной клинической симптоматикой, сочетанием с другими заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, желчнокаменная болезнь и др.). Часто рецидивирую­щее тяжелое течение болезни может быть связано с неадекватной медика­ментозной терапией.

Различают также неосложненную и осложненную (стеноз, кровотечение, перфорация) формы язвенной болезни.

Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении этиологических факторов (рис. 11.10; 11.11).

Консервативное лечение должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необ­ходимо:

1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца­типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди-накс и др.) и спазмолитиками;

3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран­квилизаторы).

В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен­ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен­дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра­тить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ас­пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про­дукции соляной кислоты и заживление язвы достигается при триплекснои терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранити-дин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин + амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости­гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0—6,0. Эрадика-ция геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз­венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа­ется до 4—6% в течение первого года после лечения.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рано начатое адекватное медикаментозное лечение у большинства больных обеспечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве, рецидивах до 2 раз в год, а также у пациентов с неизлеченной инфекцией Н. pylori. Но даже при этих условиях остается группа больных, которым непрерывная поддерживающая терапия противоязвенными препаратами показана: 1) при безуспешности прерывистого курса лечения с рецидивами язвы 3 раза и бо­лее в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или перфо­рация в анамнезе); при эрозивном рефлюкс-эзофагите, а также грубых Руб­цовых изменениях в стенках двенадцатиперстной кишки и желудка в анам­незе.

Резистентные к медикаментозной терапии язвы требуют более настойчи­вого длительного лечения с заменой применявшихся препаратов более эф­фективными или увеличением дозы и длительности лечения.

Столь настойчивое медикаментозное лечение привело к тому, что число плановых операций по поводу язвенной болезни резко сократилось, а число больных, поступающих в хирургические стационары с кровотечением, пер­форацией и стенозом, значительно возросло, операции приходится прово­дить по неотложным показаниям, на фоне опасных для жизни осложнений. Этот факт отмечается повсеместно как в России, так и за ее пределами. Об­щеизвестно, что летальность при оперативных вмешательствах по поводу кровотечения, перфорации или стеноза в 10—15 раз выше, чем при плано­вых операциях. С учетом этих обстоятельств возникает вопрос о целесооб­разности оперативного лечения больных, нуждающихся в дорогостоящем непрерывном или поддерживающем повторном противоязвенном лечении, для того чтобы предупредить развитие опасных для жизни осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз). Оперативное лечение целесообразно проводить в плановом порядке, до развития осложнений. Чем чаще возни­кают обострения заболевания, тем более выраженными становятся сопутст­вующие нарушения функций поджелудочной железы, печени, желчного пу­зыря, уменьшаются шансы на хороший результат плановой операции.

Своевременная плановая операция предупреждает развитие опасных для жизни больного осложнений. Одновременно с этим она резко уменьшает риск хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3—4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4—8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5—8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Современные плановые операции типа ваготомии не калечат больных, как ранее широко применявшиеся резек­ции желудка, летальность менее 0,3%.

Рис. 11.12. Размеры удаляемой части желудка.

А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.

Вовремя сделанная ваготомия, помимо обеспечения безопасности больного, экономит его личные и государственные средства, улучшает качество жизни.

Врач должен помнить, что он не имеет права подвергать пациента риску возникновения опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Резекция ²/₃—³/₄ желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка (рис. 11.12).

3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) (рис. 11.13; 11.14; 11.15) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

После удаления ²/₃ желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ле (по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера—Финстерера). Это в боль­шинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Не­которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается, хотя и менее выраженный, рефлюкс. В последние годы предпочтение отда­ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо­соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру—Фин-стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устарев­шим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные синдромы.

Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя­жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­моза).

Для обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при ре­конструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют ин­терпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой куль­тей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопла-стика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупре­ждает рефлюкс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные син­дромы.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или га-строеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ­цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре­ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ря­де стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "зо­лотым стандартом".

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер­шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо­зом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Многие хирурги предпочи­тают накладывать этот тип анастомоза при всякой резекции желудка. По­слеоперационная летальность при этом методе составляет около 1, 5%, что значительно ниже, чем после обширной дистальной резекции. Рецидивы пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастр-эктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем по­сле обширной (²/₃—³Д желудка) дистальной резекции желудка с гастроею-нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

После обширной дистальной резекции желудка летальность составляет 3—5%. У большинства больных наступает ахлоргидрия. Тем не менее ре­цидивы язв возникают у 1—7% больных. В первый год после резекции же­лудка около половины больных находятся на инвалидности, а 15—30% становятся инвалидами пожизненно и вынуждены менять профессию. У 10—15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастро-резекционные синдромы, резко ухудшающие качество жизни. Тя­жесть течения некоторых постре­зекционных синдромов значитель­но превосходит тяжесть симптомов язвенной болезни, больные нужда­ются в повторных реконструктив­ных операциях.

