ІІ. Клінічні ознаки, лікування та реабілітація хворих при остеохондрозі шийного відділку хребта

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиника. Вследствие анатомо-физиологнческих особенностей шейного отдела позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе отличается многообразием симптомов. Прежде всего выражены вегетативные, нейродиетрофические и сосудистые расстройства. Возможны и спинальные синдромы, связанные с расстройством кровообращения или компрессией спинного мозга. Чаще всего при шейном остеохондрозе наблюдаются сочетанные поражения нескольких корешков; при этом отмечаются плекситы, брахиалгии, шейно-грудной радикулит и т. д. Для каждого корешка характерна симптоматика, соответствующая сегменту позвоночника и локализации процесса.

Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии является боль, которая нередко сопровождается парестезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек» по всей руке. Компрессионно-корешковый характер этих болей и парестезии подтверждается усилением их при кашле, чиханье, натуживании и особенно при наклоне головы в здоровую сторону.

Цервикальная дискалгия является первым симптомом шейного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер. Они интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда движения головой сопровождаются хрустом в области шеи. Объективно определяются тугоподвижность и напряжение шейных мышц, поэтому нередко встречается синдром передней лестничной мышцы. В узком пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симптома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV–V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность.

Симптом плечелопаточного периартрита. Черепно-мозговые нарушения связаны в основном с патологией позвоночной артерии и поэтому называются «синдромом позвоночной артерии». В патогенезе развития этого синдрома на первое место следует поставить разрастание костных отростков вследствие остеохондроза в направлении межпозвоночных отверстий, чаще всего на уровне С_IV-V и С_V-VI. Клинически ведущим симптомом является головная боль, которая начинается с затылка и распространяется на теменно-височную область, больше с одной стороны. Боли усиливаются при движении головой, чаще утром. Возможны кохлеовестиблярные нарушения – головокружения с тошнотой, рвота, шум в голове, звон в ухе.

Висцеральные нарушения складываются из ряда синдромов и прежде всего кардиального. Характерные симптомы шейной стенокардии при остеохондрозе позволяют отличить ее от истинной стенокардии. Шейную стенокардию отличают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением болей в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки, кашлем и т. д.; они более продолжительны (до 2 ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения отсутствуют.

Однако надо помнить, что возможно и сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте. Ортопедическое обследование заключается в следующем.

1. Определение конфигурации шеи (обратить внимание на выпрямление шейного лордоза и вынужденный наклон головы в больную сторону).

2. Феномен Шпурлинга и Сковилля – возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (аналогия с симптомом Ласега).

3. Проба Бертши – вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений.

Рентгенологическими признаками шейного остеохондроза являются уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тела позвонка, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника.

Задние и заднебоковые грыжи шейных дисков встречаются крайне редко и могут быть обнаружены только контрастными методами – дискографией, миелографией.

Дискография пораженного диска почти всегда вызывает болевой синдром, тождественный имеющимся клиническим симптомам (корешковые, спинальные, сердечные и т. д.).

Деформация позвоночной артерии может быть вызвана остеофитами, унковертебральными сочленениями, суставными отростками, сужением канала поперечного отростка, Рубцовыми изменениями периваскулярных тканей и очень редко грыжей диска. Контрастирование позвоночной артерии позволяет довольно определенно говорить об изменениях ее.

Консервативное лечение шейного остеохондроза. В период обострения необходим максимальный покой для шейного отдела позвоночника, чтобы обеспечить разгрузку пораженного сегмента, уменьшить внутридисковое давление, травматизацию корешков и реактивный отек. Больной должен лежать на щите с маленькой подушкой под головой; под шею кладут маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Во время ходьбы больной надевает полужесткий воротник. Показано вертикальное или горизонтальное вытяжение. Наиболее эффективной при шейном остеохондрозе оказалась новокаиновая блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому.

Из медикаментов назначают витамин группы В, румалон (1 мл подкожно, всего 25 инъекций), реопирин, анальгин и др.

Один из наиболее эффективных методов лечения шейного остеохондроза – массаж шеи и рук (воротниковая зона), целью которого является поддержание тонуса мышц и уменьшение мышечной контрактуры. Лечебная физкультура улучшает кровообращение и укрепляет так называемый «мышечный воротник».

При шейном остеохондрозе также широко применяется физиотерапия (электрофорез новокаина, ультразвук, диодинамические токи), бальнеотерапия (сероводородные ванны), а при тяжелых формах с наличием стенокардического синдрома – рентгенотерапия.

Оперативное лечение. В некоторых случаях ставится вопрос об оперативном лечении, которое проводится или из заднего доступа (ламинэктомия) или из переднего (дискэктомия и передний спондилодез). Показаниями к операции переднего спондилодеза являются:

1. задние экзостозы тел позвонков;

2. остеофиты в межпозвоночных отверстиях;

3. унковертебральный артроз с учетом вовлечения в процесс позвоночной артерии, грыжевые выпячивания в межпозвоночном отверстии;

4. нестабильность и подвывихи позвонков при шейном остеохондрозе и некоторые случаи дискогенной миелопатии.

