КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
IV. Лабораторные (иммунологические, биохимические) методы 1 страница
1. Неинвазивный тест определения секреции кислоты в желудке с помощью метода сканирования с применением Те. 2. Определение в крови концентрации большого и малого гастрина.. 3. Иммунофлюоресцентный метод определения популяции клеток, секретирующих гастрин. 4. Радиоиммунологическое определение уровня пепсиногена. 5. Определение содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. Консервативное лечение, как основной метод лечения неосложненных форм язвенной болезни, к сожалению не всегда эффективно. Длительное изучение (от 17 до 27 лет) отдаленных результатов консервативного лечения показывает, что хорошие результаты получают только у 33% больных с язвенной болезнью желудка и у 21% больных с дуоденальной язвой. Перфорация наблюдалась у 5,6% больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Оперативному лечению за период наблюдения подвергались 39% больных с дуоденальными язвами и 22% с желудочными. Показаниями к оперативному вмешательству у 75% больных были постоянные симптомы язвенной болезни, обусловливающие нетрудоспособность, больных, несмотря на проводимое консервативное лечение. У 25% больных показаниями к операции явились. стеноз привратника, кровотечение или подозрение на малигнизацию. В вопросах консервативной терапии больных язвенной болезнью в настоящее время удается проследить несколько тенденций. С одной стороны, остается распространенным комплексное лечение заболеваний с использованием широкого арсенала лекарственных препаратов, включая парентеральное введение витаминов группы В, оксиферрискарбона, экстракта алоэ, анаболических стероидов. Такого рода полифармация, во-первых, лишает врача возможности решить, какой, из препаратов дает лечебный эффект; во-вторых, она чревата самыми разнообразными аллергическими проявлениями, столь распространенными в современных условиях.
С другой стороны существуют сторонники монотерапии мощными средствами прицельно-клеточного действия, целенаправленно действующими на нарушение функции желудка—образование соляной кислоты, пепсина, слизистых веществ. Лечебная эффективность такого рода лечебных препаратов (цимитедин, биогастрон, антипепсины, синтетические простогландины) достаточно высока. Наряду с этим арсенал лечебных воздействий существенно расширился в связи с развитием технических возможностей: применяется гипербарооксигенотерапия, предположительно влияющая на микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке, особенно при длительно незаживающих язвах; лазерорефлексотерапия; переменное магнитное поле. Одним из существенных недостатков консервативного лечения больных язвенной болезнью является отсутствие индивидуальной терапии, при которой учитывались бы возраст, стадии болезни; пол, выраженность болевого синдрома, диспепсических расстройств, уровня желудочной секреции. Язвенная болезнь является циклически протекающим заболеванием, при котором симптомы обострения спонтанно- исчезают через 8—12 недель: Поэтому следует весьма осторожно оценивать результаты лечения различными средствами в так называемых открытых наблюдениях. Именно по мнению многих исследователей-гастроэнтерологов разных стран, столь высок процент заживления язв при использовании плацебо; это позволяет заявлять, что плацебо относится к наиболее дешевым, безопасным и эффективным средствам лечения язвенной болезни. В последние годы накоплен большой клинический материал, позволяющий существенно пересмотреть диетические рекомендации и доказать почти абсолютно идентичную эффективность лечения при соблюдении строгих диетических ограничений и без таковых. Справедливо рекомендуют прибегать к сугубо индивидуальной диете с исключением тех продуктов, которое усиливают боли и вызывают диспепсические расстройства. Диета больных язвенной болезнью должна быть полноценной и дифференцированной в фазу обострения, неполной или полной ремиссии.
