КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Функциональной патологии. К л и н и ч е с к и е проявления
К л и н и ч е с к и е проявления Являясь переходной зоной, кранио- вертебральный отдел обеспечивает объ единение многих функций. Основной из них является обеспечение функцио нального взаимодействия краниальных и корпоральных систем. Это интеграция механизмов поддерживания равновесия, ходьбы, глазодвижений, вестибулярных реакций. Объединяются они многосто ронней проприоцептивной афферента- цией с этой зоны, что важно для дея тельности многих анализаторов. В ши роком смысле этого слова следует гово рить о дивергентном влиянии афферен- тации в обеспечении многочисленных рефлекторных реакций на уровне ство ловых и шейных отделов центральной нервной системы. Анамнез. В происхождении функцио нальной патологии краниовертебраль- ного перехода важное значение имеют следующие анамнестические сведения. 1). Травмы. Даже самая легкая череп но-мозговая или спинальная травма яв ляется тяжелым поражением краниовер- тебрального отдела. Блокады, вызван ные травмой, часто бывают жесткими и стойкими, сохраняющимися в течение считая их несущественными и давними. 2). Рабочая поза. Уточняется предпо чтительное положение головы во время работы. Следует помнить, что при вы полнении статической работы в вынуж денном положении головы, особенно в крайних положениях, может произойти перерастяжение суставно-связочного ап парата с последующим формированием первичных блокад соответствующих суставов, в данном случае суставов кра- ниовертебрального перехода. Наиболее неблагоприятной является работа с опу щенной головой, когда перегружаются диски и растягиваются суставная капсу
ла, желтая и выйная связки. Внезапный возврат головы в прямое положение (раз гибание) в этих условиях может сопро вождаться ущемлением менискоидов. 3). Заболевания носоглотки и прида точных пазух. Эти заболевания имеют важное значение вследствие постоянно го вовлечения в патологический про цесс коротких мышц краниовертебраль- ного перехода по механизму висцеро- моторных рефлексов. Гипертонусы ко ротких мышц, возникающие и сохра няющиеся длительный срок, вызывают изменение биомеханики этой зоны и вторичные блокады. Особенно значи мым в возникновении гипертонусов яв ляется хронический тонзиллит, оказы вающий сильное рефлекторное влияние на мускулатуру верхнешейных ПДС. Гипертонусы мышц при хроническом тонзиллите обнаруживаются в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Другие анамнестические сведения, касающиеся заболеваний иных органов и систем, конечно, тоже должны быть учтены, но удельный вес их в сравнении с упомянутыми невелик. Жалобы. Боль — ведущая жалоба. Ха рактер боли достаточно характерен, это часто односторонняя, неинтенсивная, уменьшающаяся при "разминке", давле нии пальцем на болезненные участки. Усиление болей происходит при одно образных движениях, в положении сидя с опущенной головой и часто после сна. Характерно усиление болей при переох лаждении и после мытья головы. Провоцируют боль начальные движе ния головой, которые впоследствии сти хают. От положения головы в какой- либо позиции интенсивность боли не меняется, она может усилиться в любом положении. Мышечная и фасциально-связочная боль усиливается при натяжении, т.е. в определенной позиции головы. Повтор ные движения в меньшей степени спо собствуют уменьшению боли, в покое, в отличие от суставной боли, их интен сивность нарастает. Характерны ночные
боли. Локализация их может быть раз нообразной. Конечно же. местная боль соответствует основном}' патогенетичес кому фактору — суставам, мышцам, связкам. Но это только в том случае, если интенсивность боли высокая. При хронической боли часто алгичес- кий рисунок проявляет себя отражен ным феноменом. В таких случаях отра женная боль симулирует мигрень (отда ча боли в висок и темя), заболевания околоушной железы, нижнечелюстного сустава, зубов, миндалин, невралгию тройничного нерва и пр. Ограничение движения. Преимущест венно ограничение двгокения определя ется пациентами в какую-либо сторону, в меньшей степени вперед или назад. Не всегда ограничение движения сопро вождается болью. Иногда пациенты это оценивают как "упор обо что-то" и