К ламинэктомии следует прибегать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга, развитием парезов и параличей, когда компрессия обусловлена центральными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также гипертрофированной желтой связкой.

ІІІ. Клінічні ознаки, лікування та реабілітація хворих при остеохондрозі грудкового відділку хребта.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника. В грудном отделе большая часть нагрузки приходится на передние отдели позвоночника, поэтому для грудного остеохондроза более характерны передние и боковые остеофиты, которые в большинстве случаев не дают симптомов. Задние остеофиты и грыжи диска встречаются в грудном отделе редко. Чаше всего поражаются нижние межпозвоночные диски (между XI и XII позвонками). При поражении грудных дисков, кроме статических расстройств, наблюдается раздражение массы эфферентных волокон, проявляющееся вазомоторными, вегетативными и трофическими реакциями.

Число больных грудным остеохондрозом, по-видимому, намного больше, чем можно предполагать по частоте диагностируемых случаев. Причина заключается в том, что больные в основном жалуются на висцеральные расстройства. Именно этим объясняется длительность лечения таких больных у терапевтов.

Клиника. При грудном остеохондрозе боль с самого начала локализуется в позвоночнике и лишь со временем иррадиирует в другое место, но эта локализация болей иногда бывает настолько сильной, что на ней фиксируется основное внимание больного и врача. После физических нагрузок или долгого пребывания в одном положении боли усиливаются. Это заставляет больных часто менять положение даже ночью. Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия. проявляющаяся жгучими, ноющими или тупыми болями между лопаток. Часто боли значительно усиливаются при движении, кашле.

Осциллярный индекс на нижних конечностях снижен более чем у половины больных.

Отмечаются также боли в области сердца (псевдоангинозный синдром). Хотя они и менее мучительные, чем при стенокардии, однако вызывают значительную скованность грудной клетки и больные как бы «застывают», боясь пошевелиться. Дыхание при болях поверхностное. Нередко эти приступы принимают за астму или невротические реакции. Боли в области сердца часто сочетаются с головными болями. Нередки боли в животе с дискомфортом кишечника; в таких случаях наблюдается мучительная изжога, не зависящая от показателей кислотности, часты запоры. Болевой синдром может быть резко выражен и симулировать иногда картину «острого живота». Боли в правом подреберье заставляют врачей акцентировать внимание на заболевании печени или желчных путей; несмотря на отсутствие объективных данных о таком поражении, больные продолжают лечиться от «холецистопатии».

При грудном остеохондрозе встречаются расстройства функции мочевыводящих путей, а иногда и половые расстройства.

Рентгенологическая картина складывается в основном из следующих признаков: сколиоз, увеличение физиологического кифоза, уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластин; задние или передние и боковые остеофиты, хрящевые вдавления в тела позвонков, ротация тел, консолидированные переломы тел, позвонков. Чтобы правильно оценить клиническую картину, иногда бывает недостаточно простых спондилограмм и приходится дополнять исследование контрастными методами. Для грудного отдела чаще всего применяется пневмомиелография (миелография). Дискография возможна только в нижних межпозвоночных пространствах, так как ребра закрывают межпозвоночные пространства на рентгенограммах.

Наибольшее распространение получила эпидурография — введение контрастного вещества в эпидуральное пространство.

Консервативное лечение. Основным методом лечения больных грудным остеохондрозом является консервативный. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями грудного отдела, редким наличием задних выпячиваний диска, а также преобладанием висцеральных клинических синдромов, особенно с неврологическими наслоениями. В период обострения больным назначают строгий постельный режим в положении на щите в течение 8–10 дней. Разгрузки позвоночника можно достигнуть вытяжением, которое зависит от уровня поражения. Так, ниже IV—V грудных позвонков вытяжение проводится собственной массой тела больного на наклонной плоскости 3—4 ч в сутки, при поражении верхнегрудного отдела – петлей Глиссона.

Массаж спины и нижних конечностей начинают после стихания острых явлений. Из медикаментов применяют седативные средства (триоксазин, элениум). Сочетание их с ганглиоблокаторами (пахикарпин по 0.1 г, платифиллин но 0,005 г 3 раза в день, падутин по 1 мл внутримышечно, димедрол по 0.02 г 2 раза в день) значительно ослабляет боли. В течение 15—20 дней назначают инъекции прозерина по схеме, комплекс витаминов группы В и никотиновую кислоту, физиотерапию, бальнеологическое лечение.

При стойких болях со значительными висцеральными явлениями, а также при безрезультатности всех видов лечения и длительности страдания показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение грудного остеохондроза проводится тремя методами:

1. при задней грыже диска, значительных спинальных и корешковых явлениях показана ламинэктомия для удаления пролабировавшего в спинномозговой канал диска;

2. при одиночных поражениях межпозвоночных дисков показана операция чресплевральным доступом – удаление диска и спондилодез;

3. при поражении сразу нескольких дисков показана задняя фиксация позвоночника.

Дата добавления: 2014-12-16