Функциональной патологии. К л и н и ч е с к и е проявления

К л и н и ч е с к и е проявления

Являясь переходной зоной, кранио-

вертебральный отдел обеспечивает объ­

единение многих функций. Основной

из них является обеспечение функцио­

нального взаимодействия краниальных

и корпоральных систем. Это интеграция

механизмов поддерживания равновесия,

ходьбы, глазодвижений, вестибулярных

реакций. Объединяются они многосто­

ронней проприоцептивной афферента-

цией с этой зоны, что важно для дея­

тельности многих анализаторов. В ши­

роком смысле этого слова следует гово­

рить о дивергентном влиянии афферен-

тации в обеспечении многочисленных

рефлекторных реакций на уровне ство­

ловых и шейных отделов центральной

нервной системы.

Анамнез. В происхождении функцио­

нальной патологии краниовертебраль-

ного перехода важное значение имеют

следующие анамнестические сведения.

1). Травмы. Даже самая легкая череп­

но-мозговая или спинальная травма яв­

ляется тяжелым поражением краниовер-

тебрального отдела. Блокады, вызван­

ные травмой, часто бывают жесткими и

стойкими, сохраняющимися в течение

считая их несущественными и давними.

2). Рабочая поза. Уточняется предпо­

чтительное положение головы во время

работы. Следует помнить, что при вы­

полнении статической работы в вынуж­

денном положении головы, особенно в

крайних положениях, может произойти

перерастяжение суставно-связочного ап­

парата с последующим формированием

первичных блокад соответствующих

суставов, в данном случае суставов кра-

ниовертебрального перехода. Наиболее

неблагоприятной является работа с опу­

щенной головой, когда перегружаются

диски и растягиваются суставная капсу­

ла, желтая и выйная связки. Внезапный

возврат головы в прямое положение (раз­

гибание) в этих условиях может сопро­

вождаться ущемлением менискоидов.

3). Заболевания носоглотки и прида­

точных пазух. Эти заболевания имеют

важное значение вследствие постоянно­

го вовлечения в патологический про­

цесс коротких мышц краниовертебраль-

ного перехода по механизму висцеро-

моторных рефлексов. Гипертонусы ко­

ротких мышц, возникающие и сохра­

няющиеся длительный срок, вызывают

изменение биомеханики этой зоны и

вторичные блокады. Особенно значи­

мым в возникновении гипертонусов яв­

ляется хронический тонзиллит, оказы­

вающий сильное рефлекторное влияние

на мускулатуру верхнешейных ПДС.

Гипертонусы мышц при хроническом

тонзиллите обнаруживаются в верхней

трети грудино-ключично-сосцевидной

мышцы.

Другие анамнестические сведения,

касающиеся заболеваний иных органов

и систем, конечно, тоже должны быть

учтены, но удельный вес их в сравнении

с упомянутыми невелик.

Жалобы. Боль — ведущая жалоба. Ха­

рактер боли достаточно характерен, это

часто односторонняя, неинтенсивная,

уменьшающаяся при "разминке", давле­

нии пальцем на болезненные участки.

Усиление болей происходит при одно­

образных движениях, в положении сидя

с опущенной головой и часто после сна.

Характерно усиление болей при переох­

лаждении и после мытья головы.

Провоцируют боль начальные движе­

ния головой, которые впоследствии сти­

хают. От положения головы в какой-

либо позиции интенсивность боли не

меняется, она может усилиться в любом

положении.

Мышечная и фасциально-связочная

боль усиливается при натяжении, т.е. в

определенной позиции головы. Повтор­

ные движения в меньшей степени спо­

собствуют уменьшению боли, в покое, в

отличие от суставной боли, их интен­

сивность нарастает. Характерны ночные

боли. Локализация их может быть раз­

нообразной. Конечно же. местная боль

соответствует основном}' патогенетичес­

кому фактору — суставам, мышцам,

связкам. Но это только в том случае,

если интенсивность боли высокая.

При хронической боли часто алгичес-

кий рисунок проявляет себя отражен­

ным феноменом. В таких случаях отра­

женная боль симулирует мигрень (отда­

ча боли в висок и темя), заболевания

околоушной железы, нижнечелюстного

сустава, зубов, миндалин, невралгию

тройничного нерва и пр.

Ограничение движения. Преимущест­

венно ограничение двгокения определя­

ется пациентами в какую-либо сторону,

в меньшей степени вперед или назад.