Мануальная медицина
что встречается реже, чем указание на ниже расположенные сегменты. Часто при блокадах краниовертебрального пе рехода испытывается ограничение в цервико-торакальном переходе, сопро вождающееся чувством тянущей боли в надплечье. Ограничения наклонов в стороны больными почти не дифференцируются. В лучшем случае это может быть опре делено как натяжение мышц с какой- либо стороны при наклонах. Головокружение и нарушение равнове сия. Может носить как системный, так и несистемный характер. Головокруже ние может быть спонтанным или вы званным каким-либо движением. Спон танное нарушение равновесия испыты вается как качающаяся пелена перед глазами, уплывание предметов, покачи вание пола. Спонтанные нарушения равновесия — сравнительно редкая жа лоба по сравнению с вызванными. Про воцируются они сменой положения те ла, поворотом головы и, реже, ее разги банием. Некоторые больные боятся до трагиваться до болезненных участков шейной мускулатуры, в особенности, верхней части кивательной мышцы. Чаще всего головокружения носят несистемный характер. Отметим, что нистагм, свидетельствующий о систем ном характере головокружения, при функциональных блокадах краниовер тебрального перехода не встречается. Снижение слуха и зрения. Примерно 20% больных со стойкими блокадами
этого отдела жалуются на снижение слу ха, иногда до выраженной тугоухости. Снижение зрения встречается с мень шей частотой. Субъективно тугоухость испытывается как заложенность в ухе, часто сопровождающаяся дискомфор том в затылочной зоне. Эта жалоба яв ляется причиной частого безуспешного обращения пациентов к отиатру. Из вестны случаи драматического выздо ровления, возникающие после одной- единственной манипуляции по восста "что-то мешает повороту". Больные новлению суставной игры в атланто-ок- могут локализовать место ограничения, ципитальном переходе.
Шейный отдел позвоночника
Нарушение зрения, в основном, опре деляется у детей и подростков в виде негрубой миопии. Она в меньшей мере связана с болезненными переживания ми в затылке, и возможные причинно- следственные отношения пациентами не выявляются. Улучшение зрения на 1,5-2 диоптрии после мобилизации кра- ниовертебрального перехода отмечаются в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994). Симптомы поражения. Опишем объек тивные признаки функциональной па тологии краниовертебральной зоны в соответствии с жалобами поражения. 1. Болезненным проявлениям в этой зоне соответствуют разнообразные триг- герные точки. Миогенные триггерные пункты обнаруживаются в следующих мышечных группах. Верхняя треть грудино-ключично-со- сцевидной мышцы. Триггерная зона определяется как веретенообразное уп лотнение во внутренней части мышцы. Спонтанной местной болью практичес ки не проявляется, характерна спонтан ная отраженная боль в висок и темя, усиливающаяся при растяжении мыш цы. Разгибатели головы и шеи — в мес те прикрепления к костям затылка, ат ланта и аксиса. Очевидно, что принад лежность болезненных точек к опреде ленной мышце не представляет практи ческий интерес. Важнее дифференциа ция их принадлежности к мышечной или соединительной ткани, т.к. от это го зависит тактика лечения. Поэтом\- следует сопоставить пальпацию болез ненных участков с их подвижностью
при пассивных и активных движениях головы. Состояние соединительноткан
