Общие приемы

Диагностика

Кокцигодиния

(с и н д р о м т а з о в о г о д н а)

Пожалуй, пациенты с данным синдро­

мом являются большей частью человече­

ства, терпеливо ищущих своего врача и

часто находящих "успокоение" после

посещения психиатров, врачей-экстра­

сенсов. Проблема заключается в том, что

представитель медицинской специальнос­

ти, который имеет интерес к зоне распро­

странения болезненных ощущений, обя­

зательно находит какое-либо патологи­

ческое изменение в органах, составляю­

щих совокупность полости таза. Часто

определяются изгиб, даже вывих копчика,

варикозное расширение вен прямой киш­

ки, загиб матки, остаточные явления

перенесенных воспалительных процессов,

опущение органов малого таза и пр. По­

скольку состояние органов малого таза

играет значительную роль в формирова­

нии эмоционального фона пациента (см.

раздел о патологии эмоциональной сферы).

депрессивные реакции являются обяза­

тельным спутником этого синдрома.

Объективно per rectum всегда опреде­

ляется значительная болезненность в

зоне копчика, болезненное уплотнение

32S

г 5 иле радиального тяжа по заднему

сектору пальпации. Давление на этот

тяж сопровождается значительным уси­

лением боли. По выражению пациен­

тов, боль глубинная, "действующая на

нервы", "нудная". Иногда удается паль­

пировать болезненную крестцово-остис-

тую связку в виде очень тугого тяжа.

Патогенез синдрома обусловлен ло­

кальным спазмом части промежностной

мышцы и укорочением тазовых связок.

Локальный гипертонус промежностной

мышцы не представляет собой какую-

либо особенность по своему происхож­

дению, возникает он согласно законо­

мерностям формирования триггерньгх

пунктов скелетных мышц. В изолиро­

ванном виде гипертонус этой мышцы

создает видимость самостоятельного за­

болевания, не укладывающегося в рам­

ки классических заболеваний органов

малого таза.

Постизометрическая релаксация мышц

тазового дна является не только лечеб­

ным, но и диагностическим приемом,

избавляющим больного от страха неиз­

вестности.

Оценка функционального состояния

тазового пояса в более общем виде

включает установление качества биоме­

ханического звена между туловищем и

нижними конечностями. Этот подход

определяет необходимость применения

методических приемов смешанного ха­

рактера, т.е. имеющих отношение как к

"верхнему этажу", так и к "нижнему".

Так в положении стоя оценивается

направление плоскости таза, опущение

какого-либо края, искривление позво­

ночника, напряжение определенных

мышечных групп, состояние остей таза,

нижнего края ягодичных мышц, состо­

яние бедер, голеней, стоп, длина ниж­

них конечностей. В оценке функциональ­

ного состояния таза имеет значение поло­

жение коленных суставов (genu varum),

Мануспьная медицина

а также величина свода стопы (высокий

свод или плоскостопие). Особенно зна­

чимо влияние на таз одностороннего

переразгибания коленного сустава. При

этом нагрузка на таз распределяется

неравномерно вследствие асимметрич­

ного раскачивания таза.

Очевидно, что состояние тазобедрен­

ного сустава оказывает решающее вли­

яние на таз, о чем будет написано в раз­

деле, посвященном патологии суставов.

Визуально оценивается также ромб

Михаэлиса, состояние межьягодичной и

анальной складок. Отклонение верхне­

го конца анальной складки означает

смещение верхушки копчика.

Пальпаторная диагностика таза начи­

нается с определения гребня подвздош­

ной кости. При правильном положении

таза обращенные друг к другу большие

пальцы устанавливаются на одном уров­

не. Пальпация проводится обеими рука­

ми, лучше это делать, сдвигая кисти к

себе. Исследование хорошо выполнимо

у женщин, у мужчин же вследствие вер­

тикального положения подвздошных

костей неопытные специалисты могут

допустить диагностическую ошибку,

располагая пальпирующие кисти между

гребнем таза и большим вертелом. В та­

ких случаях за гребень подвздошной кос­

ти принимаются ткани большого вертела.

Другая типичная ошибка заключается в

неточном определении гребней при ско­

лиозе, когда из-за выстояния бедра созда­

ется зрительно ложное впечатление о

подъеме таза на этой стороне. Асиммет­

ричное напряжение боковых мышц жи­

вота затрудняет пальпацию гребня, усу­

губляя первоначальную иллюзию.

Избежать диагностической ошибки

можно с помощью скользящей пальпа­

ции, когда пальпирующие кисти сколь­

зят по гребням подвздошных костей

кзади (рис. 13.1). В норме обе кисти

встречаются по средней линии на одном

уровне, обычно на уровне первого меж-

фалангового сустава больших пальцев.

Затем проводят сравнительную пальпа­

цию задних верхних остей. Необходимо

соблюдать следующее условие: пальпация

Пояснично-крестцовый переход и таз

должна начинаться снизу, пока пальцы

Ъ19

не достигнут

исследуемых

выступов

упором снизу. Это справедливо и при

пальпации передних верхних остей таза.

Заключение о нормальной позиции

таза и, вероятно, равной длине нижних

конечностей, мы можем сделать на ос­

новании расположения на одном уров­

не гребней и всех остей подвздошной

кости. Если на одной стороне таз опу­

щен одинаково спереди и сзади, мы

диагностируем косой таз, а при разной

высоте задней и верхней ости, скошен­

ности

гребня следует предположить

скручивание таза.

Косой таз часто является следствием

разной длины нижних конечностей.

На стороне короткой ноги таз опущен и

одновременно

формируется

сколиоз

выпуклостью в сторону укороченной

ноги. Причины скрученного таза самые

разнообразные, и установление их до­

стигается всесторонней оценкой функ­

ционального состояния всего локомо­

торного аппарата.

Разумеется, точный диагноз функци­

онального состояния таза базируется

также на результатах специальных, на­

Рис. 13.1. Пальпация гребней таза.

скрученного таза. Блокада КПС тоже

может сопровождаться феноменом опе­

целенных

диагностических

приемов.

режения, но это только при жестких

Приводим их описание.

Дата добавления: 2014-12-16