Не всегда ограничение движения сопро­

вождается болью. Иногда пациенты это

оценивают как "упор обо что-то" и

Мануальная медицина

что встречается реже, чем указание на

ниже расположенные сегменты. Часто

при блокадах краниовертебрального пе­

рехода испытывается ограничение в

цервико-торакальном переходе, сопро­

вождающееся чувством тянущей боли в

надплечье.

Ограничения наклонов в стороны

больными почти не дифференцируются.

В лучшем случае это может быть опре­

делено как натяжение мышц с какой-

либо стороны при наклонах.

Головокружение и нарушение равнове­

сия. Может носить как системный, так

и несистемный характер. Головокруже­

ние может быть спонтанным или вы­

званным каким-либо движением. Спон­

танное нарушение равновесия испыты­

вается как качающаяся пелена перед

глазами, уплывание предметов, покачи­

вание пола. Спонтанные нарушения

равновесия — сравнительно редкая жа­

лоба по сравнению с вызванными. Про­

воцируются они сменой положения те­

ла, поворотом головы и, реже, ее разги­

банием. Некоторые больные боятся до­

трагиваться до болезненных участков

шейной мускулатуры, в особенности,

верхней части кивательной мышцы.

Чаще всего головокружения носят

несистемный характер. Отметим, что

нистагм, свидетельствующий о систем­

ном характере головокружения, при

функциональных блокадах краниовер­

тебрального перехода не встречается.

Снижение слуха и зрения. Примерно

20% больных со стойкими блокадами

этого отдела жалуются на снижение слу­

ха, иногда до выраженной тугоухости.

Снижение зрения встречается с мень­

шей частотой. Субъективно тугоухость

испытывается как заложенность в ухе,

часто сопровождающаяся дискомфор­

том в затылочной зоне. Эта жалоба яв­

ляется причиной частого безуспешного

обращения пациентов к отиатру. Из­

вестны случаи драматического выздо­

ровления, возникающие после одной-

единственной манипуляции по восста­

"что-то мешает повороту".

Больные

новлению суставной игры в атланто-ок-

могут локализовать место ограничения,

ципитальном переходе.

Шейный отдел позвоночника

Нарушение зрения, в основном, опре­

деляется у детей и подростков в виде

негрубой миопии. Она в меньшей мере

связана с болезненными переживания­

ми в затылке, и возможные причинно-

следственные отношения пациентами

не выявляются. Улучшение зрения на

1,5-2 диоптрии после мобилизации кра-

ниовертебрального перехода отмечаются

в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994).

Симптомы поражения. Опишем объек­

тивные признаки функциональной па­

тологии краниовертебральной зоны в

соответствии с жалобами поражения.

1. Болезненным проявлениям в этой

зоне соответствуют разнообразные триг-

герные точки. Миогенные триггерные

пункты обнаруживаются в следующих

мышечных группах.

Верхняя треть грудино-ключично-со-

сцевидной мышцы. Триггерная зона

определяется как веретенообразное уп­

лотнение во внутренней части мышцы.

Спонтанной местной болью практичес­

ки не проявляется, характерна спонтан­

ная отраженная боль в висок и темя,

усиливающаяся при растяжении мыш­

цы. Разгибатели головы и шеи — в мес­

те прикрепления к костям затылка, ат­

ланта и аксиса. Очевидно, что принад­

лежность болезненных точек к опреде­

ленной мышце не представляет практи­

ческий интерес. Важнее дифференциа­

ция их принадлежности к мышечной

или соединительной ткани, т.к. от это­

го зависит тактика лечения. Поэтом\-

следует сопоставить пальпацию болез­

ненных участков с их подвижностью

при пассивных и активных движениях

головы. Состояние соединительноткан­

связке. Она резко увеличивается при

сгибании головы вследствие растяжения,

хотя пальпаторное определение триггер-

ного пункта в выйной связке затруднено.

Характерно обнаружение периостальной

триггерной точки на боковой массе ат­

ланта на стороне блокады. Обнаруживает­

ся она ниже сосцевидного отростка,

вплотную у его нижне-переднего края,

впереди толщи кивательной мышцы.

Ограничение движения, определяемое

объективно, в общих чертах соответст­

вует жалобам. Более точно оценка по­

движности отдельных ПДС и его от­

дельных элементов будет приведена в

разделе "Диагностика ".

Головокружение (нарушение равнове­

сия) проявляется комплексом разнообраз­

ных симптомов. Основной из них — по­

теря равновесия при внезапном измене­

нии положения головы, особенно при

перемене позы положения лежа в поло­

жение стоя, что напоминает вестибуляр­

ную атаксию. В отличие от истинной вес­

тибулярной атаксии, нистагм в таких слу­

чаях не выявляется. Медленный его ком­

понент в виде тонических реакций всег­

да обнаруживается при функциональных

пробах Отана-Водака-Фишера в различ­

ных модификациях. В положении сидя с

закрытыми глазами пациент удерживает

руки вытянутыми вперед в течение 1-2 ми­

нут. Повышение активности мышц-рота­

торов шеи и туловища выражается откло­

нением рук в противоположную сторону,

что фиксируется гармонической реак­

цией. Но чаще всего мы наблюдаем при

выполнении этой пробы негармоничную

реакцию рук в виде расхождения их в раз­

ные стороны. В отличие от истинных вес­

ных триггерных участков при двигатель­

тибулярных

дисфункций,

изменения

ной активности практически не меняет­

ся, а мышечные ТП при активном мы­

шечном напряжении исчезают, их бо­

лезненность значительно убывает. Тест

на увеличение болезненности, характер­

ный для мышечных, фасциальных и

связочных триггерных пунктов в данном

случае диагностического значения не

имеет. Особая зона болезненности в

этой ситуации выявляется в выйной

положения рук по вертикали (подъем или

опускание) не происходит. Нарушение

равновесия выражается в ошибке распре­

деления веса на обе нижние конечности

при пробе с двумя весами, когда разница

в нагрузке превышает 4 кг (в норме не

более 4 кг).

Ходьба при блокадах этого отдела мо­

жет быть изменена по типу недифферен­

цированной атаксии и представлена

в форме внезапных отступлений в сто­

рону от линии ходьбы. Повороты вокруг

оси во время ходьбы осуществляются

лучше, чем это может быть прогнозиро­

вано на основании жалоб пациента и

статических функциональных проб. Как

правило, вращательные пробы на крес­

ле Бараньи выявляют нормальную воз­

Мануальная медицина

сопровождаются вторичными блокадами

крестцово-подвздошного сочленения.

На втором месте функциональные бло­

кады цервико-торакального перехода —

примерно 15%.

Блокады других отделов патогенети­

ческой связи с состоянием кранио-вер-

тебрального перехода не имеют. Следует

будимость

вестибулярного

аппарата

подчеркнуть, что установление вторич-

(если, конечно, он преморбидно не был

изменен). Проприоцептивная чувстви­

тельность никогда не нарушается, хотя

больные с закрытыми глазами стоят и

ходят со значительной атаксией.

ности блокады на основании симпто­

мов, соответствующих локализации, ес­

тественно, невозможно. О вторичности

этих явлений приходится судить на ос­

новании лечебного эффекта: мобилиза­

Пробы на выявление мозжечковой

ция

краниовертебрального

перехода

дискоординации движений не позволя­

ют сделать заключение о наличии этого

вида атаксии. Следует подчеркнуть, что

давление на триггерные зоны кранио-

вертебральной локализации, особенно

мышечного происхождения, часто вы­

зывает усиление проявлений атаксии.

Таким образом, создается впечатле­

ние, что атаксия при функциональных

блокадах этого отдела локомоторной сис­

темы имеет качественные отличия от из­

вестных видов: вестибулярной, проприо-

цептивной и мозжечковой. Субъективно

она переживается как вестибулярная, объ­

ективно же представляет собой сочетание

нормализует функцию отдаленных сег­

ментов, если их патология вторична по

отношению к этому важному отделу

позвоночника.

Следующий симптом обнаруживается

лишь при инструментальном исследова­

нии кровотока в системе позвоночных

артерий — это дисциркуляция гемодина­

мики. Причем, интенсивность дисцирку-

ляции мозгового кровотока находится в

прямой зависимости от болезненности

блокированного сегмента (спонтанной

или вызванной), а не от степени ограни­

чения движения. Так, пальпация или пер­

куссия в области блокированного атлан-

различных видов атаксии. О механизме

то-окципитального

сустава

вызывает

происхождения речь пойдет позже.