связке. Она резко увеличивается при сгибании головы вследствие растяжения, хотя пальпаторное определение триггер- ного пункта в выйной связке затруднено. Характерно обнаружение периостальной триггерной точки на боковой массе ат ланта на стороне блокады. Обнаруживает ся она ниже сосцевидного отростка, вплотную у его нижне-переднего края, впереди толщи кивательной мышцы. Ограничение движения, определяемое объективно, в общих чертах соответст вует жалобам. Более точно оценка по движности отдельных ПДС и его от дельных элементов будет приведена в разделе "Диагностика ". Головокружение (нарушение равнове сия) проявляется комплексом разнообраз ных симптомов. Основной из них — по теря равновесия при внезапном измене нии положения головы, особенно при перемене позы положения лежа в поло жение стоя, что напоминает вестибуляр ную атаксию. В отличие от истинной вес тибулярной атаксии, нистагм в таких слу чаях не выявляется. Медленный его ком понент в виде тонических реакций всег да обнаруживается при функциональных пробах Отана-Водака-Фишера в различ ных модификациях. В положении сидя с закрытыми глазами пациент удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1-2 ми нут. Повышение активности мышц-рота торов шеи и туловища выражается откло нением рук в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реак цией. Но чаще всего мы наблюдаем при выполнении этой пробы негармоничную реакцию рук в виде расхождения их в раз ные стороны. В отличие от истинных вес ных триггерных участков при двигатель тибулярных дисфункций, изменения ной активности практически не меняет ся, а мышечные ТП при активном мы шечном напряжении исчезают, их бо лезненность значительно убывает. Тест на увеличение болезненности, характер ный для мышечных, фасциальных и связочных триггерных пунктов в данном случае диагностического значения не имеет. Особая зона болезненности в этой ситуации выявляется в выйной положения рук по вертикали (подъем или опускание) не происходит. Нарушение равновесия выражается в ошибке распре деления веса на обе нижние конечности при пробе с двумя весами, когда разница в нагрузке превышает 4 кг (в норме не более 4 кг). Ходьба при блокадах этого отдела мо жет быть изменена по типу недифферен цированной атаксии и представлена
в форме внезапных отступлений в сто рону от линии ходьбы. Повороты вокруг оси во время ходьбы осуществляются лучше, чем это может быть прогнозиро вано на основании жалоб пациента и статических функциональных проб. Как правило, вращательные пробы на крес ле Бараньи выявляют нормальную воз
Мануальная медицина
сопровождаются вторичными блокадами крестцово-подвздошного сочленения. На втором месте функциональные бло кады цервико-торакального перехода — примерно 15%. Блокады других отделов патогенети ческой связи с состоянием кранио-вер- тебрального перехода не имеют. Следует будимость вестибулярного аппарата подчеркнуть, что установление вторич- (если, конечно, он преморбидно не был изменен). Проприоцептивная чувстви тельность никогда не нарушается, хотя больные с закрытыми глазами стоят и ходят со значительной атаксией. ности блокады на основании симпто мов, соответствующих локализации, ес тественно, невозможно. О вторичности этих явлений приходится судить на ос новании лечебного эффекта: мобилиза Пробы на выявление мозжечковой ция краниовертебрального перехода дискоординации движений не позволя ют сделать заключение о наличии этого вида атаксии. Следует подчеркнуть, что давление на триггерные зоны кранио- вертебральной локализации, особенно мышечного происхождения, часто вы зывает усиление проявлений атаксии. Таким образом, создается впечатле ние, что атаксия при функциональных блокадах этого отдела локомоторной сис темы имеет качественные отличия от из вестных видов: вестибулярной, проприо- цептивной и мозжечковой. Субъективно она переживается как вестибулярная, объ ективно же представляет собой сочетание нормализует функцию отдаленных сег ментов, если их патология вторична по отношению к этому важному отделу позвоночника. Следующий симптом обнаруживается лишь при инструментальном исследова нии кровотока в системе позвоночных артерий — это дисциркуляция гемодина мики. Причем, интенсивность дисцирку- ляции мозгового кровотока находится в прямой зависимости от болезненности блокированного сегмента (спонтанной или вызванной), а не от степени ограни чения движения. Так, пальпация или пер куссия в области блокированного атлан- различных видов атаксии. О механизме то-окципитального сустава вызывает происхождения речь пойдет позже. Нарушение слуха выражается в появ лении симптомов патологии звукопро- ведения. Выявляются эти нарушения уменьшение амплитуды реоэнцефалогра- фической волны почти в 2 раза и по вышение сосудистого тонуса. Венозный кровоток практически не меняется. общими диагностическими тестами: Следует учесть, что нарушение коор шепотная речь, пробы Ринне и Вебера, Швабаха. Аудиометрия показывает сни жение воздушной проводимости (Со боль И.