Реализация программ облучения у детей

Физические проблемы лучевого лечения в детском возрасте

При терапии высокоэнергетическими излучениями повышенные требования предъявляются к определению линейных размеров, площади, объема патологических образований, органов и анатомических структур и их взаимному расположению у конкретного больного ребенка. Точное знание этих параметров является основным при составлении топометрической карты.

Для их получения необходимо привлечение всех клинических, инструментальных и лучевых средств обследования. Первоначально определяются уровень расположения патологического очага и его границы и зоны, подлежащие экранированию. Эти данные отмечаются на коже ребенка в положениях, в которых затем будет проводиться облучение. Эти позиции необходимо тщательно зафиксировать в топометрической карте и продублировать эти сведения в истории болезни, т. к. ребенок, в отличие от взрослого больного, не может точно соблюдать свое положение во время сеансов облучения.

В настоящее время для изготовления топометрических карт у детей необходимо использование рентгеновской компьютерной томографии, т.к. только с ее помощью возможно уточнение границ расположения опухолевого очага и прилежащих органов.

Задача планирования облучения заключается в создании таких условий, при которых поглощенная доза в объеме мишени соответствовала не менее 90-95% необходимой дозы излучения и в то же время, в окружающих нормальных тканях она была минимальной. Важность осуществления этой задачи особенно возрастает при дозиметрическом планировании облучения детей. Специфика детского организма требует тщательной защиты здоровых жизненно важных растущих органов от действия ионизирующего излучения. Из-за малых размеров тела ребенка повышаются требования к обеспечению больших градиентов дозы, т. е. к формированию дозных полей с использованием защитных и формирующих приспособлений.

Формирующие устройства должны располагаться на расстоянии не менее, чем 15 см от поверхности тела ребенка. Это позволяет исключить опасность лучевого воздействия на кожу вторичного излучения, образующегося при облучении защитного блока, изготовленного из свинца.

Однако необходимо помнить, что при формировании дозных полей с использованием защитных и формирующих блоков доза в поле облучения изменяется, т. к. изменяется вклад прямопрошедшего и рассеянного излучений. Это необходимо учитывать при планировании методики облучения.

При дистанционном облучении детей, больных злокачественными опухолями большое значение приобретает их укладка для лучевого лечения на аппарате. Она должна быть тщательной и аккуратной и, главное, легко воспроизводимой.

Наиболее удобным положением ребенка во время сеанса облучения является положение на спине. Необходима надежная фиксация ребенка на процедурном столе. Она может осуществляться с помощью специальных приспособлений: устройства из термопластика, простыни, подголовники, специальные ремни, мешочки с песком, эластичные бинты, вакуумные матрацы и др. (рис. 7.1).

Рис. 7.1.Фиксация ребенка на процедурном столе перед процедурой облучения.

Для укладки беспокойных и маленьких детей в процессе топометрической подготовки и проведения курса лучевой терапии приходится прибегать к использованию медикаментозного сна. Схемы его лекарственного обеспечения могут быть многообразными. При разработке их следует стремиться к созданию надежной нейролепсии, так как анальгетическим компонентом в данном случае можно пренебречь. Принципиально важно, чтобы используемые препараты не вызывали серьезного нарушения жизненных функций. Кроме того, они должны обладать минимальной токсичностью, потому что курс лечения длится около месяца.

Кип & Moulder (1988) считают безопасным каждодневное применение хлоралгидрата. По их наблюдениям, доза 50-65 мг/кг, назначаемая через рот, эффективна более чем у 75% детей. При этом она вызывает адекватный уровень спокойного сна в течение 20-25 минут. Дети обычно быстро просыпаются после лечения.

У маленьких больных, имеющих противопоказания к использованию медикаментозного сна, можно попытаться использовать нормальный физиологический сон. Для этого необходима соответствующая подготовка: ребенок укладывается спать в те часы, в которые намечается проведение лучевой терапии в течение нескольких дней до ее начала. При проведении предлучевой подготовки и лучевого лечения необходимо постоянное чуткое и внимательное отношение к ребенку со стороны всего медицинского персонала. Перед тем или иным обследованием маленьких больных следует успокоить, снизить их двигательную активность.

Для детей старшего возраста целесообразна психологическая подготовка и проведение своеобразных репетиций обследования и облучения. Ребенок постепенно привыкает к необычной для него обстановке и поэтому у него в ряде случаев можно избежать применения успокаивающих лекарственных препаратов.

Нужно также помнить, что детей до начала какой-либо процедуры нужно приглашать незадолго до ее начала. Ожидание в очереди утомляет их, что мешает проведению обследования или лечения.

В помещении, где проводится топометрическая подготовка и облучение, должно быть тепло, желательно там же иметь игрушки.

Правильное использование имеющегося арсенала средств предлучевой подготовки дозного планирования, иммобилизации детей и контроля облучения позволяют гарантировать качество лучевого лечения, которое в детской клинике имеет чрезвычайно большое значение.

Контрольные вопросы к разделам 7.3.-7.7.

(выделены правильные ответы)

1) Перечислите факторы, оказывающие влияние на риск развития вторых опухолей:

а) локализация первичной опухоли

б) генетическая предрасположенность

в) возраст на момент облучения по поводу первичной опухоли

г) время с момента постановки первичного диагноза

д) проведение противоопухолевой терапии в прошлом

2) Назовите опухоли, при которых наблюдается наивысший риск развития вторых опухолей:

а) саркома мягких тканей

б) нейробластома

в) гепатобластома

г) нефробластома

д) лимфома Ходжкина

3) К фиксирующим устройствам для лучевой терапии у детей относят:

а) термопластиковые маски

б) быстросохнущий биоклей

в) вакуумные матрацы

г) лазерные центраторы

4) Перечислите опухоли, имеющие высокую радиочувствительность:

а) лимфома Ходжкина

б) тератома

в) гепатобластома

г) нефробластома

д) ганглионейробластома

5) Перечислите опухоли, имеющие низкую радиочувствительность:

а) лимфома Ходжкина

б) тератома

в) гепатобластома

г) нефробластома

д) ганглионейробластома

6) Перечислите факторы, определяющие возможность излечения опухоли у детей:

а) степень оксигенации опухолевых клеток

б) размер опухолевого очага

в) локализация первичного очага

г) радиочувствительность опухолевой ткани

д) степень митотической активности опухолевых клеток

7) Какие значения разовой очаговой дозы допустимы при облучении детей раннего возраста?

а) 0,5 Гр

б) 1 Гр

в) 1,5 Гр

г) 2 Гр

д) 5 Гр

8) В каких максимальных пределах допустимо снижение дозы излучения для предупреждения повреждения нормальных тканей при химиолучевом лечении

а) 5-10%

б) 10-15%

в) 15-20%

г) 20-25%

д) 25-30%

9) Важнейшим преимуществом применения режима гиперфракционирования по сравнению с режимом классического фракционирования является:

а) большая экономическая эффективность

б) сокращение времени лечения

в) возможность подведения большей дозы к опухоли

г) снижение риска лучевых повреждений

10) Какое положение тела является наиболее удобным при проведении сеанса лучевой терапии у детей?

а) лежа на спине

б) лежа на животе

в) лежа на боку

г) любое удобное для ребенка воспроизводимое положение

11) Какое оборудование применяется для подготовки ребенка к лучевой терапии?

а) дистанционный гамма-терапевтический аппарат

б) компьютерный томограф

в) линейный ускоритель

г) рентгентерапевтический аппарат

д) рентгеновский симулятор

Дата добавления: 2014-12-16