Лист врачебных назначений

Правовые аспекты оказания медицинской помощи

Я, гражданин(ка) _________________________________, ознакомлен(а) с правами пациента, предусмотренными ст. 30-34, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 18, 20-22, 28 и 41 Конституции Российской Федерации.

Будучи полностью осведомлен(а) о своем заболевании и опасностях, которые создает оно для моего здоровья и жизни, руководствуясь разъяснениями лечащего врача ___________________________ (Ф.И.О.) о сути медицинского вмешательства, современных методах лечения и профилактики заболевания, перспективах и результатах вмешательства, возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции, выражаю осознанно свое согласие на медицинское вмешательство.

Имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с состоянием моего здоровья, предстоящим(и) медицинским(и) вмешательством, и получил(а) на них исчерпывающие ответы, которые мне понятны как в отношении характера вмешательства, так и связанного с ним риска.

Мне сообщили, что в соответствии со ст. 61 «Основ» информация о факте моего обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии моего здоровья и диагнозе моего заболевания и другие сведения, полученные при обследовании и лечении, являются врачебной тайной и могут быть раскрыты только в пределах, установленных законодательством.

Используя мое право в соответствии со ст. 61 «Основ» (подчеркнуть один из вариантов):

1. Я разрешаю предоставлять информацию, составляющую врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, ограничения;

2. Я разрешаю предоставлять информацию, составляющую врачебную тайну, следующим лицам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Пациент

«_____»________________20___г. (_____________________)

Лечащий врач

«_____»________________20___г. (_____________________)

Лекарства для перорального и инъекционного применения	Дата	Прочие назначения: режим, диета, подготовка к исследованиям, анализы, процедуры, консультации Назначения	Дата
Назначения	Отмены	Назначения	Отмены

Дата добавления: 2014-12-16