Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

IV. Лабораторные (иммунологические, биохимиче­ские) методы 1 страница





1. Неинвазивный тест определения секреции кислоты в желудке с помощью метода сканирования с примене­нием Те.

2. Определение в крови концентрации большого и ма­лого гастрина..

3. Иммунофлюоресцентный метод определения попу­ляции клеток, секретирующих гастрин.

4. Радиоиммунологическое определение уровня пепсиногена.

5. Определение содержания Т- и В-лимфоцитов в пе­риферической крови.

Консервативное лечение, как основной метод лечения неосложненных форм язвенной болезни, к сожале­нию не всегда эффективно. Длительное изучение (от 17 до 27 лет) отдаленных результатов консервативного ле­чения показывает, что хорошие результаты получают только у 33% больных с язвенной болезнью желудка и у 21% больных с дуоденальной язвой. Перфорация на­блюдалась у 5,6% больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Оперативному лечению за период наблюдения подвергались 39% больных с дуоденальными язвами и 22% с желудочными. Показаниями к оперативному вмешательству у 75% больных были постоянные симптомы язвенной болезни, обусловливающие нетрудоспособность , больных, несмотря на проводимое консервативное лече­ние. У 25% больных показаниями к операции явились . стеноз привратника, кровотечение или подозрение на малигнизацию.

В вопросах консервативной терапии больных язвен­ной болезнью в настоящее время удается проследить несколько тенденций.

С одной стороны, остается распространенным комп­лексное лечение заболеваний с использованием широко­го арсенала лекарственных препаратов, включая парентеральное введение витаминов группы В, оксиферрискарбона, экстракта алоэ, анаболических стероидов. Та­кого рода полифармация, во-первых, лишает врача воз­можности решить, какой, из препаратов дает лечебный эффект; во-вторых, она чревата самыми разнообразны­ми аллергическими проявлениями, столь распространен­ными в современных условиях.

С другой стороны существуют сторонники монотера­пии мощными средствами прицельно-клеточного дейст­вия, целенаправленно действующими на нарушение функции желудка—образование соляной кислоты, пеп­сина, слизистых веществ. Лечебная эффективность тако­го рода лечебных препаратов (цимитедин, биогастрон, антипепсины, синтетические простогландины) достаточ­но высока.



Наряду с этим арсенал лечебных воздействий суще­ственно расширился в связи с развитием технических возможностей: применяется гипербарооксигенотерапия, предположительно влияющая на микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке, особенно при длитель­но незаживающих язвах; лазерорефлексотерапия; пере­менное магнитное поле.

Одним из существенных недостатков консервативно­го лечения больных язвенной болезнью является отсут­ствие индивидуальной терапии, при которой учитыва­лись бы возраст, стадии болезни; пол, выраженность болевого синдрома, диспепсических расстройств, уровня желудочной секреции. Язвенная болезнь является цик­лически протекающим заболеванием, при котором симп­томы обострения спонтанно- исчезают через 8—12 не­дель: Поэтому следует весьма осторожно оценивать результаты лечения различными средствами в так называемых открытых наблюдениях. Именно по мнению мно­гих исследователей-гастроэнтерологов разных стран, столь высок процент заживления язв при использовании плацебо; это позволяет заявлять, что плацебо относится к наиболее дешевым, безопасным и эффективным сред­ствам лечения язвенной болезни.

В последние годы накоплен большой клинический материал, позволяющий существенно пересмотреть дие­тические рекомендации и доказать почти абсолютно идентичную эффективность лечения при соблюдении строгих диетических ограничений и без таковых. Спра­ведливо рекомендуют прибегать к сугубо индивидуаль­ной диете с исключением тех продуктов, которое усили­вают боли и вызывают диспепсические расстройства. Диета больных язвенной болезнью должна быть полно­ценной и дифференцированной в фазу обострения, не­полной или полной ремиссии.

