Дозировка и способ введения диуретиков

Тяжесть задержки жидкости	Диуретик	Доза (мг)	Комментарии
Умеренная	Фуросемид,	20-40	Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа Мониторирование содержания калия, натрия, креатинина и АД
или буметанид,	0,5-1,0
или торасемид	10-20
Тяжелая	Фуросемид,	40-100	В/в.
или фуросемид, инфузия	5-40 мг/ч	Инфузия фуросемида эффективнее, чем болюсное введение.
Буметанид,	1-4	Per os или в/в.
или торасемид	20-100	Per os
Рефрактер-ность к фуросемиду	Добавить торасемид,	10 - 20 (до 100) мг в сутки	Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т.к. препарат метаболизируется на 80% в печени
гидрохлортиазид,	25-50 дважды в сутки	Комбинация с тиазидами лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков
или метолазон,	2,5 однократно в сутки	Больший эффект достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин
или спиронолактон	25-50 однократно в сутки	Оптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии
Рефрактер-ность к петлевым диуретикам и тиазидам	Добавление допамина для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства		При наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Подходы к применению диуретиков: титрование дозы, мониторирование калия, натрия, функции почек, коррекция потерь калия и магния.

Для борьбы с устойчивостью к диуретикам:

- нормализация потребления натрия, воды и наблюдения за электролитным составом крови;

- восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;

- повышение дозы и/или частоты приема диуретиков;

- в/в болюсное введение или в/в инфузия;

- комбинированная терапия (торасемид + гидрохлортиазид (ГХТЗ), торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ);

- комбинация диуретиков с допамином или добутамином;

- уменьшение дозы иАПФ или использование низких доз ИАПФ;

- ультрафильтрация или гемодиализ.

β-адреноблокаторы (БАБ) – лечениеβ-блокаторамипосле ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных ИМ и ХСН. Дозы титруют постепенно.

Показания: сохраняющаяся АГ, ишемия микарда, тахикардия у больных без артериальной гипотонии и признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний (метопролол, эсмолол, бисопролол, карведилол).

Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.

Допамин в/в инфузия в дозе выше 2 мкг/кг/мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз менее 2 мкг/кг/мин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить.

Добутамин. Начальная скорость инфузии - 2-3 мкг/кг×мин. (20 мкг/кг/мин). После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ) (при отсутствии артериальной гипотонии). Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин., затем длительная инфузия в дозе 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Эноксимон - болюсом 0,25-0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,25-7,5 мкг/кг/мин. (Примечание: назначение при отсутствии артериальной гипотензии)

Левосимендан - первый представитель нового класса препаратов - сенситизаторов кальция, обладает двойным механизмом действия - инотропным и сосудорасширяющим. Нагрузочная доза 12-24 мкг/кг в/в в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг×мин (до 0,2 мкг/кг×мин). В отличии от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном приеме БАБ.

Если не удается добиться достаточной перфузии органов (во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии- АД<70 мм. рт. ст.) - вазопрессорные средства.

Вазопрессорные средства. Показания: если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержки перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии - АД<70 мм.рт.ст.

Адреналин - в/в инфузия со скоростью 0,05-0,5 мкг/кг×мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. Выбор между адреналином и норадреналином определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Сердечные гликозиды. Показания: наджелудочковая тахиаритмия (когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими препаратами).

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг в сутки, далтепарин 5000 МЕ 1 р/сутки, нефракционированный гепарин-5000 ЕД п/к 2-3 раза (крупные исследования по сравнению профилактической эффективности НМГ и НФГ 5000 ЕД п/к 2-3 раза в сутки не проводились).

Дата добавления: 2014-12-16