Больным язвенной болезнью необходимо дифференцирование рекомендовать стационарное лечение. Несомненно, что при язвах желудка больные любого возраста подлежат госпитализации для длительного наблюдения, уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. В то же время молодые люди с легкими формами дуоденальных язв могут лечиться амбулаторно и лишь при отсутствии улучшения направляются в стационар. Экономическим эффектом такого дифференцированного подхода будет служить обоснованное и столь необходимое удлинение сроков лечения в стационаре больных с дуоденальными язвами средней степени тяжести и с тяжелым, осложненным течением. Минеральные воды являются прекрасными природными антацидами, нейтрализующими соляную кислоту в желудке, однако мнение об их тормозящем действии на желудочную секрецию из двенадцатиперстной кишки не подтвердились. Их следует назначать после еды, при этом продлевается буферная активность пищи и создаются длительные периоды сохранения высоких показателей рН в просвете желудка, что обеспечивает определенный покой в гастродуоденальной зоне. Зарубежные гастроэнтерологи на основании многолетних наблюдений рекомендуют в качестве эффективного средства лечения язвенной болезни у пожилых больных применение рентгенотерапии—облучение кобальтом с двух полей в течение 8—10 сеансов. При этом стойко подавляется секреторная активность желудка, резко уменьшается потребность в антихолинэргических и антацидных препаратах. Результаты лечения близки к таковым у хирургов при селективной ваготомии. В отечественной гастроэнтерологии пока опыта подобной терапии нет. Нередко при лечении больных язвенной болезнью возникает необходимость в помощи психиатра или квалифицированного психоневролога, так как именно у этих больных нередко развиваются тяжелые неврологические сдвиги с ипохондрическими или депрессивными проявлениями, требующими фармакологической коррекции психотропными средствами, малыми транквилизаторами, а при выраженных депрессивных состояниях — антидепрессантами. С другой стороны, у пожилых людей иногда возникает необходимость дифференцировать эндогенное психическое заболевание, протекающее с так называемыми сенестопатиями (“странные”, иногда жгучие, тягостные, необычные и неприятные для больного ощущения в эпигастрии) и соматическое заболевание с атипичным болевым синдромом. Следует помнить и о возможности маскированных депрессий с сенестопатиями на фоне уже имеющейся язвенной болезни, что еще больше затрудняет трактовку болевых ощущений и тактику лечения.
Таким образом, любой вид консервативной терапии язвенной болезни преследует две цели: купировать симптомы обострения и способствовать стойкому заживлению язвы, то есть предотвращать рецидивы. Мы намеренно достаточно широко осветили вопрос о консервативной терапии язвенной болезни, так как знание этого вопроса преследует две цели: во-первых, дать хирургам информацию с чисто академической точки зрения и, во-вторых, предоставить возможность использовать- часть этих методов лечения в предоперационном периоде. Выбор показаний к оперативному лечению язвенной болезни является основным вопросом в хирургическом лечении этого заболевания. По данным М. И. Кузина ежегодно производится более 70000 резекций желудка. Изучение отдаленных результатов показывает, что у 10—40% больных возникают различные нарушения пищеварения и обмена веществ: демпинг-синдром, агастральная астения, анемия У 0,5—1,0% оперированных больных возникают пептические язвы. Отсюда понятна важность правильного установления показаний к хирургическому лечению язвенной болезни. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям, относят: перфорацию, органический стеноз привратника и деформации желудка с нарушением эвакуации, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения. К. относительным показаниям относят: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны, задней стенки и кардии, неуспех консервативной терапии в течение 3— 5 лет, резкое ограничение или потеря трудоспособности.
Клиника госпитальной хирургии, имея солидный опыт в обследовании и лечении язвенной.болезни, детализирует показания к резекции желудка следующим образом (В. В. Кулемин): 1. Основными показаниями в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются ее осложнения, прогрессирующий характер течения заболевания и наличие анатомических предпосылок к развитию язвенной болезни. 2. Наиболее строгие показания к резекции желудка должны быть у лиц молодого возраста и у женщин в детородном периоде. 3. У больных с длительным анамнезом и малой эффективностью консервативного лечения критерием показаний к операции может служить отсутствие положительного результата при интенсивной терапии в предоперационном периоде с использованием частичного парентерального питания в сочетании с анаболическими средствами и ГБО. 4. В пятом десятилетии жизни, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, у больных с язвенной: болезнью желудка целесообразно расширение показаний, как пути профилактики осложнений, а также учитывая высокий риск оперативного лечения в последующем пожилом возрасте. Эти показания к резекции требуют расшифровки. При решении вопроса о показаниях к операции особое внимание уделяется прогрессирующему течению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;' это, прежде всего, кровотечения, тем более повторные и бывшие в анамнезе. К группе больных “повышенного риска” относим больных после ушивания перфоративной язвы без тенденции к заживлению. У них нередко со временем выявляется пенетрация и формируется стеноз. Поэтому таким больным целесообразно выполнение резекции желудка через год после ушивания или при сохранившейся или возникшей вновь язве. Прогрессирующим течением и отсутствием склонности к заживлению отличаются множественные и сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что так же является показанием к резекции желудка. Прямым показанием к хирургическому лечению клиника рассматривает язвенную болезнь при хроническом нарушении пассажа через двенадцатиперстную кишку на почве артериомезентериальной компрессии. Язвенная болезнь при этом выступает как проявление декомпенсации функции двенадцатиперстной кишки и имеет механическую природу, устранить которую можно лишь хирургическим путем, сочетая резекцию желудка с декомпрессией двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение длительно болеющих, при отсутствии вышеуказанных проявлений прогрессирующего течения язвенной болезни, сдержанное. У таких больных нами принята методика интенсивной предоперационной подготовки, включающей коррекцию белковой недостаточности (частичное парентеральное питание, анаболические средства), в сочетании с гипербарической оксигенацией. Только при отсутствии терапевтического эффекта эти больные оперируются. Предоперационное обследование больных включает общепринятые методы и специальные, направленные на выяснение состояния желудочной секреции, выявления предрасположенности к развитию демпинг-синдрома и ряд других. Предоперационное изучение желудочной секреции по фазам особенно важно для выбора способа резекции. Особенности первой фазы изучаются с помощью пробы с инсулином, второй — с гистамином. Возможно применение медикаментозной ваготомии для исследования ночной секреции, выполняемой при помощи максимального гистаминового теста на фоне атропина и, ганглиоблокатора. Для выяснения предрасположенности к возникновению демпинг-синдрома используется инт-раеюнальное введение 150 мл 50% глюкозы (экспериментальный демпинг-синдром). Следовательно, клиницист в настоящее время располагает возможностью выбора индивидуальной операции в каждом случае за исключением экстренных вмешательств. Определенного внимания заслуживает оценка общего состояния больного. Так, у больных с осложненными формами язвенной болезни установлено существование прямой зависимости между нарушениями белкового обмена и возникающими послеоперационными осложнениями, частота которых колеблется от 0,5 до 12,8%, а летальность после плановых резекций составляет 5%, возрастая при экстренных резекциях до 8%. Кафедра госпитальной хирургии на протяжении многих лет занимается изучением патофизиологических изменений у больных язвенной болезнью (В. В. Кулемин, Е. Л. Перская, Е. А. Сидорова, А. А. Чейда). Разработаны методы определения возникающих нарушений и их лечебной коррекции. У больных язвенной болезнью выполняются определения основных четырех компонентов состава тела, которые позволяют объективно оценить состояние питания по белковому, водному, энергетическому и минеральному обменам. Показано, что метаболические нарушения у больных язвенной болезнью, связаны с неполным хроническим голоданием, что проявляется снижением содержания общего белка тела, уменьшением содержания резервного жира, преимущественной дегидратацией одного или всех водных разделов, расходами солей из костной ткани. Итак, белково-волемические нарушения при осложненной язвенной болезни характеризуются гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипогемоглобинемией и различными формами дисгидрии. В дальнейшем изучению был подвергнут метаболизм альбумина с помощью радиометрии всего тела, позволяющей получить данные о поведении радиоактивного альбумина в крови и внесосудистом пространстве. Полученные данные свидетельствуют об изменении скорости синтеза и катаболизма альбумина, что в последующем вызывает снижение количества альбумина в пространствах его распределения, более выраженного во внесосудистом пространстве. Полученные данные позволили разработать, внедрить и рекомендовать в практику схемы предоперационной подготовки, которая у 20% больных оказалась настолько эффективной, что они выписались из клиники без операции. Больным без выраженных расстройств эвакуации парентеральная терапия проводилась в течение 10— 12 дней белково-анаболическим комплексом: гидролизат козеина—500,0 мл в сочетании с 500,0 мл 20% раствора глюкозы—через день 5 раз (козеин содержит 29 г чистого белка, его усвоение происходит за счет энергии введенной глюкозы); инсулин — 20 ед. подкожно, по 10 ед. до и после введения глюкозы; метиландростен-диол—0,02 мг 2 раза в день под язык или ретаболил 50 мг внутримышечно (1 