Вроджена клишоногість

Вроджена клишоногість (pes equino-varus, exavatus-congenitus) — стійка привідно-згинальна контрактура стопи, яка обумовлена природженим недорозвиненням та вкороченням внутрішньої та задньої групи м’язів гомілки та зв’язок гомілково суглобу. Серед деформацій опорно-рухового апарату займає одне з перших місць. Двобічна клишоногість зустрічається частіше, ніж однобічна та переважно у хлопчиків.

Причини вродженої клишоногості описуються в літературі порізному і зводяться до ендогенних (вада закладки плода) та екзогенних (вада розвитку плода).

До ендогенних факторів відносять генетичну схильність, недозрілість зародкових клітин, вік батьків (понад 35 років).

Причинами, які обумовлюють вади розвитку плода, можуть бути: механічний вплив на плід, термічний чинник (підвищення температури тіла вагітної жінки), бактеріологічний (дія токсинів), хімічний (киснева недостатність), хіміопрепарати, зокрема сульфаніламіди, ендокринні зміни в організмі матері, токсоплазмоз, психічний стан та ін.

Т.С. Зацепін розділяє вроджену клишоногість на дві клі­нічні форми: типову (75 %) та атипову (25 %). Серед типових форм М.О. Фрідланд розрізняє три ступені важкості: легкий, середній та важкий. При легкому ступені деформації стопи виправляються пасивно; при середньому — частково виправляють­ся пасивно, але дуже важко; при важкому ступені — пасивно виправити деформацію не можливо. Як правило, до легкого та середнього ступенів клишоногості відносять її м’якотканинну форму; до важкого — наявність змін з боку кісткової системи.

До нетипових форм відносять клишоногість на основі артрогрипозу, амніотичних перетинок, вад розвитку кісток гомілки та ін.

Основні клінічні ознаки вродженої клишоногості (мал. 14): еквінус (підошвений згин стопи), супінація стопи (повернення підошвеної поверхні досередини з опущенням зовнішнього краю стопи), аддукція (приведення переднього відділу стопи), збіль­шення поперечного склепіння стопи (порожня стопа). Ступінь вираженості вказаних ознак може значно варіювати, стопа може досягати такого положення, коли внутрішня поверхня п’ятки тор­кається внутрішньоїкісточки гомілки.

Мал.14. Вроджена клишоногість у дитини.

Крім перелічених симптомів, клишоногість може визначатись як ротація гомілки всередину та обмеження рухів у надп’ятко­во-гомілковому суглобі. Важкість деформації стопи може поси­люватися з ростом дитини, особливо з того часу, коли дитина починає ходити. На тильній поверхні стопи може виникнути "натоптиш", м’язи гомілки атрофуються, хода дитини невпевнена, розвивається рекурвація колінних суглобів.

Лікування вродженої клишоногості треба починати одразу після народження дитини, коли скелет більш податливий, значно легше запобігти деформації кісток та неправильному розвитку м’язів і зв’язок. Методи лікування клишоногості поділяють на консервативні й оперативні.

На першому місяці життя дитини лікар-ортопед повинен на­вчити матір виконувати щоденну щадну коригувальну редресацію з наступною фіксацією досягнутого виправлення стопи фла­нелевим бинтом за Фінком—Еттінгеном (мал. 15). М’який бинт слід накладати як зазначено на малюнку. Як м’який бинт використовують смуги фланелі завдовжки 2 м та завширшки 5—6 см. Бинтування повторюють до 10 разів на добу. У разі просякання пов’язки сечею її рекомендується одразу ж зняти, повторити редресувальні прийоми та накласти нову пов’язку. Особливу увагу слід звертати на колір пальців стопи, коли за­кінчено бинтування, — вони повинні бути нормального кольору. Якщо вони синюшні або бліді, необхідно негайно зняти пов’язку та накласти її більш вільно після відновлення нормального ко­льору шкіри пальців.

Мал. 15.Бинтування кінцівки в разі вродженої клишоногості за Фінком—Еттінгеном

Якщо клишоногість легкого ступеня, то при досягненні необхідної корекції (приблизно через 2—3 тиж) бинтування при­пиняють; на ніч рекомендується накладати на стопу й гомілку гіпсову або пластмасову шину, яка утримує стопу в положенні гіперкорекції.

