Лечение инфаркта миокарда

Клинические и гемодинамические разновидности ИМ

	Состояние гемодинамики	Госпитальная смертность, %
Класс	Клиническая картина	СИ	ДЗКЛ	Клиническая	Гемодинамическая
I	Нет застоя в легких или гипоперфузии	Более 2.2	Менее 15
II	Только застой в легких	Более 2.2	Более 15
III	Только периферическая гипоперфузия	Менее 2.2	Менее 15
IV	Застой в легких и периферическая гипоперфузия	Менее 2.2	Более 15

СИ – сердечный индекс (Л/мин/м²); ДЗКЛ – давление заклинивания легочных капилляров (мм рт. ст.)

Аспирин. При отсутствии специфических противопоказаний, назначение аспирина отчетливо снижает смертность в постинфарктном периоде по данным исследований.

Ангиопластика. Выживаемость после ангиопластики выше, по сравнению с тромболитической терапией, если они выполняются в одно и то же время от начала заболевания. Степень преимущества ангиопластики перед тромболизисом находится в зависимости от скорости ее выполнения, а также степени оснащенности и подготовленности медицинского учреждения, где она производится. В настоящее время только в 20 % больниц в США возможно проведение экстренной ангиопластики. Причиной этого является обязательность наличия возможности перехода к обычной кардиохирургии в случае разрыва сосуда во время ангиопластики. Если ангиопластику нельза выполнить в больнице, куда поступает больной, то врач должен назначить тромболизис. Не следует отказываться от проведения тромболитической терапии ради перевода больного с ИМ в лечебное учреждение, где есть возможность проведения ангиопластики.

Преимущества ангиопластики сводятся на нет негативным эффектом задержки во времени начала лечения, направленного на реваскуляризацию. Если доступны и тромболизис, и ангиопластика, то следует предпочесть последнюю. Если ангиопластика недоступна, то лучше назначить тромболитикт сейчас, чем выполнить ангиопластику спустя 2 – 3 часа. Задержка, связанная с переводом больного, обычно составляет не менее двух часов.

Тромболитическая терапия. Тканевой активатор плазминогена (ТАП), стрептокиназа, ретеплаза или антистреплаза.

• Селективны
• Не вызывают гипокоагуляции
• В случае применения стрептокиназы в прошлом, повторное введение может вызвать анафилактический шок.

Показания для тромболитической терапии:

• Типичная боль в груди в течение 12 часов после ее начала. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Дополнительно необходимо наличие по крайней мере одной из находок на ЭКГ:

- Подъем ST более чем на 1 мм в двух смежных отведениях

- Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

Осложнения тромболизиса:

• Кровотечение – чаще при использовании ТАП
• Реперфузионные аритмии

Противопоказания к тромболитической терапии:

• Расслаивающая аневризма аорты
• Неконтролируемая гипертензия больше 180/110 мм (сначала снижение АД, затем тромболизис)
• Обострение язвенной болезни
• Недавняя травма головы (в течение 2 недель)
• Недавнее инвазивное вмешательство или операция (2 недели)
• Цереброваскулярная катастрофа в прошлом (инсульт)
• Травматическая сердечно-легочная реанимация
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия
• Внутреннее кровотечение, не включая менструального
• Внутричерепные опухоли
• Недавно выполненные внутривенные или внутриартериальные инъекции в местах, где невозможно провести их прижатие

Внутривенное введение бета-блокаторов. Используют при развитии ИМ в отсутствие противопоказаний (брадикардия, АВ-блокада, гипотензия или ХОБЛ)

• Метопролол в/в в течение 5 мин
• Нужно начинать введение как можно раньше и продолжать применение в дальнейшем. Бета-блокаторы снижают смертность в постинфарктном периоде.

Обезболивание. Опиаты для снятия боли всем пациентам в отсутствие специфических противопоказаний.

Дата добавления: 2014-12-16