Нарушение слуха выражается в появ­

лении симптомов патологии звукопро-

ведения. Выявляются эти нарушения

уменьшение амплитуды реоэнцефалогра-

фической волны почти в 2 раза и по­

вышение сосудистого тонуса. Венозный

кровоток практически не меняется.

общими

диагностическими

тестами:

Следует учесть, что нарушение коор­

шепотная речь, пробы Ринне и Вебера,

Швабаха. Аудиометрия показывает сни­

жение воздушной проводимости (Со­

боль И.Л., 1987), особенно на звуки

высокой частоты. Нами уже указано,

что снижение слуха, согласно статисти­

ке, в 20% случаев обусловлено наличи­

ем функциональных блокад краниовер-

тебрального перехода. Эта патология

может сопровождаться снижением ост­

роты зрения — миопией, хотя удельный

вес обсуждаемой патологии с возрастом

уменьшается.

Функциональные блокады краниовер-

тебрального перехода примерно в 30-40%

динации движений, связанное с актив­

ностью миогенных триггерных пунктов,

может комбинироваться с аналогичны­

ми проявлениями в связи с дисциркуля-

цией мозгового кровотока в области

вестибулярных ядер.

В последнее время обнаружена тесная

патогенетическая связь между функ­

циональным состоянием краниовертеб­

рального перехода и состоянием височно-

нижнечелюстного сустава (ВНС) с же­

вательными мышцами. Дисфункция

ВНС, обусловленная дисфункцией же­

вательных мышц, не является специфи­

ческой. Она может быть обусловлена

Шейный отдел позвоночника

целым рядом причин местного характе­

ра (болезни зубочелюстной системы, пе-

риартикулярных тканей), а также и от­

даленными причинными факторами.

К таким относится первичная дисфунк­

ция краниовертебральной зоны.

Для понимания механизмов этой си­

туации следует иметь в виду, что суще­

ствует эволюционно тесная синергия

между разгибателями шеи и жеватель­

ными мышцами. Например, энергичное

жевание собакой куска мяса сопровож­

дается энергичным потряхиванием го­

ловы и ее разгибанием. Естественно, у

человека такая энергичная моторика

головы во время жевания отсутствует.

но открывание рта всегда сопровождает­

ся активностью коротких разгибателей

головы в краниовертебральной зоне.

Нарушение естественных синергичес-

ких отношений в патологии выражает­

ся появлением триггерных пунктов в

жевательных мышцах, в особенности, в

крыловидных. Их укорочение и дис­

функция, естественно, изменяют нор­

мальные координационные отношения

между жевательными мышцами с их

антагонистами — челюстно-подъязыч-

ной, двубрюшной, шилоподъязычной и

определяется реализацией многосто­

ронних рефлекторных взаимодействий,

включая специфические. Повышенный

ноцицептивный поток формирует вто­

ричную боль в месте блокады, отражен­

ную боль в затылке, виске и темени. Воз­

никновение отраженной боли обязано

центральным взаимодействиям афферен-

тов из различных зон. Благодаря ноци-

цептивному потоку формируются мио-

генные, фасциально-связочные и периос-

тальные триггерные пункты. Подробно

эти механизмы уже нами описаны.

Повышение сосудистого тонуса объ­

ясняется этими же механизмами. Как

указывалось в разделе о механизмах

боли, вторичная боль сопровождается

тоническим напряжением как попереч­

но-полосатой, так и гладкой мускулату­

ры. Очевидно, что повышение сосудис­

того тонуса является не постоянным

явлением. Тем самым формируется па­

тофизиологическая база дисциркуляции

мозгового кровотока в вертебробазиляр-

ном бассейне.

Сложнее обстоит дело с дисфункцией

анализаторов равновесия, слуха и зрения.

Как известно, поддерживание равно­

весия является объединенной функцией

подбородочно-подъязычной.

многих систем:

проприоцептивного,

Синдром дисфункции ВНС складыва­

ется:

а). Из ограничения открывания рта. в

тяжелых случаях больной лишен воз­

можности приема пищи.

б). Наличия триггерных пунктов в

указанных мышцах.

в). Головокружения несистемного ха­

рактера. Эти проявления могут принять

известное самостоятельное значение и

явиться объектом безуспешных местных

лечебных манипуляций, особенно на

суставах.

Дата добавления: 2014-12-16