инъекция в 2—3 недели). Эти препараты, являясь анаболическими гормонами, улучшают усвоение белка, введенного парентерально и с пищей, уменьшают катаболические процессы. Раствор Рингера 500,0 мл—внутривенно через день для коррекции нарушений водно-солевого баланса; витамин С— 1,0 мл, витамин B1 5% — 1,0 мл, B6 5% —1,0 мл, B12 — 200 г внутримышечно ежедневно—для улучшения продукции ферментов и синтеза белка: АТФ—1,0 мл внутримышечно ежедневно для улучшения обменных процессов. У больных с нарушениями эвакуации к указанному комплексу добавлялись для улучшения процессов микроциркуляции и ликвидации белково-волемических нарушений 5 и 10% растворы альбумина, протеина, нативной плазмы, сложных растворов солей и глюкозы. Больным с желудочно-кишечными кровотечениями применялась гемостатическая терапия, переливание крови и эритроцитарной массы под контролем динамики содержания эритроцитов, гемоглобина и ОЦК. Такая коррекция белково-волемических нарушений у больных язвенной болезнью в предоперационном периоде привели к тому, что количество послеоперационных осложнений снизилось с 11,4% до 3%, а послеоперационная летальность—с 8,2% до 2,9%, что несомненно связано с улучшением репаративных процессов. Клиника госпитальной хирургии не является пропагандистом ваготомий и дренирующих операций, но осветить этот раздел необходимо. Новая волна увлечения ваготомиями, экономными и дренирующими операциями у нас в стране пришлась на 60—70-е годы и особенно бурно обсуждалась на XXIX Всесоюзном съезде хи-рургов (Киев, 1974). Первые операции на блуждающих нервах при язвенной болезни желудка относятся к -1911 году; в последующие годы появлялись единичные сообщения о. стволовых ваготомиях. Затем интерес к ним снизился и широкое распространение, особенно за рубежом, ваготомия вновь получила с 1943 года (Дрегстед), но результаты одной ваготомии не принесли удовлетворения, и тогда ее стали сочетать с дренирующими операциями — пилоропластикой, антрумэктомией, гастродуоденостомией, а сама стволовая ваготомия постепенно уступила место селективной в связи с неблагоприятными последствиями трункулярной ваготомии (нарушения моторики, рецидивы язв, кровотечения). Сущность селективной проксимальной ваготомии (термин, введенный в 1957 г.) заключается в денервации только тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и сохранении вагусной иннервации антрального отдела. В нашей стране пропагандистами селективной проксимальной ваготомии стали А. А. Шалимов, В. С. Маят, В. С. Савельев, М. И. Кузин, Ю. М. Панцырев. Очень резко и отрицательно к ваготомиям относился один из корифеев желудочной хирургии А. А. Русанов. В решениях Киевского съезда рекомендовалось продолжить изучение функциональных и морфологических нарушений после ваготомии, отработку показаний к выполнению операций, а в случаях их применения, выполнение только в высококвалифицированных и специализированных клиниках и НИИ. В 1983 году VI Всероссийский съезд хирургов (г. Воронеж) вновь возвращается к проблеме ваготомии и дренирующих операций, оценивает отдаленные результаты и дает рекомендации по применению этих операций (показания к ним приведены в соответствующих лекциях). Оценка отдаленных результатов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями позволяет считать эти операции обоснованным методом лечения осложненных пилородуоденальных язв. Среди осложнений ваготомии отмечаются рецидивы язв, демпинг-синдром, диаррея. О выборе и технике различных хирургических пособий (резекция желудка, ушивание перфоративной язвы, ваготомия) будет говорится в последующих лекциях, посвященных осложнениям язвенной болезни. Возникающие ошибки можно сгруппировать следующим образом: 1. Недостаточная ревизия органов брюшной полости. (оставление одной из язв при двойной локализации; оставление единственной язвы; незамеченная при ревизии аденома поджелудочной железы; не выполненная коррекция хронической дуоденальной непроходимости). 2. Ошибки при резекции желудка в виде оставления секретирующей зоны малой кривизны, то есть выполнение резекции желудка в объеме менее 2/3 желудка. 3. Ошибки при наложении гастроэнтероанастомоза — неверный выбор петли тонкой кишки, деформация соустья. 4. Неправильная фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки—фиксация петли кишечника, неполное обшивание культи желудка. Несмотря на то, что техника операций на желудке и двенадцатиперстной кишке детально разработана (прошло более 100 лет со дня выполнения Т. Бильротом первой резекции), применяются сшивающие аппараты, синтетические клеющие средства, дополнительно выполняются профилактические операции, тем не менее осложнения после операции встречаются довольно часто и достаточно тяжелые, нередко приводящие к смерти больного. Осложнения могут быть ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся: недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет органа или в свободную брюшную полость, нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка, послеоперационный панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость. К поздним осложнениям принято