Тревожно-астенические расстройства личности (с преобладанием нарушений волевой сферы) 2 страница

Как собственно источник стресса здесь рассматривается только фаза протеста с ее постоянными неуспешными попытками восстановить утраченные отношения. Но и восстановление отношения привязанности с другими лицами часто скрывает повышенную чувствительность к будущим травмам подобного рода.

В качестве условий, способствующих закреплению болезненных реакций на потерю значимого объекта, рассматриваются паттерны семейных отношений, которые были в семье до потери значимого объекта и которые возникли после нее. Для взрослых пациентов важным предметом анализа также становится изучение обстоятельств жизни после потери.

Еще одной теорией, развившейся из идеи психосоматической специфичности Ф. Александера, стала концепция алекситимии. Алекситимия («нет слов для выражения чувств») является психологической характеристикой, с которой связана неспособность словесно определить и описать возникшее чувство. Неидентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, вызывающее изменение на соматическом уровне. Человек не может различить собственно чувство и телесное ощущение и фокусирует свое внимание на телесных ощущениях, что только усиливает напряжение и приводит к соматическим нарушениям вследствие психофизиологической перегрузки. Из-за того, что сильная эмоция не подвергается вербальной символизации и, следовательно, остается недоступной сознанию, она начинает непосредственно воздействовать на организм, причиняя неблагоприятные последствия.

На психологическом уровне алекситимия проявляется снижением способности к символизации, скудостью содержания фантазий и других проявлений воображения, большим фокусированием на внешней стороне событий, а не на внутренних переживаниях в связи с ними.

Алекситимия может возникать как психологическая защита на эмоциональный стресс («вторичная алекситимия») и развиваться в отсутствие психофизиологических механизмов (биохимический дефицит), отвечающих за функции воображения («дефицитарная алекситимия»).

Теория психосоматического Эго опирается на постулированное З. Фрейдом существование в структуре личности психического и телесного «Я». Телесное «Я» рассматривалось им как представленность («проекция») телесных функций в психической сфере, как феномен восприятия процессов, происходящих в теле /48/. Те функции и части тела, которые по каким-либо причинам отвергаются человеком, — вытесняются в сферу бессознательного, т. е. не входят в его личностную идентичность. Энергия, исходящая от этого участка тела или функции, начинает стремиться к реализации и, сталкиваясь с такой психологической защитой «Я» от бессознательных импульсов как сопротивлением, приводит к расстройству вытесняемой телесной функции.

Идея телесного «Я» получила развитие в психосоматической концепции немецкого психотерапевта Г. Аммона /52/. Психосоматическое расстройство понимается здесь как проявление аномального личностного развития вследствие неблагополучных («патогенных») отношений с матерью в периоде раннего детства. С точки зрения психоаналитической концепции развития, в первые месяцы жизни ребенок не ощущает себя отдельным от матери существом. Мать воспринимается младенцем как неотъемлемая часть его тела, которое еще не имеет четко осознаваемых границ, а потому ребенок оказывается не в состоянии различать свои собственные телесные функции. Следовательно, мать и дитя образуют некое психосоматическое единство, живя в диадном симбиозе. Поэтому главной задачей развития в младенчестве является распознание и структурирование своих собственных потребностей и телесных функций, что оказывается возможным только в условиях соответствующей заботы со стороны матери, обеспечивающей телесный контакт, еду и уход.

Неструктурированное Эго младенца может развиваться в двух направлениях в зависимости от характера отношений с матерью.

«Хорошая» мать,обеспечивающая достаточную любовную заботу, адекватно реагирует на сигналы, идущие от ребенка. Она распознает актуальные для младенца телесные и эмоциональные потребности и удовлетворяет их подобающим образом. Если ребенок голоден, мать предоставляет ему еду. Если ребенок нуждается в смене пеленок после совершения туалета, она их меняет. Если ребенок испытывает дискомфорт, мать устраняет неприятный фактор. Если он хочет почувствовать тепло и уют, мать отвечает заботой и лаской. Адекватное реагирование со стороны матери наряду с эмоционально насыщенным общением, в ходе которого младенец усваивает модальность отношения к нему, позволяют ребенку составить правильную телесную схему своего тела и сформировать мотивацию к его познанию. Тем самым ребенок переходит в стадию первичного нарциссизма, завершающуюся формированием развитого телесного «Я». На основе развитого телесного «Я» складывается личностный механизм восприятия своего тела, а также определяются условия удовлетворительного взаимодействия «Я» с внешним миром.

«Психосоматогенная» мать испытывает частичную беспомощность в реагировании на сигналы ребенка. Она не в состоянии адекватно распознать, о каких неудовлетворенных потребностях сигнализирует ей младенец, не уделяет ему достаточно внимания и заботы. Между матерью и ребенком устанавливается односторонняя коммуникация. Она адекватно реагирует только на отдельные телесные потребности, острую материальную нужду или явную болезнь. Не понимая эмоциональных запросов со стороны ребенка, она интерпретирует его недовольство как каприз, поскольку материальные потребности ею удовлетворены. Любую спонтанную экспрессию ребенка такая мать воспринимает как оскорбление своих материнских чувств («Ну, чего же тебе еще нужно от меня?!»). Это жестко контролирующая и одновременно постоянно покидающая (если ее ожидания не оправдываются) ребенка мать.

Как результат, у ребенка в такой системе отношений с матерью складывается дефектное, разорванное телесное «Я», в котором представлены только отдельные, изолированные телесные функции, поскольку мать реагировала на одни и те же потребности не всегда, а только в случае крайней нужды. Не представленные в телесном «Я» функции начинают проявлять себя в виде болезненных симптомов, поскольку у ребенка не оказывается другого пути «достучаться» до своей матери. Параллельно с этим у ребенка развивается гиперактивность и происходит патологическая трансформация изначально конструктивной агрессии по отношению к неудовлетворяющей его потребности матери на свое собственное тело (поскольку ребенок усваивает негативное отношение к этому телу со стороны матери).

Таким образом, психосоматическое расстройство, согласно концепции Г. Аммона, есть результат отрицательного отношения индивида к отдельным элементам своего «Я», вызванного неконструктивными отношениями со значимыми людьми из ближайшего окружения. Возникновение психосоматических реакций на травмирующие жизненные события оказывается связанным здесь с неразвитой способностью человека устанавливать четкие границы своей идентичности, разделять свое и чужое мнение о самом себе. По образному выражению Г. Аммона, психосоматик вместо вопроса, обращенного к самому себе: «Кто Я?», пытается добиться от других ответа на вопрос: «Что со мной происходит?». Тем самым через болезнь он уходит от своей подлинной к «ложной» идентичности, постоянно колеблясь между тотальной зависимостью от значимых других и озлобленностью на эту свою зависимость.

В современной психодинамической концепции психосоматические расстройства этиологически не сводимы к конверсионному (невротическому) расстройству, а занимают промежуточное положение между неврозами и психозами.

Невротическое конверсионное расстройство развивается в уже развитом Эго во время или после прохождения фазы разрешения Эдипова комплекса, когда чувство соперничества или обиды на значимого человека возникает в ситуации морального запрета на спонтанное выражение негативных чувств и приводит к ощущению покинутости. Симптом сигнализирует здесь о неспособности невротика к адекватному взаимодействию с ближайшим окружением. При этом имеется четкое разграничение своего «Я» и «Я» других людей. И отсутствуют объективные органические нарушения (расстройство носит только функциональный характер).

Психотические расстройства трактуются в психодинамической школе как потеря контакта с внешним окружением вследствие нарушения архаической структуры Эго. При этом весь опыт и поведение человека полностью определяются воображаемым чувством безграничной власти или страха уничтожения, которые воспринимаются как реальные. Нарушения архаической структуры Эго касаются несформированности раздельного восприятия психической и объективной реальностей, из-за чего мечты, страхи, фантазии и навязчивости психотика проецируются на окружающую среду без учета принципа реальности.

Психосоматические расстройства связаны с нарушенными отношениями с матерью на самых ранних этапах развития и сохранением психотравмирующих отношений с близкими на протяжении всей жизни. Из-за этого у психосоматиков развивается аутовраждебное и жестокое Супер-Эго, превращающее чувства телесного «Я» в нечто «чужое», «не свойственное» личности, низкое и отвратительное. Поэтому психосоматические симптомы имеют компенсаторную функцию и выступают эквивалентом психотической дезинтеграции Эго, когда бессознательные самодеструктивные силы (энергия и негативный аффект) замыкаются в ограниченной сфере соматической болезни, сохраняя человеку психическое здоровье. Другими словами, психосоматические расстройства связаны с частичной дезинтеграцией Эго только на уровне телесного «Я», тогда как психотические расстройства характеризуются тотальной дезинтеграцией Эго. Отличительной чертой истинных психосоматических расстройств от конверсионных расстройств является то, что психосоматический симптом обязательно сопровождается объективными органическими поражениями. Выводом, который следует из такой трактовки психосоматических расстройств, можно считать то, что «уход в органическую болезнь» нередко служит естественной защитой от развития психотического расстройства. Данный вывод подкрепляется свидетельствами К. Юнга, Г. Дрейфуса и В. Кютемейера, что у психотиков нет психотических реакций во время обострения органических заболеваний /63/. В процессе жизни у психосоматиков может наблюдаться феномен смещения соматических нарушений в процессе медицинской терапии (когда вместо одного устраненного симптома возникает другой), пока, наконец, смещение не перейдет в психическое расстройство, характерное для психотических реакций, что обусловлено промежуточностью положения психосоматозов между неврозами и психозами.

Г. Аммон дает следующую психологическую характеристику действительных психосоматических больных.

1. Они не видят связи между соматическими симптомами и проблемами, которые они испытывают в жизни.

2. Иногда они выглядят как шизоидные личности, однако оживляются, как только у них появляется возможность поговорить о своих соматических расстройствах. Они требуют к себе повышенного внимания и заботы, демонстрируют потребность в симбиотической зависимости. Если эти потребности не удовлетворяются, они выглядят подавленными, предъявляют различные претензии к окружающим, но одновременно не испытывают реального интереса к другим людям и вещам.

Идеи теории психосоматического Эго получили альтернативную интерпретацию у сторонников антропологического метода в психологии, главным представителем которого является В. Вайцзеккер (V. Weizsacker). Вместо анализа опыта отношений в раннем детстве антропологические психологи предлагают поиск символического смысла соматических расстройств в субъективной истории жизни человек: болезнь есть сигнал об экзистенциальном кризисе жизни.

Теория «жизненных кризисов» по сути исходит из психоаналитических представлений о стадиях формирования личности, однако включает в себя и эволюционные представления о биологической адаптации, и эпигенетический подход Э. Эриксона. Кризисы определяются здесь и как большие события, и как кардинальные жизненные изменения, «поворотная точка судьбы».

Возникновение психосоматического расстройства в период жизненного кризиса зависит от дисбаланса между трудностью и личностной значимостью проблемы, с одной стороны, и с отсутствием ресурсов для ее разрешения, с другой /56/. Рост напряжения проявляется в «приступе» тревоги, страха, вины, стыда, наступающего из-за ощущения зависимости от воли обстоятельств. В своем течении кризис проходит очерченные фазы.

1. Первоначальный рост напряжения с попыткой использовать привычное решение проблемы.

2. Отсутствие успеха, сопровождающееся ростом напряжения, «приступа» и чувства неэффективности.

3. Дальнейший рост напряжения с мобилизацией всех внутренних и внешних ресурсов, поиском новых методов решения проблемы.

4. Если проблема не решается или не делается попыток изменения прежних подходов к ее решению (продолжение привычного образа жизни и игнорирование его неэффективности), нарастает внутриличностная дезорганизация, которая результируется в заболевании.

Таким образом, заболевание в рамках этой концепции можно рассматривать и как сигнал организма о необходимости жизненных перемен или изменения позиции личности по отношению к имеющейся проблеме.

Базовые теоретические положения кортиковисцеральной концепции психосоматических расстройств были сформулированы И. П. Павловым (1849-1936). В этой концепции психическое понимается в рамках нейробиологической парадигмы, что определяет специфическую трактовку соотношения психики и тела (сомы). Понятие психики здесь содержательно подменяется идеей «нервизма» о том, что «психика» есть не более чем эпифеномен нервных процессов, в которых нейронные импульсы передаются в двух направлениях: от коры на периферию и обратно. Нервные процессы являются составной частью процессов органических. Следовательно, любые нарушения в «нисходящих» нейронных цепях (от коры к внутренним органам) могут вызывать расстройства органического уровня. По мнению И. П. Павлова, характер протекания нервных процессов может определять характер течения соматической болезни, потому что ядро этой болезни (органическое нарушение) обрастает функциональными наслоениями эмоционального плана, которые способны маскировать или даже изменять направленность органического процесса. В качестве примера им приводились свидетельства улучшения самочувствия больного на фоне прогрессии соматического расстройства или, напротив, значительного утяжеления самочувствия при медленном развитии патологического процесса.

В отечественной клинической психологии исследование психосоматических отношений долгое время развивалось на основе кортиковисцеральной концепции. Основоположниками кортиковисцеральной теории патогенеза соматических болезней в России стали психиатры Быков и Курцин. В центре внимания этой теории были соматические нарушения, возникающие при невротических расстройствах. Эти нарушения рассматривались как психофизиологическое сопровождение имеющихся у пациентов эмоциональных проблем. Изменения, возникающие у «невротиков» в анатомо-физиологических системах, объяснялись наличием в их организме до определенного времени скрыто протекающих («до-клинических») патологических процессов, которые только лишь проявляли себя под триггерным («пусковым») действием провоцирующих психологических факторов. Иногда соматические расстройства при неврозах объяснялись как декомпенсация функции под действием избыточного нервного напряжения либо как нарушение ритма адаптивных процессов в условиях вызванной психологическими причинами дезинтеграции работы физиологических систем.

Связь между формой болезни и содержанием психологического конфликта сторонники кортиковисцеральной концепции рассматривали как случайное совпадение, поскольку основной причиной расстройства они считали силу возбуждения в нейронных цепях, которая воспринимается человеком как сильное эмоциональное переживание. Соматическое расстройство в таком случае может возникнуть только в том случае, если в момент сильного переживания в каком-то органе тела по роковому стечению обстоятельств было неудовлетворительное функциональное состояние. Другими словами, ослабленная в момент переживания физиологическая система («слабое звено») вовлекается в патологический процесс, независимо от психологического смысла внутриличностного конфликта или проблемы, вызвавшей сильные переживания. Таким образом, психосоматические отношения в нейробиологической трактовке понимаются либо как влияние эмоций, сопровождающих уже имеющееся расстройство, на динамику патологического процесса, либо как поломку «слабого звена» в морфологической структуре организма под действием сильного аффекта. Отдельно выделяется и запускающая функция эмоций в развитии патологического процесса.

Итак, в рамках кортиковисцеральной концепции термин «психосоматическое» имеет принципиально иное содержание, чем в психодинамических теориях психосоматических отношений, чего нельзя не учитывать при сравнении этих направлений в клинической психологии. Само определение павловского подхода к проблеме психосоматики указывает на то, что под психикой здесь понимается психофизиологическая активность высшего отдела центральной нервной системы — коры (cortex),а под телом (сомой) — внутренние органы тела (viscera).При этом полагается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению современных сторонников кортиковисцеральной концепции, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами /20/.

Трактовка психики как интегральной высшей функции мозга (ЦНС) переводила понятие «психосоматика» в плоскость взаимодействия нервного и соматического аспектов жизнедеятельности организма, представляя соотношение психики и тела как психофизиологический процесс. При таком понимании психосоматических отношений можно было говорить об их двунаправленности: не только от психических процессов (под которыми понималась активность коры и вообще ЦНС) к телу, но и наоборот — от тела к психическим процессам. Другими словами, речь могла идти уже и о так называемых «соматопсихических» расстройствах, под которыми понимались нарушения психической (а точнее — психофизиологической) деятельности в условиях соматического заболевания.

Соматопсихическое направление было заложено в нашей стране трудами психиатров С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина. В рамках этого направления клинико-психологических исследований было установлено, что имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: собственно соматогенный (интоксикационное воздействие на ЦНС) и психогенный (острая реакция личности на заболевание и его последствия).

Действительно, хроническое соматическое заболевание существенно изменяет социальную ситуацию развития личности: изменяются возможности в осуществлении тех или иных видов деятельности, игры, ограничивается круг контактов с окружающими, корректируется видение своего места в жизни, изменяется восприятие времени. Все это может приводить к снижению волевой активности, изменению мотивационного компонента деятельности и поведения, сужению круга интересов и общему оскудению личности.

Е. Т. Соколова и В. В. Николаева обращают внимание на важный механизм соматопсихических отношений — механизм «замкнутого круга» /44/. Он заключается в том, что нарушение, первоначально возникающее в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а эти реакции, в свою очередь, выступают причиной последующих соматических нарушений. Эта идея также раскрывается в понятии «психосоматического цикла»,когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных переживаний приводит к обострению хронического соматического расстройства или формирует новый соматический симптом.

В последнее время разрозненные положения всех рассмотренных концепций психосоматических расстройств объединяются в рамках биопсихосоциальной модели болезни Дж. Энгеля (G. L. Engel). Психосоматическое расстройство следует рассматривать как функцию множества факторов, среди которых психологические играют ведущую этиологическую роль с учетом конкретных жизненных обстоятельств конкретного человека. К факторам, отвечающим за развитие психосоматических расстройств, относятся /67/:

— врожденная конституция тела, работа эндокринных, физиологических и нервных систем;

— родовые травмы;

— органические заболевания в детстве, в результате чего определенный орган становится уязвимым;

— тип ухода за ребенком в детстве (как убаюкивали, приучали к туалету, кормили, общались и т. п.);

— случайные физические травмы в детстве;

— случайный опыт психотравмирующих переживаний в детстве;

— эмоциональный климат в семье в сочетании с личностными качествами родителей и сиблингов (братьев и сестер);

— физические травмы во взрослом возрасте;

— взрослый опыт психотравмирующих переживаний в личных и профессиональных отношениях.

Традиционно считающиеся «истинно» психосоматическими заболевания на самом деле не более связаны с действием психологических факторов, чем любые другие. Поэтому более правильно говорить не о конкретных психосоматических болезнях, а о вообще соматических расстройствах, связанных с действием психогенных факторов.

С 1980 г. для обозначения соматических симптомов, которые имеют исключительно функциональную природу, но при этом у пациента не удается обнаружить значимых психологических факторов (например, таких, которые перечислены с вышеприведенном списке Дж. Поллока), введено понятие соматоформных расстройств.

Главным отличием соматоформных расстройств от психосоматических является то, что при соматоформных расстройствах функциональные или незначительные органические нарушения сопровождаются чрезмерной тревогой за свое физическое здоровье. Общим для всех соматоформных расстройств актуальным психологическим состоянием является остро выраженная потребность во внимании и заботе со стороны тех, кому предъявляются жалобы. Чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья обычно связана с психосоциальными и эмоциональными проблемами человека. Но отягчающих психологических факторов при этом не обнаруживается. Например, психологически благополучный ребенок, испытывающий текущие неразрешимые проблемы в отношениях со сверстниками в школе или плохо подготовленный к предстоящей контрольной работе, в случае соматоформного расстройства может жаловаться на учащенное сердцебиение, неприятные ощущения за грудиной, повышенную температуру, боль во внутренних органах или в голове, иметь нарушения стула, мочеиспускания, дыхания, страдать от частых приступов метеоризма, кашля, одышки.

К соматоформным расстройствам также относят постоянную озабоченность возможностью заболевания несколькими или одним, но обязательно тяжелым, соматическим расстройством (ипохондрия). А также — соматизированные симптомы в виде повторных приступов рвоты, боли в животе, кожного зуда, жжения, покалывания, онемения, нарушений сексуальных функций, сопровождающиеся отчетливой тревогой и депрессией.

Соматоформные расстройства часто возникают у таких детей, которые живут в семьях с тяжело больным родственником. В этом случае соматоформные реакции на текущие психосоциальные или эмоциональные проблемы могут подкрепляться родителями и другими родственниками из опасения за возможную угрозу здоровью ребенка. Низкая толерантность к физическим нагрузкам также является одним из индикаторов возможных соматоформных реакций. Такие дети стараются избегать физических перегрузок, мотивируя это тем, что нагрузки вызовут у них обострение плохого самочувствия. Они озабочены стремлением «беречь силы».

Перегрузки или стресс также способствуют возникновению соматоформных расстройств.

Среди психиатров бытует мнение о том, что в случае соматизированных расстройств речь может идти о так называемой «ларвированной депрессии». Между соматоформными симптомами и депрессией действительно существует значимая корреляция, однако, как указывает В. Риф, соматоформные симптомы часто возникают задолго до появления депрессивных признаков /21/. Кроме того, у них не обнаружено общих биологических нарушений, поэтому высокие корреляции депрессии и соматизации еще не говорят о том, что соматоформные реакции обязательно связаны с депрессивными расстройствами. Возможно, здесь имеется взаимовлияние разных факторов: люди с соматоформными расстройствами часто ограничивают сферу жизнедеятельности, что способствует развитию в дальнейшем депрессии. И наоборот — лица с депрессиями склонны к искаженному восприятию телесных ощущений.

Дата добавления: 2014-12-16