Эхокардиографические показатели наполнения левого желудочка

Допплеровский показатель	Тип наполнения	Интерпретация
Соотношение Е/ А	Рестриктивный (>2, время замедления раннего трансмитральногокровотока <115–150 мс)	Высокое давление наполнения Перегрузка объемом
Замедленное расслабление (<1)	Нормальное давление наполнения Снижение податливости ЛЖ
Нормальное (>1)	Неинформативно, поскольку может быть при псевдонормализации
Соотношение Е/ Е а	Увеличено (>15)	Высокое давление наполнения
Нормальное (<8)	Низкое давление наполнения
Промежуточные значения (8–15)	Неинформативно
Разница продолжительности волн А трансмитрального кровотока и Аr кровотока в легочных венах	>30 мс	Нормальное давление наполнения
<30 мс	Высокое давление наполнения
Скорость S кровотока в легочных венах	> скорости D кровотока в легочных венах	Низкое давление наполнения
Скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ, Vp	<45 см / с	Замедленное расслабление
Соотношение Е/ Vp	>2,5	Высокое давление наполнения
	<2	Низкое давление наполнения
Проба Вальсальвы	На высоте пробы переход псевдонормального типа в замедленное расслабление	Демаскирует высокое давление наполнения у больных с систолической и диастолической дисфункцией

На рисунке 4-4 приведен рекомендуемый алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией левого желудочка (СН с СФЛЖ).

Рис.4-4. Алгоритм диагностики СН с СФВЛЖ.

Эхокардиография играет ключевую роль в подтверждениидиагнозаСН с СФВ ЛЖ. Для постановки данного диагнозатребуется выполнение трех условий:

1. Наличие клинических признаков и / или симптомов ХСН.

2. Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ (≥45–50 %).

3. Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабленияЛЖ или уменьшение его податливости).

Наиболее точная диагностика диастолической дисфункциивозможна с помощью инвазивных методов оценкигемодинамики, но это мало приемлемо для широкойпрактики.

Магнитно-резонансная томография.

Метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

Радиоизотопные методы(РИА).

С помощью РИА можно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.

Оценка функции легких.

Для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) могут быть снижены.

Нагрузочные тесты.

Цель – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска (табл. 4-13). Нормальный результат нагрузочного теста (тердмил-тест, велоэргометрия под контролем показателей газообмена - спироэргометрия) у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

Таблица 4-13 Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)
ФК ХСН по NYHA	Дистанция 6-минутной ходьбы, м	Потребление кислорода, (VO2max) мл × кг -1× мин -1
	>551	>22,1
	426–550	18,1–22,0
	301–425	14,1–18,0
	151–300	10,1–14,0
	<150	<10

Примечание:безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.).

Рентгенография органов грудной клетки.

При подозрении на ХСН главное внимание следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.

Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных СН представлен в таблице 4-14.

Таблица 4-14 Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных сердечной недостаточностью
Нарушение	Причины	Дальнейшие действия
Кардиомегалия	Расширение ЛЖ, ПЖ, предсердий, перикардиальный выпот	ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ
Гипертрофия ЛЖ	Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия	ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ
Изменений в легких нет	Застой в легких маловероятен	У нелеченных больных требуется пересмотр диагноза Тяжелое заболевание легких маловероятно
Венозный застой в легких	Высокое давления наполнения ЛЖ	Подтверждает левожелудочковую СН
Интерстициальный отек легких	Высокое давления наполнения ЛЖ	Подтверждает левожелудочковую СН
Плевральный выпот	Высокое давления наполнения. СН более вероятна при двухстороннем выпоте. Легочная инфекция, хирургические вмешательства, выпот при злокачественных новообразованиях	При значительном выпоте необходимо исключить внесердечную причину и рассмотреть вопрос о переводе больного в специализированный диагностический или лечебный центр
Линии Керли В	Высокое лимфатическое давление	Митральный стеноз или хроническая СН
Повышенная прозрачность легких	Эмфизема или тромбоэмболия легочной артерии	Спиральная КТ Спирометрия ЭхоКГ
Легочная инфекция	Пневмония может быть в результате застоя в легких	Воспаление и СН следует лечить одновременно
Инфильтрация в легких	Системные заболевания	Диагностический поиск должен быть продолжен

Примечание. Национальные рекомендации ВНОК, 2010.

Классификация и оценка тяжести ХСН(2002) представлены в таблице 4-15.

Таблица 4-15

Классификация и оценка тяжести ХСН

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)
I ст	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
IIА ст	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
IIБ ст	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК	Невозможность выполнить какую–либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Пример: ХСН IIА стадии, II ФК; ХСН IIIстадии, IV ФК

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Классификация ХСН (континуума), предложенная АКК/ААС (2005).

Стадия А – не имеется дисфункция сердца.

Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) - I ст. ХСН (ОССН, 2002).

Период С (клинически выраженная ХСН) - II (А, Б) ст. ХСН (ОССН, 2002).

Стадия Д (финальная) - III ст. болезни по классификации ОССН 2002 г.

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС)(табл.4-16).

Во время осмотра больного врач задает вопросы соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются.

Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН),

0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН.

По ШОКС баллы соответствуют:

I ФК >3 баллов;

II ФК 4-6 баллов;

III ФК 7-9 баллов;

IV ФК >9 баллов.

Таблица 4-16

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС),(модификация Мареева В. Ю., 2000)

1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – покое

2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 - увеличился

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 - есть

4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1 / 3), 2 – до лопаток (до 2 / 3), 3 – над всей поверхностью легких

7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – <100 мм.рт.ст. Алгоритм постановки диагноза ХСН.

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Диагностический алгоритм СН представлен на рисунке 4-5, дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН в таблицах 4-17,4-18.

Таблица 4-17

Дата добавления: 2014-12-16