относить: эррозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта, непроходимость анастомоза и кишечника, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, послеоперационные грыжи. Наконец, как и при всех операциях, возможны посленаркозные и связанные с операционной травмой осложнение: шок, ателектаз легкого, пневмонии, тромбэмболии различной локализации. Большая часть возникающих послеоперационных осложнений требует для своей коррекции выполнения неотложных релапаротомий. Можно прогнозировать их частоту, так как частота неотложных релапаротомий довольно Закономерно совпадает с числом первичных операций в соотношении 1:15. Неотложные релапаротомий требуют при их выполнении очень высокой квалификации хирурга, поскольку летальность при них колеблется от 23,5% до 71,2%. Неслучайно В. Оппель эту главу хирургии называл “несчастиями в хирургии”. Располагая собственными клиническими данными о 1185 резекциях желудка, мы отметили, что частота неотложных релапаротомий составила 5,7%, что соответствует данным других авторов, у которых эта цифра колеблется от 0,5 до 6,7%- Причинами неотложных релапаротомий, а следовательно, и причинами возникновения осложнений является множество факторов: возрастание хирургической активности, расширение объема операций, увеличение заболеваемости, дефекты оперативной техники, прогрессирование основного заболевания, выжидательной тактикой при неясном диагнозе, поздней госпитализацией, изменение возрастных контингентов больных и, как не странно, прогрессом в хирургической оснащенности. Общая летальность после неотложных релапаротомий колеблется от 23,5 до 71,2% (по нашим данным 38,4%), но при отдельных видах осложнений она колеблется в еще больших диапазонах и достигает более высоких цифр. Отсюда понятна актуальность ранней диагностики послеоперационных осложнений и своевременность выполнения повторной операции. В то же время, неотложная релапаротомия не носит еще характера рассчитанной тактики, а “хирургу не всегда легко решиться на эту операцию без больших надежд на благоприятный исход. Упущенное же время обратно пропорционально проценту выздоровления” (С. Кривошеев, С. Рубашов). Трудности распознавания осложнений в раннем послеоперационном периоде также обусловлены достаточно большим количеством причин: отсутствием четких критериев “нормы и патологии” послеоперационного периода, затушевыванием клинических проявлений осложнений, проводимым лечением; малой информативностью, а зачастую и необъективностью клинико-лабораторных методов; наличием психологического барьера, который трудно переступить лечащему врачу. Как и осложнения послеоперационного периода, так и выполнение неотложных релапаротомий, чаще отмечаются у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 8,7 %, язвенной болезни желудка—3,9% и после ушивания прободных язв желудка—5,4% от общего числа операций при этих заболеваниях. | Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза является не частым (0,4%), но очень опасным осложнением. Причины возникновения этого осложнения заключаются в следующем: непрочно наложенные швы на культю желудка, редко наложенные швы, воспалительные и дистрофические изменения стенки желудка, моторно-эвакуаторные нарушения, ошибки в наложении анастомоза. Мы в клинике этого осложнения не наблюдали. Тем не менее, необходимо отметить, что чаще всего расхождение швов наблюдается на стыке швов обеих стенок желудка и кишки, в верхнем углу анастомоза. Профилактикой этого осложнения является тщательное наложение швов в этом месте с применением методики С. Юдина с инвагинацией угла по малой кривизне с помощью потягивания за свободный конец внутренней кетгутовой нити и последующим наложением серо-серозных швов, укрытием верхнего угла и линии швов с помощью приводящей петли. Расхождение швов гастроэнтероанастомоза проявляется перитонитом. При распознавании осложнения, лечение его заключается в релапаротомии, ушивании сальником имеющегося дефекта, дренировании брюшной полости трубкой и тампоном. В ряде случаев дефект в анастомозе можно превратить в гастростому на катетере. Частота недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки встречается намного чаще — от 0,1 до 4,4% (по нашим данным 1,6%). В каждом седьмом случае расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки наступает летальный исход (50—80% по данным литературы, у нас — 68 %). Причины возникновения этого осложнения подразделяются в зависимости от ряда факторов на следующие: 1. Анатомические: короткий верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, близкое расположение протоков. 2. Патологические: общие (анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение) и локальные (рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей; глубокая пенетрация в печеночно-двенадцатипврстную связку, поджелудочную железу; гигантские или множественные язвы; отек тканей; непроходимость приводящей петли, приводящая к повышению давления в культе). 3. Технические: мобилизация культи свыше 2 см; перевязка крупных сосудов, питающих культю, девитализация тканей культи жомами и зажимами; недостаточное наложение швов; расположение тампонов и дренажей вблизи культи; применение нерациональной методики в соответствующем случае. Приведенные выше причины несомненно были учтены в клинике при выборе способа укрытия культи: использовался механический шов с дополнительными узловыми швами, двухрядные узловые швы, атипичное ушивание, метод улитки С. Юдина, укрепление линии шва участком свободного или “на ножке” сальника. С целью предупреждения развития несостоятельности культи при “трудных язвах” и неуверенности в надежном закрытии культи, применялись профилактические меры в виде трансназального дренирования приводящей петли через анастомоз, дренирование подпеченочного пространства, резекция желудка на длинной петле. Очень сдержанно клиника относится к резекциям “на выключение”. Клинические проявления несостоятельности могут быть разными. В одних случаях имеет место бурное начало с клиникой разлитого перитонита, когда нет отграничивающих спаек, возникает картина, напоминающая перфорацию полого органа. В других случаях несостоятельность проявляется образованием инфильтрата в правом подреберье с последующим прорывом гнойника либо в брюшную полость, или наружу; то есть возникает дуоденальный свищ. Возможен третий вариант благоприятного течения инфильтрата с его рассасыванием. Накопленный клиникой опыт позволяет рекомендовать следующую линию поведения. В случаях диагностики несостоятельности швов культи и нарастания перитонеальных явлений показана релапаротомия. Обезболивание общее. Доступ через старую рану с хорошей санацией брюшной полости растворами антисептиков. При наличии явного дефекта в области ушитой культи через него в просвет вводят.резиновую трубку соответствующего диаметра, снаружи окутанную сальником. Трубку герметично укрепляют в контрапертурной ране. К зоне культи двенадцатиперстной кишки подводят перчаточно-марлевые тампоны и перчаточно-трубчатый дренаж, вводимые через дополнительные разрезы; выполняется активная аспирация дуоденального содержимого. Заслуживает внимания наложение еюностомы по Майдлю для полноценного энтерального питания больного. Одновременно проводится полноценная интенсивная терапия, подавление секреции поджелудочной железы (эфедрин, атропин, бикарбонат натрия). Хороший эффект получают при введении трасилола через свищ и внутривенно капельно 2 раза в день. Постоянно должна проводиться терапия, направленная на борьбу с мацерацией кожи: частые (3—4 раза в день) перевязки, защита кожи различными мазями, пастами, маслами, присыпками. Иногда хорошим эффектом обладает рентгенотерапия. Возможно возникновение другой ситуации при повторном вмешательстве, когда явного дефекта обнаружить не удается, а попытка хорошей ревизии чревата опасными последствиями в виде кровотечения и генерализации гнойного процесса. В этих случаях необходимо ограничиться тампонированием и дренированием брюшной полости через контрапертуры, установив трубку в физиологическом положении, позволяющей ей в последующем улавливать изливающуюся желчь и дуоденальное содержимое. Во всех случаях оперирования через 2—3 дня дуоденальный свищ неизбежно открывался и в повязке появлялось отделяемое двенадцатиперстной кишки. Лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, а другими словами, дуоденального свища, требует от врача терпения и упорства, использования всех известных способов лечения. Только в этом случае и при своевременной диагностике возможен успех. Повреждения внепеченочных желчных протоков возможны при выраженном спаечном процессе, больших язвенных инфильтратах и низко расположенных дуоденальных язвах, при которых затруднена мобилизация двенадцатиперстной кишки. Возможны следующие виды. повреждений желчных протоков (Е. В. Смирнов): сдавление или прошивание общего желчного протока, пристеночное ранение протока, поперечное пересечение протока. Самое главное в этой ситуации не просмотреть ранения протока и предпринять все возможное для его распознавания. Поэтому нужно при подозрении на травму протоков выполнить инструментальную ревизию протока после холедохотомии, провести пробу с метиленовой синькой, введенной в желчный пузырь, и проконтролировать ее ход; выполнить операционную холангиографию. Сдавление или прошивание протока проявляется нарастающей механической желтухой. Нет необходимости заниматься поисками причин возникновения и дифференцировать ее с паренхиматозной, а тщательно проанализировать ход операции при укрывании культи двенадцатиперстной кишки, как возможный путь развития желтухи. Оптимальным сроком для повторной операции считается 10—12 день после первой операции. Возможно выполнение таких типов операций, как холецистоеюностомия, холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, направленных на восстановление оттока желчи в кишечник. При пристеночном ранении протока производится ушивание его с подведением к месту ранения дренажа. Если ранение достигает половину диаметра протока, то лучше ушить его на скрытом транспапиллярном дренаже.
Дата добавления: 2014-12-16; Просмотров: 1226; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |