Гипотиреоидная кома

Наиболее тяжелым (но к счастью, очень редким) осложнением гипотиреоза явялется гипотиреоидная или микседематозная кома. В основе ее патогенеза лежит угнетение дыхательного центра, прогрессирующее снижение сердечного выброса, тканевая гипоксия и снижение функции коры надпочечников.

Как правило, гипотиреоидная кома развивается у не леченных или неправильно леченных больных, чаще у женщин пожилого возраста (60-80 лет) в холодное время года вслед за различными стрессовыми ситуациями. Провоцировать гипотиреоидную кому могут инфекции, такие как грипп или пневмония, интеркуррентные заболевания (инсульт, инфаркт миокарда), переохлаждение, кровотечение, гипоксия, гипогликемия, травмы, а также лекарственные препараты (транквилизаторы, барбитураты, наркотики, анестетики).

Наряду с описанными выше клиническими проявлениями гипотиреоза для развивающейся комы характерно:

• значительное понижение температуры тела (иногда до 24С);

• нарастающее торможение ЦНС (сопор и собственно кома), полное угнетение сухожильных рефлексов;

• выраженная брадикардия и падение артериального давления;

• олигурия и анурия (возникает вследствие резкого нарушения гемодинамики в почках и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина; сопровождается гиперволемией и гипонатриемией, метаболическим ацидозом);

• гиповентиляция с гиперкапнией, дыхательный ацидоз;

• динамическая кишечная непроходимость (следствие резкой атонии гладкой мускулатуры кишечника);

• гипогликемия;

• сердечная недостаточность.

Летальность при гипотиреоидной коме достигает 80%. Смерть обычно наступает от нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Патология гипоталамо-гипофпиарно-надпочечниковой оси. Надпочечники были открыты в 1563 г. Бартоломео Евстахием. Первым гормоном, который удалось выделить из экстракта коры надпочечников (1933 г.), был кортикостерон. Затем был получен ряд стероидных соединений, число которых к настоящему времени превысило 50. Для всех этих соединений установлена химическая формула, было выявлено, что все они являются производными циклопентанопергидрофенантрена. Из большого числа соединений только три кортикостероида обладают наибольшей физиологической активностью: кортизол, кортикостерон и альдостерон. Остальные соединения являются лишь предшественниками или метаболитами этих гормонов. Альдостерон относится к минералокортикоидам (он участвует в регуляции водно-солевого обмена), а кортизол и кортикостерон — к глюкокортикоидам (они участвуют в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена). При этом кортикостерон занимает в определенной степени промежуточное положение, так как, являясь глюкокортикоидом, он обладает довольно выраженными минералокортикоидными свойствами. Альдостерон продуцируется в клубочковой зоне коры надпочечников, а кортизол — в пучковой.

В сетчатой зоне продуцируется группа надпочечниковых половых гормонов — андрогенов и эстрогенов.

Регуляция секреции глюкокортикоидов и андрогенов с эстроном, с одной стороны, и минералокортикоидов — с другой, осуществляется различными путями.

Рассмотрим регуляцию синтеза глюкортикоидов. Продукция кортизола полностью находится под контролем АКТГ. Информация о недостатке глюкортикоидов поступает в гипоталамус нервным и гуморальным путями (в последнем случае, прежде всего, имеют значение данные об уровне кортизола в крови). Первой реакцией на эту информацию является продукция гипоталамусом кортикотропин-релизинг фактора. Этот релизинг-фактор выделяется и в ответ на выброс адреналина мозговой часть надпочечников. Кортикотропин-освобождающий фактор стимулирует в гипофизе образование АКТГ. Механизм действия АКТГ в надпочечниках заключается в активации превращения АТФ в циклический 3,5-аденозинмонофосфат (3,5-АМФ). Последний играет роль «вторичного посредника». Накопление 3,5-АМФ в коре надпочечников после воздействия АКТГ сопровождается активацией фермента фосфорилазы. Фосфорилаза усиливает гидролиз гликогена, снабжая клетки глюкозо-6-фосфатом, который, окисляясь в пентозном цикле, дает большое количество восстановленного НАДФ. НАДФ-Н₂ необходим для синтеза кортикостероидов из предшественников.

Более сложным представляется контроль секреции минералокортикоида альдостерона. Одним из важных факторов, влияющих на секрецию альдостерона, является изменение объема жидкости в организме. Много внимания уделяется центральной нервной системе и эпифизу в регуляции секреции альдостерона. В каудальной части диэнцефалона при попадании в него секрета эпифиза образуется фактор — «адреногломерулотропин», который стимулирует образование альдостерона в надпочечниках (это дает основание предполагать, что он образуется в эпифизе). В меньшей степени выработка альдостерона стимулируется АКТГ.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может возникнуть при поражении гипоталамуса, гипофиза или самих надпочечников. Недостаточность надпочечников может возникнуть при усиленном распаде гормонов или при недостаточной их утилизации тканями.

Глюкокортикоиды — кортизол и кортикостерон— оказывают сходное действие в организме, но роль кортикостерона в регуляции обмена веществ много меньше.

Кортизол участвует в регуляции: 1) обмена углеводов, белков и жиров, 2) реакции организма на действие стресс-факторов (травма, инфекция и т.д.), 3) водно-электролитного обмена, 4) механизмов стабилизации артериального давления, 5) воспалительной реакции.

Долгое время оставалось неясным, как одно вещество может оказывать столь разные эффекты на различные физиологические процессы, но позднее было выяснено, что биологическое действие кортизола направлено на проницаемость клеточных мембран и на ферменты, причем действие на ферменты развивается и двух направлениях: влияние на активность ферментов и на их синтез.

Важнейший из эффектов стероидов — влияние на синтез ферментов — осуществляется на уровне генов в органах-мишенях путем избирательной индукции синтеза специфических информационных РНК. Кроме того, эти гормоны стимулируют синтез рибосомной РНК, а также включение аминокислот, принесенных на транспортной РНК, в белок, синтезируемый в рибосоме.

Влияние кортизола на углеводный обмен. Глюкокортикоиды вызывают гипергликемию путем активации глюконеогенеза — усиливая синтез ключевого фермента глюконеогенеза — фосфоэнолпируваткарбоксикиназы (ФЭПК-азы). Кроме того, кортизол активирует ряд других ферментов, в том числе глюкозо-6-фосфотазу. Кроме активации глюконеогенеза, кортизол препятствует усвоению глюкозы в некоторых тканях, тем самым также повышая гликемию. Помимо воздействия на синтез и активность ферментов глюконеогенеза, кортизол активирует этот процесс и другим путем: улучшением снабжения печени сырьем для синтеза глюкозы — аминокислотами, а также усилением их дезаминирования. Здесь следует также упомянуть, что для действия глюкагона и адреналина на гликогенолиз (мобилизацию гликогена из печени) необходим кортизол.

Влияние кортизола на белковый обмен. Глюкокортикоиды в необходимых случаях обеспечивают организм глюкозой за счет аминокислот, усиливая для этого распад (катаболизм) белков или ограничивая интенсивность включения аминокислот во вновь синтезируемые белки (антианаболический эффект). Катаболический эффект проявляется прежде всего на лимфоидной ткани (тимус, селезенка, лимфатические узлы). Далее обедняются белками соединительная ткань и мышцы.

Образующиеся аминокислоты попадают в печень, где подвергаются процессам дезаминирования и используются в качестве сырья для глюконеогенеза. Понятно, что с повышением интенсивности образования глюкозы увеличивается выведение азота с мочой.

Следует подчеркнуть, что действие на белковый обмен неодинаково в различных органах и тканях. В печени гормон усиливает синтез белка.

В частности, активируется синтез (и обмен) альбуминов. Характер изменения белкового обмена под влиянием глюкортикоидов зависит от исходного состояния и количества гормона в организме.

Действие кортизона на жировой обмен в основном опосредовано через углеводный обмен (гипергликемия активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм жировой ткани; увеличение отложения гликогена в печени уменьшает окисление жирных кислот в печени). При гиперкортицизме наблюдается гиперхолестеринемия, которая сопровождается повышением уровня лецитина.

Влияние кортизола на водно-электролитный обмен связано с его минера-локортикоидным действием, хотя оно и выражено в 500 раз слабее, чем у альдостерона. Под влиянием кортизола увеличивается клубочковая фильтрация. На уровне почечных канальцев кортизол по отношению к АДГ оказывает антагонистическое действие. Все это ведет к увеличению диуреза.

Роль кортизола в механизмах поддержания артериального давления в основном ограничивается пермиссивным действием: присутствие его делает возможным воздействие катехоламинов на сосудистую стенку и миокард. Длительное повышение уровня кортизола может привести к артериальной гипертонии, что связано с его минералокортикоидной активностью.

Действие кортизола на воспаление. Гормон уменьшает воспалительную» реакцию, что является результатом следующих эффектов:

— уменьшает проницаемость капилляров благодаря подавлению гиалуронидазы и тем самым уменьшает экссудацию,

— уменьшает выделение гистамина и кининов,

— подавляет размножение и активность фибробластов и образование коллагена; этим нарушается продуктивная, репаративная фаза воспаления.

Дата добавления: 2014-12-16