Л., 1987), особенно на звуки высокой частоты. Нами уже указано, что снижение слуха, согласно статисти ке, в 20% случаев обусловлено наличи ем функциональных блокад краниовер- тебрального перехода. Эта патология может сопровождаться снижением ост роты зрения — миопией, хотя удельный вес обсуждаемой патологии с возрастом уменьшается. Функциональные блокады краниовер- тебрального перехода примерно в 30-40% динации движений, связанное с актив ностью миогенных триггерных пунктов, может комбинироваться с аналогичны ми проявлениями в связи с дисциркуля- цией мозгового кровотока в области вестибулярных ядер. В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функ циональным состоянием краниовертеб рального перехода и состоянием височно- нижнечелюстного сустава (ВНС) с же вательными мышцами. Дисфункция ВНС, обусловленная дисфункцией же вательных мышц, не является специфи ческой. Она может быть обусловлена
Шейный отдел позвоночника
целым рядом причин местного характе ра (болезни зубочелюстной системы, пе- риартикулярных тканей), а также и от даленными причинными факторами. К таким относится первичная дисфунк ция краниовертебральной зоны. Для понимания механизмов этой си туации следует иметь в виду, что суще ствует эволюционно тесная синергия между разгибателями шеи и жеватель ными мышцами. Например, энергичное жевание собакой куска мяса сопровож дается энергичным потряхиванием го ловы и ее разгибанием. Естественно, у человека такая энергичная моторика головы во время жевания отсутствует. но открывание рта всегда сопровождает ся активностью коротких разгибателей головы в краниовертебральной зоне. Нарушение естественных синергичес- ких отношений в патологии выражает ся появлением триггерных пунктов в жевательных мышцах, в особенности, в крыловидных. Их укорочение и дис функция, естественно, изменяют нор мальные координационные отношения между жевательными мышцами с их антагонистами — челюстно-подъязыч- ной, двубрюшной, шилоподъязычной и
определяется реализацией многосто ронних рефлекторных взаимодействий, включая специфические. Повышенный ноцицептивный поток формирует вто ричную боль в месте блокады, отражен ную боль в затылке, виске и темени. Воз никновение отраженной боли обязано центральным взаимодействиям афферен- тов из различных зон. Благодаря ноци- цептивному потоку формируются мио- генные, фасциально-связочные и периос- тальные триггерные пункты. Подробно эти механизмы уже нами описаны. Повышение сосудистого тонуса объ ясняется этими же механизмами. Как указывалось в разделе о механизмах боли, вторичная боль сопровождается тоническим напряжением как попереч но-полосатой, так и гладкой мускулату ры. Очевидно, что повышение сосудис того тонуса является не постоянным явлением. Тем самым формируется па тофизиологическая база дисциркуляции мозгового кровотока в вертебробазиляр- ном бассейне. Сложнее обстоит дело с дисфункцией анализаторов равновесия, слуха и зрения. Как известно, поддерживание равно весия является объединенной функцией подбородочно-подъязычной. многих систем: проприоцептивного, Синдром дисфункции ВНС складыва ется: а). Из ограничения открывания рта. в тяжелых случаях больной лишен воз можности приема пищи. б). Наличия триггерных пунктов в указанных мышцах. в). Головокружения несистемного ха рактера. Эти проявления могут принять известное самостоятельное значение и явиться объектом безуспешных местных лечебных манипуляций, особенно на суставах.
Дата добавления: 2014-12-16; Просмотров: 560; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |