Рентгеноанатомия

10.1.2.

0,5-1 мм.

На фасной рентгенограмме, как пра­

Общие замечания. Общие требования

к рентгенограммам следующие. На фас­

ном и профильном снимках должны

быть видны все позвонки от краниовер-

тебрального перехода до 1-2 грудных.

На боковой рентгенограмме опреде­

ляется выраженность лордоза и линия

заднего края тел позвонков, подсчитыва-

ется количество позвонков, оценивается

вило, краниовертебральный переход за­

крыт лицевым черепом. Доступны ос­

мотру тела позвонков Cj-Thj-Thj, унко-

вертебральный сустав (верхушка крюч-

ковидного отростка не должна выходить

за проекцию края тела позвонка), нали­

чие шейного ребра. Линия остистых от­

ростков диагностического значения не

имеет. На рисунках (рис. 10.6) приведены

 

 

Шейный отдел позвоночника

111

Рис. 10.6. Нормальная рентгеноанатомия позвоночника (по K.Lewit, 1991): 1 —попереч­

ный отросток; 2 — глубина позвоночного канала; 3 — суставная щель; 4 — суставной

отросток; 5 — межпозвонковое отверстие.

обзорные рентгенограммы шейного от­

дела с соответствующими обозначения­

ми. Рентгенография краниовертебралъ-

ного перехода осуществляется в перед­

не-задней проекции с помощью специ­

альной укладки. При этом рот открыва­

ется таким образом, чтобы тень от верх­

ней и нижней челюстей не закрыла

мыщелки затылочных костей, атлант и

аксис. Естественно, тень нижней челюс­

ти при этом закрывает позвонки С 3-С 4.

На качественно выполненной рентге­

нограмме (рис. 10.7) этого отдела мы

должны видеть мыщелки затылочных

костей, атлант и аксис с обоими отверс­

тиями для позвоночных артерий, щель

между верхними и нижними резцами

должна находиться по срединной ли­

нии, по этой же линии должен нахо­

диться и зуб аксиса.

Атланто-окципитальный сустав виден

с обеих сторон, угол между плоскостя­

ми суставов равен 125-130°. Ниже мы­

щелков с обеих сторон от зубовидного

отростка боковые массы атланта, похо­

жие на клин, обращенные острым кра­

ем медиально. Латерально располагают­

ся поперечные отростки. От одного по­

перечного отростка до другого можно

проследить тень задней дуги атланта в

виде веретена. Треугольная тень боко­

вых масс атланта оказывается ниже это­

го веретена. Иногда передняя дуга ат­

ланта видна в виде поперечной тени на

уровне верхушки зубовидного отростка.

Ниже боковых масс атланта видны ат-

ланто-аксиальный сустав и суставные

поверхности аксиса. Медиальнее этих

поверхностей видна щель между краями

зубовидных отростков и боковыми мас­

сами атланта, а также между нижним

краем большого затылочного отверстия.

Снизу от латерального края суставной

поверхности аксиса виден канал позво­

ночной артерии. Медиальнее канала

видны корни дужек (pediculi), между

ними — дуга аксиса с раздвоенным ос­

тистым отростком по срединной линии.

 

Мануальная медицина

Рис. 10.7. Нормальная рентгенограмма шейного отдела позвоночника, вид сзади

(по K.Lewit, 1991): 1 — отверстие поперечного отростка осевого позвонка; 2 — нижний

край задней дуги атланта; 3 — боковая масса атланта; 4 — латеральный треугольник;

5 — суставная щель; 6 — остистый отросток.

При лордозировании иногда определяется

просвет позвоночного канала. Под телом

аксиса — диск С2-С3, его высота больше

в средней части, чем в латеральной.

На стандартных боковых рентгено­

граммах отчетливо прослеживается скат

на всем протяжении до переднего края

большого затылочного отверстия, нахо­

дящегося всегда выше зубовидного от­

ростка аксиса. Задний край большого

затылочного отверстия почти всегда ви­

ден. Если же он закрыт низко располо­

женной чешуей затылочной кости, то

воображаемое продолжение линии зад­

него края позвоночного канала позволя­

ет легко его обнаружить. Сосцевидный

отросток располагается над мыщелком

затылочной кости. Щель атланто-окци-

питального сустава не всегда видна,

иногда при верхнем ходе луча она от­

четливо визуализируется. Опознаватель­

ные линии плоскостей большого заты­

лочного отверстия, атланта и аксиса:

а). Линия плоскости большого заты­

лочного отверстия проводится от осно­

вания черепа к заднему краю атланта;

б). Линия плоскости атланта прово­

дится от центра передней дуги к центру

задней;

в). Линия плоскости аксиса проводит­

ся от нижнего края поперечного отрост­

ка до нижнего края дуги аксиса.

Соотношение этих линий необходимо

для установления биомеханических от­

ношений краниовертебральной зоны и,

прежде всего, в оценке феномена на­

клона атланта при максимальном сгиба­

нии головы.

Как уже упоминалось, зубовидный

отросток аксиса обнаруживается за ду­

гой атланта. Обычно он не выстоит за

уровень дуги атланта. Если же зуб вы­

стоит за линию, проведенную от твердо­

го неба заднего края большого затылоч­

ного отверстия, имеются все основания

диагностировать платибазию. Высокое

стояние зуба является противопоказани­

ем к проведению толчковой манипуля­

ции на атланто-окципитальном суставе,

так как существует опасность поврежде­

ния зубом вещества мозга. Поперечный

отросток аксиса, как и основание дуж-

 

Шейный отдел позвоночника

ки, проецируется на его тело. Верхний

край поперечного отростка иногда даже

слегка выстоит над телом аксиса.

Наиболее важные сведения о наруше­

ниях биомеханических функций шейно­

го отдела, в том числе краниовертеб-

рального перехода, достигаются рентге­

нографией в боковой проекции. Эти

исследования необходимы также и по

следующей причине. Если даже центр

тяжести головы смещен в передне-зад­

нем направлении, позиция головы мо­

жет и не меняться. Это достигается на­

пряжением мускулатуры шеи, чаще раз­

гибателей, что сопровождается измене­

нием естественной кривизны шейного

отдела, хорошо выявляемым на рентге­

нограммах. Следует учесть, что биоме­

ханические соотношения ПДС значи­

тельно отличаются друг от друга в зави­

симости от позы, в которой произведе­

на рентгенография. Так, по свидетельст­

ву K.Lewit (1985), рентгенограммы, вы­

полненные в положениях сидя прямо.

стоя и сидя в расслабленном состоянии

показали значительное смещение центра

тяжести головы в передне-заднем направ­

лении. Так вертикаль, опущенная от на­

ружного слухового прохода в положении

сидя прямо, проходила по переднему-

краю тела С7, в положении стоя вертикаль

отошла на 7 мм вперед, а в расслаблен­

ном состоянии сидя (наша обычная рабо­

чая поза!) — на 16 мм кпереди. В некото­

рых случаях эти вариации достигали амп­

литуды до 50 мм. Между тем, значитель­

ные перемещения центра тяжести головы

являются показателем значительного ки-

фозирования поясничного отдела в поло­

жении сидя, т.е. его гипермобильности.

Как известно, ПДС по отношению

друг к другу могут быть в состоянии

лордоза и кифоза. В краниовертебраль-

ной зоне таких вариантов несколько:

1). Атлант может находиться по отно­

шению к затылочной кости в анте- или

ретрофлексии.

2). Затылочная кость по отношению к

аксису также может быть в позиции

анте- и ретрофлексии (см. описание фе­

номена наклона атланта).

Рис. 1 0. 8. Кифоз шейного отдела. Атлант

в антефлексии (по K.Lewit, 1991).

В норме, в положении сидя, атлант

находится в состоянии небольшой рет­

рофлексии. В этом положении голова

несколько согнута, а вся шея находится

в лордозе. И наоборот, при кифозе шей­

ного отдела, атлас совершает антефлек-

сию, а голова несколько разгибается

(рис. 10.8). Элементы краниовертебраль-

ной зоны находятся по отношению друг

к другу в состоянии асимметричного

расположения правых и левых образова­

ний ПДС. Наиболее часто это обнару­

живается по отношению атланта к заты­

лочной кости и аксису. Создается впе­

чатление, что атлант сдвигается в одну

сторону от аксиса, а затылочная кость —

в противоположную. Происходит это по

причине изолированного наклона с ка­

кой-либо стороны атланта. При этом на

стороне наклона сближаются суставные

отростки атланта и аксиса, происходит

поворот атланта по отношению к аксису

из-за несовпадения плоскости атланта и

фронтальной оси поворота.

 

Рис. 10.9. Блокада ротации аксиса при

латерофлексии (по K.Lewit, 1991).

Поворот боковых масс атланта на сто­

роне наклона создает иллюзию его ла­

терального смещения. На рентгенограм­

ме это изображается как астгметричное

расположение зуба по отношению к тре­

угольным теням боковых масс атланта.

Поворот аксиса по отношению к С3

в изолированном виде в прямом поло­

жении головы практически не встреча­

Мануальная медицина

Боковые наклоны в атланто-окципи-

тальном суставе в изолированном виде

не встречаются, латерофлексия всегда

сопровождается латерофлексией аксиса,

что сразу же сопровождается его рота­

цией. Блокада латерофлексии в атланто-

окципитальном суставе, таким образом,

сопровождается ограничением ротации

атланта и аксиса. Рентгенологически это

выражается:

1). Отсутствием наклона затылочных

костей по отношению к аксису. Мы-

щелковая линия и линия плоскости ак­

сиса при наклоне не меняют взаимного

расположения.

2). Сохранением асимметричного рас­

положения зуба по отношению к боко­

вым массам атланта.

3). Отсутствием вращения остистого

отростка аксиса. Положение остистого

отростка по сравнению с нейтральной

позицией не меняется, не происходит

смещения его тени в противоположную

сторону от наклона (рис. 10.9). В наибо­

лее общем смысле следует подчеркнуть,

что ротация аксиса невозможна без на­

клона в атланто-окципитальном соеди­

нении.

Антефлексия и ретрофлексия, часто

применяемые как функциональные про­

бы, на уровне краниовертебрального

ется. Поэтому поворот аксиса по отно­

перехода

могут

быть

использованы

шению к С3 ведет к повороту всех по­

звонков, вплоть до С 7-Тп г Изолирован­

ная ротация аксиса по отношению к С3

возможна лишь при наклоне в сегмен­

те С 2-С 3 (см. выше).

На боковой проекции повороты от­

дельных позвонков устанавливаются по

несовпадению теней симметричных эле­

ментов.

В разделе о функциональной анато­

мии позвоночника мы описывали оцен­

ку движения отдельных элементов ПДС

при латерофлексии. В рентгеновском

изображении эти биомеханические ре­

акции устанавливаются значительно

точнее. Прежде всего, доказывается ор­

ганизующая роль аксиса в обеспечении

ротации всего шейного отдела при на­

клонах в стороны.

лишь для выявления гипермобильности

сегмента 0-С: и С,-С2. На уровне ос­

тальных ПДС эти пробы выявляют огра­

ничения подвижности и гипермобиль­

ность на уровне каждого сегмента.

1). Гипермобильность между атлантом

и аксисом (0-С,) определяется величи­

ной смещения основания черепа (ската)

по отношению к атланту. Это определя­

ется соотношением заднего края ската и

передней дуги атланта. Естественно,

при этом позиция зубовидного отрост­

ка по отношению к передней дуге ат­

ланта не должна меняться.

2). Гипермобильность между атлантом

и аксисом (Cj-C2) сопровождается сла­

бостью поперечной связки, поэтому при

антефлексии расстояние между передней

дугой атланта и зубовидным отростком

 

Шейный отдел позвоночника

аксиса увеличивается, т.е. расширяется

просвет сустава Крювелье. Увеличение

этого расстояния происходит не только

при сгибании головы "от подбородка",

но и при движении всей шеи кпереди.

При ретрофлексии наиболее значи­

тельные смещения происходят в суста­

ве 0-С,. Ретрофлексия в атланто-окци-

питальном суставе ограничивается зубо­

видным отростком. Поэтому гипермо­

бильность в ретрофлексии выявляется в

сегментах 0-С, и С 2-С 3.

Аномалии развития. В этой книге не

описываются многие морфологические

изменения позвоночника. В нашу зада­

чу входит обзор тех структурных изме­

нений, которые часто являются рентге­

нологической находкой и требуют от

врача изменения тактики лечения.

Следует отметить, что аномалии и ва­

рианты развития чаще обнаруживаются

в краниовертебральной зоне, являясь в

ряде случаев причиной серьезных нев­

рологических расстройств.

С точки зрения мануальной терапии,

аномалии и варианты развития, сопро­

вождающиеся ассимиляцией или конкрес-

ценцией (частичным срастанием), клини­

чески проявляются ограничением движе­

ния в соответствующем сегменте по типу

жесткой блокады. Обычно такая блокада

сопровождается гипермобильностью со­

седнего, чаще, краниального ПДС.

Энергичная манипуляционная техни­

ка в таких случаях при отсутствии необ­

ходимого рентгенологического исследо­

вания способна вызвать значительные

повреждения на уровне гипермобильно­

го сегмента: отрывы костной ткани,

вывихи, переломы, нарушения спиншгь-

ного кровообращения.

Перечислим наиболее часто встречае­

мые аномалии развития шейного отде­

ла позвоночника с включением кранио­

вертебральной зоны.

1). Сужение позвоночного канала.

В норме ширина тела позвонка и шири­

на канала равны друг другу, хотя это

положение справедливо для среднешей-

ного отдела. Было уже упомянуто, что на

уровне краниовертебральной зоны канал

расширен в виде воронки. Безусловным

признаком сужения канала на этом

уровне (коарктация атланта) является

отсутствие описанного расширения.

Часто коарктация атланта сопровожда­

ется гипоплазией задней его дуги. На

среднешейном уровне тень суставных

щелей обнаруживается за пределами

позвоночного канала.

2). Ассимиляция и конкресценция

ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождает­

ся срастанием двух соседних ПДС по

всей окружности, конкресценция —

срастание какой-либо частью. Рентгено­

логически наиболее трудна диагностика

конкресценций. Описанная аномалия

наиболее часто обнаруживается на уров­

не верхне- и среднешейных ПДС. В сег­

менте 0-С, срастание затылочной кости

и атланта происходит в области мыщел­

ков. Полное срастание по всей окруж­

ности атланта сопровождается платиба-

зией и высоким стоянием зубовидного

отростка.

Срастание атланта и аксиса (С,-С,)

происходит в области передней дуги

атланта и тела С 2, включая срастание

зубовидного отростка. Рентгенологичес­

ки оба вида аномалии диагностируются

с трудом, лишь на томографии этих сег­

ментов, дополненной функциональны­

ми пробами, возможно решить эту зада­

чу. На функциональных рентгенограм­

мах при ассимиляции 0-С, выявляется

гипермобильность сегмента С,-С2, сопро­

вождающаяся релаксацией поперечной

связки аксиса и расшатанностью сустава

Крювелье. При ассимиляции С,-С2, на­

оборот, гипермобилен сегмент 0-С,, что

выражается значительными изменения­

ми расстояния между задним краем ска­

та (передним краем большого затылочно­

го отверстия) и передней дугой атланта.

Необходимо подчеркнуть, что в перед­

не-задней проекции наклоны в стороны в

этих случаях имеют ограниченное диа­

гностическое значение. Так при ассими­

ляции 0-С, при латерофлексиях ротации

С2 не происходит, а наклон при ассими­

ляции С,-С2 сопровождается ротацией

всего этого блока по отношению к С3.

3). Базилярная импрессия. Морфоло­

гической основой этой аномалии явля­

ется недоразвитие основания черепа и,

прежде всего, ската затылочной кости.

В таких случаях укорачивается скат ос­

новной кости и уменьшается глубина

затылочной ямки. Вследствие этого зуб

аксиса обнаруживается выше линии

Чемберлена в боковой проекции. В пе­

редне-задней проекции он оказывается

выше бимастоидальной линии и дости­

гает переднего края большого затылоч­

ного отверстия. По сути дела, зубовид­

ный отросток оказывается в полости

черепа. Одновременное сужение боль­

шого затылочного отверстия при этой

ситуации — явление нередкое. Понят­

но, что такая аномалия может сущест­

венно изменить условия функциониро­

вания продолговатого мозга, мозжечка и

спинного мозга. Сопутствующее ано­

мальное развитие мозговой ткани в об­

ласти задней черепной ямки определя­

ется как синдром Арнольд-Чиари. Это­

му синдрому нередко сопутствует рас­

щепление задней дуги атланта.

Очевидно, что манипуляции при та­

ком грубом структурном дефекте могут

закончиться драматическим исходом

вследствие повреждения вещества моз­

га выступающим зубом.

4). Зубовидная кость. Происхождение

этой аномалии связано с недоразвитием

костной ткани в месте соединения зуба

с верхушкой или замещением ее остео-

идным веществом. На боковой рентге­

нограмме аномалия обнаруживается в

виде отдельной тени над телом аксиса.

Ошибочно эта ситуация может тракто­

ваться как перелом зубовидной кости.

Клиническое значение этой аномалии

заключается в значительной гипермо­

бильности сегмента С,-С, в анте- и рет­

рофлексии.

5). Аномалия Кимерле. Этот вид ано­

малии встречается довольно часто и за­

ключается в появлении отверстия в бо­

ковой массе атланта вместо борозды

позвоночной артерии. Практического

значения не имеет, являясь рентгено­

логической находкой. Может явиться

Мануальная медицина

показателем эктопического расположе­

ния позвоночной артерии.

Дегенеративные изменения. Соответст­

вующие изменения суставов, дисков,

тел позвонков, как известно, являются

реакцией на какой-либо патологичес­

кий фактор: гипермобильность, анома­

лии расположения суставов, возросшие

механические нагрузки, гормональные

изменения и др.

Они носят, большей частью, компен­

саторный характер и направлены на

перестройку костной и хрящевой ткани

для выполнения функций в изменив­

шихся условиях. Очевидно, что эти из­

менения существенно ограничивают

функциональный резерв, но они необ­

ходимы. Общее направление этих изме­

нений — саногенетическое. Формирую­

щиеся экзостозы, субхондральный остео­

склероз, утолщение хрящевой пласти­

ны, остеохондроз диска служат ограни­

чением движения в пораженном сегмен­

те. На определенном этапе дегенератив­

ных изменений могут возникнуть ос­

ложнения, "непредвиденные" с точки

зрения дегенеративных изменений. Так

остеохондроз диска может осложниться

грыжеобразованием, ирритацией сину-

вертебрального нерва и последующими

патологическими рефлекторными реак­

циями мягких тканей позвоночника,

конечностей. Вблизи дегенеративных

суставных изменений может оказаться

сосуд, нерв. Поэтому, хотя перестроеч­

ные изменения носят приспособитель­

ный характер, "полезность" их следует

оценивать с осторожностью с точки зре­

ния возможных осложнений. Тем более,

дегенеративные изменения в своем раз­

витии могут принять качественно иной

характер вследствие изменения их тем­

па. Перестройка костно-хрящевой тка­

ни может запоздать по отношению к

возрастающим внешним и внутренним

патогенетическим факторам.

В кранио-вертебральной зоне дегене­

ративные изменения обнаруживаются

чаще всего в виде артрозов сочленяющих­

ся поверхностей. Рентгенологически они

идентифицируются в виде заострений

Шейный отдел позвоночника

и удлинений краев суставных поверх­

ностей, их утолщения, деформаций сус­

тавных щелей. Эти изменения могут об­

наруживаться в любой суставной паре,

включая сустав Крювелье.

Опасность межпозвонкового артроза

атланто-окципитального сустава заклю­

чается в возможной травматизации экз­

остозами сонной артерии, расположен­

ной впереди от сустава. Это так назы­

ваемая атлантоидная компрессия — ред­

кая клиническая ситуация, проявляю­

десятилетий. Особо следует подчеркнуть

роль родовых травм позвоночника, в

том числе сегмента 0-С,-С2. Естествен­

но, что о них взрослый пациент не зна­

ет. Установление этих сведений пред­

ставляет собой трудную задачу и долж­

но строиться на оценке косвенных све­

дений, если нет тому прямых свиде­

тельств.

Особо следует уточнить травмы, воз­

можные во время занятий спортом. Па­

циенты зрелого возраста обычно забы­

щаяся

симптомами

недостаточности

вают спортивные "мелкие" травмы,

мозгового кровотока в системе внутрен­

ней сонной артерии, провоцируемая

разгибанием головы.

Остеохондроз диска на уровне кранио-

вертебрального перехода невозможен по

причине отсутствия диска между сег­

ментами 0-С, и С Г С 2.

Дата добавления: 2014-12-16