Про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

М.П.

Додаток 2

Для заповнення акта форми Н-5

ПОЯСНЕННЯ

Перелік матеріалів, що додаються

Висновок комісії

________________________________________________________________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов’язаним з виробництвом) (складається акт форми Н-1 або

________________________________________________________________________________________________________________________

форми НПВ, картка форми П-5 – у разі гострого професійного захворювання (отруєння) (відомості про ________________________________________________________________________________________________________________________

осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог ________________________________________________________________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)

________________________________________________________________________________________________________________________

пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного

________________________________________________________________________________________________________________________

випадку (аварії) (запис про зустріч члена комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи

________________________________________________________________________________________________________________________

особами, які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які

________________________________________________________________________________________________________________________

виникли в наслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв’язання відповідними органами, ________________________________________________________________________________________________________________________

роз’яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв’язку з настанням ________________________________________________________________________________________________________________________

нещасного випадку).

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії ______________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______________________ ________________________________________

______________________ ________________________________________

Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці.

Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався в наслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).

Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

до Порядку Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

який призначив комісію)

_________________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

________ _________________________ 20_______ р.

АКТ №______

______________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку________________________________________________

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________________________________

(год..хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

___________________________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий

Автономна Республіка Крим,

область __________________________________________________

район __________________________________________________

населений пункт __________________________________________________

Форма власності __________________________________________________

Орган, до сфери управління якого

належить підприємство __________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних захворювань: ___________________________________

Реєстраційний номер страхувальника __________________________________________________

Дата реєстрації __________________________________________________

Найменування основного виду діяльності _______________________________________________

та його код згідно з КВЕД _________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________________

Найменування і місцезнаходження

підприємства, де стався нещасний випадок ______________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок _____________________________________________

3. Відомості про потерпілого: стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________

день, місяць, рік народження _____________________________________________

професія (посада) _____________________________________________

розряд (клас) _____________________________________________

стаж роботи загальний _____________________________________________

стаж роботи за професією

(посадою) _____________________________________________

ідентифікаційний код _____________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок _____________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного _____________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного _____________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ____________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового _____________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався

нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ___________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного ___________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________

Вид події ____________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор

його значення ____________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна _____________________________________________

супутні _____________________________________________

1. Устаткування, машини, механізми, транспортні

засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку____________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску,

______________________________________________________________________________________________________________________

підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу _____________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння _____________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: ____________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

ДНАОП

_____________________________________________________________________________________________

порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку______________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ________________________ ___________________ _____________________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії________________________ ___________________ _____________________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________________ ___________________ _____________________________________

_______________________ ___________________ _____________________________________

_______________________ ___________________ _____________________________________

Від _______ ______________________ 20____ р.

Дата добавления: 2014-12-16