При середніх і важких формах хвороби бинтування за Фінком—Еттінгеном треба розглядати як підготовчий етап, який пе­редує основному етапу консервативного лікування вродженої клишоногості за допомогою етапних гіпсових пов’язок, які треба накладати, починаючи з 2—3-тижневого віку. Гіпсова пов’язка повинна бути з ватною підкладкою. Через 7—10 днів пов’язку знімають і після повторної редресації стопи накладають нову. Після 10—15 гіпсових пов’язок слід прагнути виводити стопу в положення гіперкорекції щодо варусу й еквінусу. Навіть якщо при черговому знятті гіпсової пов’язки визначається стійкий результат, хворий повинен знаходитись у гіпсовій пов’язці в положенні гіперкорекції стопи ще 2—3 міс, змінюючи її через кожні 2—3 тиж. Якщо до цього віку дитина намагається ходити, гіпсові пов’язки не повинні обмежувати її в цьому. По закінченні цьо­го часу та досягненні стійкої корекції деформації стопи дитині необхідно підготувати ортопедичне взуття, а на ніч — тутори. Якщо цим знехтувати, виникне рецидив деформації. Водночас призначають масаж, ванни, коригувальну гімнастику, санатор­но-курортне лікування.

У разі запущеної вродженої клишоногості або невдалого консервативного лікування у 1—3-річних дітей проводять хірургічне лікування на сухожилково-зв’язочному або кістковому апараті. У цьому віці обирають методом втручання операцію за Т.С. Зацепіним.

Операцію виконують під наркозом; на стегно накладають джгут. Усунення високого своду стопи виконують підшкірним розтином підошвового апоневрозу. Сухожилки заднього великого м’яза гомілки та довгого згинача пальців поетапно розсікають на 2—3 см для їх подовження з вертикального розрізу, який зроблений через середину медіальної кісточки, потім розсікають медіальний зв’язувальний апарат надп’ятково-гомілкового суглоба, дельтоподібну зв’язку коло кісточки; пересікають усі зв’язки до зіяння суглобової щілини. Стопу виводять з варусного положення. Задньомедіальним доступом виділяють ахілловий сухожилок і після V-подібного розтину розсікають таранно-п’ятковий суглоб, усувають еквінус стопи. Іноді необхідно V-подібно подовжувати сухожилки довгого згинача І пальця стопи.

Розсічені сухожилки зшивають прикоригувальному положенні стопи. Зв’язки не зшивають. Стопу фіксують у середньому поло­женні циркулярною гіпсовою пов’язкою до верхньої третини стегна. Через 10—12 днів після оперативного втручання гіпсову пов’язку знімають і накладають нову циркулярну пов’язку на всю гомілку й стопу на 4—5 місяців. Зміну пов’язок роблять кожні 2 тижні. У подальшому призначають ванни, масаж, гімнастику, теплові процедури, ортопедичне взуття, на ніч — ортези.

Деякі зміни при оперативному лікуванні кли­шоногості запропонували В.А. Штурм та П.Ф. Мороз, які спрямовані на створення правильних взаємовідношень кісток стопи. При важких формах клишоногості з різко вираженою аддукцією й супінацією стопи проводять клиноподібну резекцію шляхом ви­різування клина в середньому відділі стопи з основою клина на зовнішньому випуклому краї та верхівкою в ділянці таранно-човноподібного зчленуван­ня. Як правило, таку операцію показано підліткам, у яких ріст скелета стопи можна вважати закінченим. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою до верхньої третини стегна. Для запобігання набряку стопи перші 3—4 дні після операції кін­цівка знаходиться у підвище­ному положенні. Через 2 тиж гіпсову пов’язку накладають до верхньої третини гомілки, через 1 місяць хворому дозволяють ходити на милицях, а через 2 місяці пов’язку роблять знімною. Призначають ножні ванни, масаж, гімнастику, ортопедичне взуття з ви­соким шнуруванням і пронатором.

Крім клиноподібної резекції стопи, при важкому ступеню клишоногості поширена серпоподібна резекція стопи за Кусликом, яку можна рекомендувати старшим дітям.

У дітей старшого віку при важкій формі клишоногості характерне скручування кісток гомілки. Ортопедичні апарати складної конструкції, які пропонують для усунення торсії гомілки, не завжди дають позитивні результати. Більш раціональним для виправлення осі гомілки вважають застосування остеотомії обох кісток гомілки в середній третині, що в подальшому сприяє значному поліпшенню статики хворих.

Останніми роками для корекції положення стопи при важкому ступені клишоногості рекомендують застосовувати різні при­строї, такі, як компресійно-дистракційний апарат Ілізарова, за допомогою якого в окремих хворих можна запобігти важкому оперативному втручанню.

Всі діти, у яких мала місце клишоногість, незалежно від ступеню її важкості, потребують тривалої реабілітаційної терапії й динамічного нагляду до закінчення росту дитини.

Дата добавления: 2014-12-17