Высокая послеоперационная ле­тальность, большой процент не­удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным ана­стомозом по Гофмейстеру—Финстереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосо-храняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии. В клини­ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей (рис. 11.17).

Стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой в плановой хи­рургии язвенной болезни сопровож­дается низкой послеоперационной летальностью (менее 1%). Частота рецидивов язв при ней составляет в среднем 8—10%. Обычно рецидивы язв легко поддаются медикаментоз­ному лечению и редко служат пово­дом для повторных операций.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 11.18) заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимо­сти. Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, не­обходимо соблюдать следующие условия: 1) пересечь все мелкие ветви во­круг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела); 2) пере­сечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см; 3) пе­ресечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от при­вратника.

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро - пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии.

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с раз­рушением привратника. В ряде случаев (6—7%) это приводит к развитию легкого демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудоч­ного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника (пилоропла-стика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­щей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значи­тельно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуо-деногастрального рефлюкса маловероятно, редко наблюдается диарея или демпинг-синдром легкой степени. Дренирующая операция снижает поло­жительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возмож­ности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).

Послеоперационная летальность после СПВ составляет 0,3% и менее. Рецидив пептической язвы наблюдается у 10—12% больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно со­кращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше боль­ной и ниже кислотность (С. С. Юдин). Основным методом хирургического лечения язв желудка является стволовая ваготомия с антрумэктомией и га-строеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле или анастомозом по Бильрот-I. В связи с трудностями дифференциальной диагностики между пептической язвой и первично-язвенным раком отношение к ваготомии как методу лечения язв желудка сдержанное. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию с анастомозом по Ру.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют стволовую ваготомию с антрумэктомией и удалением язв обеих локализа­ций. Операцию завершают гастроеюнальным анастомозом по Ру.

Препилорические язвы и язвы пилорического канала по патогенезу и клиническим симптомам аналогичны язвам двенадцатиперстной кишки. Показания к операции и методы хирургического вмешательства при них та­кие же, как при дуоденальной язве. Если хирург не уверен в доброкачест­венной природе язвы, то показана резекция (³/₄) желудка с удалением саль­ника и лимфаденэктомией (региональные лимфатические узлы) в пределах D2 (см. "Рак желудка"). Операцию заканчивают гастроеюнальным анасто­мозом по Ру или одному из вариантов Бильрот-I или Бильрот-П.

Органосберегающую стволовую ваготомию с пилоропластикой для лече­ния язвенной болезни желудка можно применять только в специализиро­ванных стационарах, при полной уверенности в доброкачественном харак­тере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­венной терапии, который в большинстве случаев заканчивается заживлени­ем язвы. Во время лечения производят 2—3-кратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Заживление язвы и уменьше­ние воспалительных изменений в тканях вокруг язвы облегчают выполне­ние операции, во время которой иссекают послеязвенный рубец или неза­жившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование (для ис­ключения признаков язвенной формы рака). После этого выполняют ство­ловую ваготомию с пилоропластикой. Опыт ряда клиник показал надеж­ность такого типа оперативного вмешательства.

При выборе метода хирургического лечения у конкретного больного не­обходимо учитывать локализацию и особенности течения язвенной болез­ни, осложнения, общее состояние больного, степень технической подготов­ленности хирурга к выполнению различных типов ваготомий.

Перед операцией хирург должен ответить себе на ряд вопросов: 1) хоро­шо ли он знает анатомию ветвей вагуса и их роль в секреции желудочного сока и моторной функции желудка; 2) владеет ли он современной техникой различных видов ваготомий; 3) осведомлен ли он о возможных технических ошибках, которые могут привести к неполной ваготомий и частым рециди­вам; 4) правильно ли он определил показания и противопоказания к раз­личным видам ваготомий и их комбинации с экономной резекцией желуд­ка; 5) сумел ли он критически осмыслить достоинства и недостатки методов оперативного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки для того, чтобы выбрать наиболее приемлемый для данного больного вариант опера­тивного вмешательства.

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5—10%), 2) перфорация (у 10%), 3) стеноз при­вратника и двенадцатиперстной кишки (10—40%), 4) пенетрация язвы (5%).

Дата добавления: 2014-11-20