Больным язвенной болезнью необходимо дифферен­цирование рекомендовать стационарное лечение. Несом­ненно, что при язвах желудка больные любого возраста подлежат госпитализации для длительного наблюдения, уточнения диагноза и определения тактики дальнейше­го лечения. В то же время молодые люди с легкими формами дуоденальных язв могут лечиться амбулаторно и лишь при отсутствии улучшения направляются в ста­ционар. Экономическим эффектом такого дифференци­рованного подхода будет служить обоснованное и столь необходимое удлинение сроков лечения в стационаре больных с дуоденальными язвами средней степени тя­жести и с тяжелым, осложненным течением.

Минеральные воды являются прекрасными природ­ными антацидами, нейтрализующими соляную кислоту в желудке, однако мнение об их тормозящем действии на желудочную секрецию из двенадцатиперстной кишки не подтвердились. Их следует назначать после еды, при этом продлевается буферная активность пищи и созда­ются длительные периоды сохранения высоких показа­телей рН в просвете желудка, что обеспечивает опреде­ленный покой в гастродуоденальной зоне.

Зарубежные гастроэнтерологи на основании много­летних наблюдений рекомендуют в качестве эффектив­ного средства лечения язвенной болезни у пожилых больных применение рентгенотерапии—облучение ко­бальтом с двух полей в течение 8—10 сеансов. При этом стойко подавляется секреторная активность же­лудка, резко уменьшается потребность в антихолинэргических и антацидных препаратах. Результаты лечения близки к таковым у хирургов при селективной ваготомии. В отечественной гастроэнтерологии пока опыта подобной терапии нет.

Нередко при лечении больных язвенной болезнью возникает необходимость в помощи психиатра или квалифицированного психоневролога, так как именно у этих больных нередко развиваются тяжелые неврологи­ческие сдвиги с ипохондрическими или депрессивными проявлениями, требующими фармакологической коррек­ции психотропными средствами, малыми транквилизато­рами, а при выраженных депрессивных состояниях — антидепрессантами. С другой стороны, у пожилых лю­дей иногда возникает необходимость дифференцировать эндогенное психическое заболевание, протекающее с так называемыми сенестопатиями (“странные”, иногда жгу­чие, тягостные, необычные и неприятные для больного ощущения в эпигастрии) и соматическое заболевание с атипичным болевым синдромом. Следует помнить и о возможности маскированных депрессий с сенестопатиями на фоне уже имеющейся язвенной болезни, что еще больше затрудняет трактовку болевых ощущений и так­тику лечения.



Таким образом, любой вид консервативной терапии язвенной болезни преследует две цели: купировать симп­томы обострения и способствовать стойкому заживле­нию язвы, то есть предотвращать рецидивы. Мы наме­ренно достаточно широко осветили вопрос о консерва­тивной терапии язвенной болезни, так как знание этого вопроса преследует две цели: во-первых, дать хирургам информацию с чисто академической точки зрения и, во-вторых, предоставить возможность использовать- часть этих методов лечения в предоперационном периоде.

Выбор показаний к оперативному лечению язвенной болезни является основным вопросом в хирургическом лечении этого заболевания.

По данным М. И. Кузина ежегодно производится бо­лее 70000 резекций желудка. Изучение отдаленных ре­зультатов показывает, что у 10—40% больных возни­кают различные нарушения пищеварения и обмена ве­ществ: демпинг-синдром, агастральная астения, анемия У 0,5—1,0% оперированных больных возникают пептические язвы. Отсюда понятна важность правильного установления показаний к хирургическому лечению яз­венной болезни.

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям, от­носят: перфорацию, органический стеноз привратника и деформации желудка с нарушением эвакуации, подозре­ние на малигнизацию желудочной язвы, продолжаю­щиеся или рецидивирующие кровотечения. К. относитель­ным показаниям относят: каллезные язвы с выражен­ным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имею­щие явной тенденции к заживлению, повторно кровото­чащие язвы, язвы большой кривизны, задней стенки и кардии, неуспех консервативной терапии в течение 3— 5 лет, резкое ограничение или потеря трудоспособности.

Клиника госпитальной хирургии, имея солидный опыт в обследовании и лечении язвенной .болезни, дета­лизирует показания к резекции желудка следующим об­разом (В. В. Кулемин):

1. Основными показаниями в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются ее осложнения, прогрессирующий характер течения заболевания и наличие анатомических предпо­сылок к развитию язвенной болезни.

2. Наиболее строгие показания к резекции желудка должны быть у лиц молодого возраста и у женщин в детородном периоде.

3. У больных с длительным анамнезом и малой эф­фективностью консервативного лечения критерием по­казаний к операции может служить отсутствие положи­тельного результата при интенсивной терапии в предопе­рационном периоде с использованием частичного парен­терального питания в сочетании с анаболическими сред­ствами и ГБО.

4. В пятом десятилетии жизни, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, у больных с язвенной : болезнью желудка целесообразно расширение показа­ний, как пути профилактики осложнений, а также учи­тывая высокий риск оперативного лечения в последую­щем пожилом возрасте.

Эти показания к резекции требуют расшифровки. При решении вопроса о показаниях к операции особое внимание уделяется прогрессирующему течению язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;' это, прежде всего, кровотечения, тем более повторные и быв­шие в анамнезе. К группе больных “повышенного ри­ска” относим больных после ушивания перфоративной язвы без тенденции к заживлению. У них нередко со временем выявляется пенетрация и формируется сте­ноз. Поэтому таким больным целесообразно выполнение резекции желудка через год после ушивания или при сохранившейся или возникшей вновь язве.

Прогрессирующим течением и отсутствием склонно­сти к заживлению отличаются множественные и сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что так же является показанием к резекции желудка.

Прямым показанием к хирургическому лечению кли­ника рассматривает язвенную болезнь при хроническом нарушении пассажа через двенадцатиперстную кишку на почве артериомезентериальной компрессии. Язвенная болезнь при этом выступает как проявление декомпен­сации функции двенадцатиперстной кишки и имеет ме­ханическую природу, устранить которую можно лишь хирургическим путем, сочетая резекцию желудка с декомпрессией двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение длительно болеющих, при отсутствии вышеуказанных проявлений прогрессирующе­го течения язвенной болезни, сдержанное. У таких боль­ных нами принята методика интенсивной предопера­ционной подготовки, включающей коррекцию белковой недостаточности (частичное парентеральное питание, анаболические средства), в сочетании с гипербарической оксигенацией. Только при отсутствии терапевтического эффекта эти больные оперируются.

Предоперационное обследование больных включает общепринятые методы и специальные, направленные на выяснение состояния желудочной секреции, выявления предрасположенности к развитию демпинг-синдрома и ряд других. Предоперационное изучение желудочной секреции по фазам особенно важно для выбора способа резекции. Особенности первой фазы изучаются с помо­щью пробы с инсулином, второй — с гистамином. Воз­можно применение медикаментозной ваготомии для ис­следования ночной секреции, выполняемой при помощи максимального гистаминового теста на фоне атропина и, ганглиоблокатора. Для выяснения предрасположенности к возникновению демпинг-синдрома используется инт-раеюнальное введение 150 мл 50% глюкозы (экспери­ментальный демпинг-синдром).

Следовательно, клиницист в настоящее время распо­лагает возможностью выбора индивидуальной операции в каждом случае за исключением экстренных вмеша­тельств.

Определенного внимания заслуживает оценка общего состояния больного. Так, у больных с осложненными формами язвенной болезни установлено существование прямой зависимости между нарушениями белкового обмена и возникающими послеоперационными осложне­ниями, частота которых колеблется от 0,5 до 12,8%, а летальность после плановых резекций составляет 5%, возрастая при экстренных резекциях до 8%.

Кафедра госпитальной хирургии на протяжении мно­гих лет занимается изучением патофизиологических из­менений у больных язвенной болезнью (В. В. Кулемин, Е. Л. Перская, Е. А. Сидорова, А. А. Чейда). Разрабо­таны методы определения возникающих нарушений и их лечебной коррекции. У больных язвенной болезнью вы­полняются определения основных четырех компонентов состава тела, которые позволяют объективно оценить состояние питания по белковому, водному, энергетиче­скому и минеральному обменам. Показано, что метабо­лические нарушения у больных язвенной болезнью, свя­заны с неполным хроническим голоданием, что проявля­ется снижением содержания общего белка тела, умень­шением содержания резервного жира, преимуществен­ной дегидратацией одного или всех водных разделов, расходами солей из костной ткани. Итак, белково-волемические нарушения при осложненной язвенной болез­ни характеризуются гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипогемоглобинемией и различными формами дисгидрии. В дальнейшем изучению был подвергнут мета­болизм альбумина с помощью радиометрии всего тела, позволяющей получить данные о поведении радиоактив­ного альбумина в крови и внесосудистом пространстве. Полученные данные свидетельствуют об изменении ско­рости синтеза и катаболизма альбумина, что в после­дующем вызывает снижение количества альбумина в пространствах его распределения, более выраженного во внесосудистом пространстве.

Полученные данные позволили разработать, внед­рить и рекомендовать в практику схемы предоперационной подготовки, которая у 20% больных оказалась на­столько эффективной, что они выписались из клиники без операции.

Больным без выраженных расстройств эвакуации па­рентеральная терапия проводилась в течение 10— 12 дней белково-анаболическим комплексом: гидролизат козеина—500,0 мл в сочетании с 500,0 мл 20% раство­ра глюкозы—через день 5 раз (козеин содержит 29 г чистого белка, его усвоение происходит за счет энергии введенной глюкозы); инсулин — 20 ед. подкожно, по 10 ед. до и после введения глюкозы; метиландростен-диол—0,02 мг 2 раза в день под язык или ретаболил 50 мг внутримышечно (1 инъекция в 2—3 недели). Эти препараты, являясь анаболическими гормонами, улуч­шают усвоение белка, введенного парентерально и с пищей, уменьшают катаболические процессы. Раствор Рингера 500,0 мл—внутривенно через день для коррек­ции нарушений водно-солевого баланса; витамин С— 1,0 мл, витамин B1 5% — 1,0 мл, B6 5% —1,0 мл, B12 — 200 г внутримышечно ежедневно—для улучшения про­дукции ферментов и синтеза белка: АТФ—1,0 мл вну­тримышечно ежедневно для улучшения обменных про­цессов.

У больных с нарушениями эвакуации к указанному комплексу добавлялись для улучшения процессов мик­роциркуляции и ликвидации белково-волемических на­рушений 5 и 10% растворы альбумина, протеина, нативной плазмы, сложных растворов солей и глюкозы.

Больным с желудочно-кишечными кровотечениями применялась гемостатическая терапия, переливание кро­ви и эритроцитарной массы под контролем динамики содержания эритроцитов, гемоглобина и ОЦК.

Такая коррекция белково-волемических нарушений у больных язвенной болезнью в предоперационном пе­риоде привели к тому, что количество послеоперацион­ных осложнений снизилось с 11,4% до 3%, а послеопе­рационная летальность—с 8,2% до 2,9%, что несомнен­но связано с улучшением репаративных процессов.

Клиника госпитальной хирургии не является пропа­гандистом ваготомий и дренирующих операций, но осве­тить этот раздел необходимо. Новая волна увлечения ваготомиями, экономными и дренирующими операция­ми у нас в стране пришлась на 60—70-е годы и особен­но бурно обсуждалась на XXIX Всесоюзном съезде хи-рургов (Киев, 1974). Первые операции на блуждающих нервах при язвенной болезни желудка относятся к -1911 году; в последующие годы появлялись единичные сообщения о. стволовых ваготомиях. Затем интерес к ним снизился и широкое распространение, особенно за рубежом, ваготомия вновь получила с 1943 года (Дрегстед), но результаты одной ваготомии не принесли удовлетворения, и тогда ее стали сочетать с дренирую­щими операциями — пилоропластикой, антрумэктомией, гастродуоденостомией, а сама стволовая ваготомия по­степенно уступила место селективной в связи с небла­гоприятными последствиями трункулярной ваготомии (нарушения моторики, рецидивы язв, кровотечения). Сущность селективной проксимальной ваготомии (тер­мин, введенный в 1957 г.) заключается в денервации только тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и сохранении вагусной иннервации антрального отдела.

В нашей стране пропагандистами селективной прок­симальной ваготомии стали А. А. Шалимов, В. С. Маят, В. С. Савельев, М. И. Кузин, Ю. М. Панцырев. Очень резко и отрицательно к ваготомиям относился один из корифеев желудочной хирургии А. А. Русанов. В реше­ниях Киевского съезда рекомендовалось продолжить изучение функциональных и морфологических наруше­ний после ваготомии, отработку показаний к выполне­нию операций, а в случаях их применения, выполнение только в высококвалифицированных и специализирован­ных клиниках и НИИ.

В 1983 году VI Всероссийский съезд хирургов (г. Во­ронеж) вновь возвращается к проблеме ваготомии и дренирующих операций, оценивает отдаленные резуль­таты и дает рекомендации по применению этих опера­ций (показания к ним приведены в соответствующих лекциях).

Оценка отдаленных результатов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями позволяет считать эти операции обоснованным методом лечения осложнен­ных пилородуоденальных язв. Среди осложнений ваго­томии отмечаются рецидивы язв, демпинг-синдром, диаррея.

О выборе и технике различных хирургических посо­бий (резекция желудка, ушивание перфоративной язвы, ваготомия) будет говорится в последующих лекциях, посвященных осложнениям язвенной болезни.

Возника­ющие ошибки можно сгруппировать следующим обра­зом:

1. Недостаточная ревизия органов брюшной полости . (оставление одной из язв при двойной локализации;

оставление единственной язвы; незамеченная при реви­зии аденома поджелудочной железы; не выполненная коррекция хронической дуоденальной непроходимости).

2. Ошибки при резекции желудка в виде оставления секретирующей зоны малой кривизны, то есть выполне­ние резекции желудка в объеме менее 2/3 желудка.

3. Ошибки при наложении гастроэнтероанастомоза — неверный выбор петли тонкой кишки, деформация соустья.

4. Неправильная фиксация анастомоза в окне бры­жейки поперечно-ободочной кишки—фиксация петли кишечника, неполное обшивание культи желудка.

Несмотря на то, что техника операций на желудке и двенадцатиперстной кишке детально разработана (прошло более 100 лет со дня выполнения Т. Бильротом первой резекции), применяются сшивающие аппараты, синтетические клеющие средства, дополнительно выпол­няются профилактические операции, тем не менее ослож­нения после операции встречаются довольно часто и до­статочно тяжелые, нередко приводящие к смерти боль­ного. Осложнения могут быть ранними и поздними.

К ранним осложнениям относятся: недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцати­перстной кишки, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет органа или в свобод­ную брюшную полость, нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка, послеоперационный пан­креатит, перитонит, кишечная непроходимость.

К поздним осложнениям принято относить: эррозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта, непроходи­мость анастомоза и кишечника, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, послеоперационные грыжи.

Наконец, как и при всех операциях, возможны посленаркозные и связанные с операционной травмой ослож­нение: шок, ателектаз легкого, пневмонии, тромбэмболии различной локализации.

Большая часть возникающих послеоперационных осложнений требует для своей коррекции выполнения неотложных релапаротомий. Можно прогнозировать их частоту, так как частота неотложных релапаротомий довольно Закономерно совпадает с числом первичных операций в соотношении 1:15. Неотложные релапаро­томий требуют при их выполнении очень высокой ква­лификации хирурга, поскольку летальность при них ко­леблется от 23,5% до 71,2%. Неслучайно В. Оппель эту главу хирургии называл “несчастиями в хирургии”.

Располагая собственными клиническими данными о 1185 резекциях желудка, мы отметили, что частота не­отложных релапаротомий составила 5,7%, что соответ­ствует данным других авторов, у которых эта цифра колеблется от 0,5 до 6,7%- Причинами неотложных ре­лапаротомий, а следовательно, и причинами возникно­вения осложнений является множество факторов: воз­растание хирургической активности, расширение объема операций, увеличение заболеваемости, дефекты опера­тивной техники, прогрессирование основного заболева­ния, выжидательной тактикой при неясном диагнозе, поздней госпитализацией, изменение возрастных контингентов больных и, как не странно, прогрессом в хи­рургической оснащенности. Общая летальность после неотложных релапаротомий колеблется от 23,5 до 71,2% (по нашим данным 38,4%), но при отдельных видах осложнений она колеблется в еще больших диапазонах и достигает более высоких цифр.

Отсюда понятна актуальность ранней диагностики послеоперационных осложнений и своевременность вы­полнения повторной операции. В то же время, неотлож­ная релапаротомия не носит еще характера рассчитан­ной тактики, а “хирургу не всегда легко решиться на эту операцию без больших надежд на благоприятный исход. Упущенное же время обратно пропорционально проценту выздоровления” (С. Кривошеев, С. Рубашов). Трудности распознавания осложнений в раннем после­операционном периоде также обусловлены достаточно большим количеством причин: отсутствием четких кри­териев “нормы и патологии” послеоперационного перио­да, затушевыванием клинических проявлений осложне­ний, проводимым лечением; малой информативностью, а зачастую и необъективностью клинико-лабораторных методов; наличием психологического барьера, который трудно переступить лечащему врачу.

Как и осложнения послеоперационного периода, так и выполнение неотложных релапаротомий, чаще отмечаются у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 8,7 %, язвенной болезни желудка—3,9% и после ушивания прободных язв желудка—5,4% от общего числа операций при этих заболеваниях. |

Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза является не частым (0,4%), но очень опасным ослож­нением. Причины возникновения этого осложнения за­ключаются в следующем: непрочно наложенные швы на культю желудка, редко наложенные швы, воспалитель­ные и дистрофические изменения стенки желудка, моторно-эвакуаторные нарушения, ошибки в наложении анастомоза. Мы в клинике этого осложнения не наблю­дали. Тем не менее, необходимо отметить, что чаще все­го расхождение швов наблюдается на стыке швов обеих стенок желудка и кишки, в верхнем углу анастомоза. Профилактикой этого осложнения является тщательное наложение швов в этом месте с применением методики С. Юдина с инвагинацией угла по малой кривизне с по­мощью потягивания за свободный конец внутренней кетгутовой нити и последующим наложением серо-серозных швов, укрытием верхнего угла и линии швов с помощью приводящей петли.

Расхождение швов гастроэнтероанастомоза проявля­ется перитонитом. При распознавании осложнения, ле­чение его заключается в релапаротомии, ушивании саль­ником имеющегося дефекта, дренировании брюшной по­лости трубкой и тампоном. В ряде случаев дефект в анастомозе можно превратить в гастростому на кате­тере.

Частота недостаточности швов культи двенадцати­перстной кишки встречается намного чаще — от 0,1 до 4,4% (по нашим данным 1,6%). В каждом седьмом слу­чае расхождения швов культи двенадцатиперстной киш­ки наступает летальный исход (50—80% по данным ли­тературы, у нас — 68 %).

Причины возникновения этого осложнения подразде­ляются в зависимости от ряда факторов на следующие:

1. Анатомические: короткий верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, близкое расположе­ние протоков.

2. Патологические: общие (анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение) и локальные (рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной

кишки и окружающих тканей; глубокая пенетрация в печеночно-двенадцатипврстную связку, поджелудочную железу; гигантские или множественные язвы; отек тка­ней; непроходимость приводящей петли, приводящая к повышению давления в культе).

3. Технические: мобилизация культи свыше 2 см; перевязка крупных сосудов, питающих культю, девитализация тканей культи жомами и зажимами; недостаточ­ное наложение швов; расположение тампонов и дренажей вблизи культи; применение нерациональной мето­дики в соответствующем случае.

Приведенные выше причины несомненно были учте­ны в клинике при выборе способа укрытия культи: ис­пользовался механический шов с дополнительными уз­ловыми швами, двухрядные узловые швы, атипичное ушивание, метод улитки С. Юдина, укрепление линии шва участком свободного или “на ножке” сальника. С целью предупреждения развития несостоятельности культи при “трудных язвах” и неуверенности в надеж­ном закрытии культи, применялись профилактические меры в виде трансназального дренирования приводящей петли через анастомоз, дренирование подпеченочного пространства, резекция желудка на длинной петле. Очень сдержанно клиника относится к резекциям “на выключение”.

Клинические проявления несостоятельности могут быть разными. В одних случаях имеет место бурное на­чало с клиникой разлитого перитонита, когда нет от­граничивающих спаек, возникает картина, напоминаю­щая перфорацию полого органа. В других случаях не­состоятельность проявляется образованием инфильтрата в правом подреберье с последующим прорывом гнойни­ка либо в брюшную полость, или наружу; то есть воз­никает дуоденальный свищ. Возможен третий вариант благоприятного течения инфильтрата с его рассасыва­нием.

Накопленный клиникой опыт позволяет рекомендо­вать следующую линию поведения. В случаях диагно­стики несостоятельности швов культи и нарастания перитонеальных явлений показана релапаротомия. Обез­боливание общее. Доступ через старую рану с хорошей санацией брюшной полости растворами антисептиков. При наличии явного дефекта в области ушитой культи через него в просвет вводят .резиновую трубку соответствующего диаметра, снаружи окутанную сальником. Трубку герметично укрепляют в контрапертурной ране. К зоне культи двенадцатиперстной кишки подводят перчаточно-марлевые тампоны и перчаточно-трубчатый дре­наж, вводимые через дополнительные разрезы; выпол­няется активная аспирация дуоденального содержимого. Заслуживает внимания наложение еюностомы по Майдлю для полноценного энтерального питания больного. Одновременно проводится полноценная интенсивная те­рапия, подавление секреции поджелудочной железы (эфедрин, атропин, бикарбонат натрия). Хороший эф­фект получают при введении трасилола через свищ и внутривенно капельно 2 раза в день. Постоянно должна проводиться терапия, направленная на борьбу с мацера­цией кожи: частые (3—4 раза в день) перевязки, защи­та кожи различными мазями, пастами, маслами, при­сыпками. Иногда хорошим эффектом обладает рентге­нотерапия.

Возможно возникновение другой ситуации при пов­торном вмешательстве, когда явного дефекта обнаружить не удается, а попытка хорошей ревизии чревата опасными последствиями в виде кровотечения и генера­лизации гнойного процесса. В этих случаях необходимо ограничиться тампонированием и дренированием брюш­ной полости через контрапертуры, установив трубку в физиологическом положении, позволяющей ей в после­дующем улавливать изливающуюся желчь и дуоденаль­ное содержимое. Во всех случаях оперирования через 2—3 дня дуоденальный свищ неизбежно открывался и в повязке появлялось отделяемое двенадцатиперстной кишки.

Лечение несостоятельности швов культи двенадцати­перстной кишки, а другими словами, дуоденального сви­ща, требует от врача терпения и упорства, использова­ния всех известных способов лечения. Только в этом случае и при своевременной диагностике возможен ус­пех.

Повреждения внепеченочных желчных протоков воз­можны при выраженном спаечном процессе, больших язвенных инфильтратах и низко расположенных дуоде­нальных язвах, при которых затруднена мобилизация двенадцатиперстной кишки. Возможны следующие виды . повреждений желчных протоков (Е. В. Смирнов): сдавление или прошивание общего желчного протока, пристеночное ранение протока, поперечное пересечение про­тока. Самое главное в этой ситуации не просмотреть ранения протока и предпринять все возможное для его распознавания. Поэтому нужно при подозрении на трав­му протоков выполнить инструментальную ревизию про­тока после холедохотомии, провести пробу с метиленовой синькой, введенной в желчный пузырь, и проконт­ролировать ее ход; выполнить операционную холангиографию.

Сдавление или прошивание протока проявляется на­растающей механической желтухой. Нет необходимости заниматься поисками причин возникновения и диффе­ренцировать ее с паренхиматозной, а тщательно проана­лизировать ход операции при укрывании культи двенад­цатиперстной кишки, как возможный путь развития желтухи. Оптимальным сроком для повторной операции считается 10—12 день после первой операции. Возмож­но выполнение таких типов операций, как холецистоеюностомия, холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, направленных на восстановление оттока желчи в кишечник.

При пристеночном ранении протока производится ушивание его с подведением к месту ранения дренажа. Если ранение достигает половину диаметра протока, то лучше ушить его на скрытом транспапиллярном дренаже.

Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой




Дата добавления: 2014-12-16; Просмотров: 1162; Нарушение авторских прав?;


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2022) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.047 сек.