Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Тема 13. Огляд та пальпація передсерцевої ділянки. Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучка. 1 страница





Огляд ділянки серця і периферичних судин. Під час огляду ділянки серця можна виявити «серцевий горб» — випинання грудної клітки, яке розвинулось у хворих внаслідок збільшення розмірів серця в дитячому віці, за наявності ще податливих ребер.

У п'ятому міжребер’ї зліва досередини від серединно-ключичної лінії у більшості людей, які не мають значного ожиріння, можна бачити об­межену пульсацію, що спричиняється ударом верхівки серця в стінку грудної клітки під час систоли і називається верхівковим поштов­хом. У хворих із захворюваннями серця верхівковий поштовх може бути зміщеним, розширеним, посиленим, прискореним, неритмічним. Якщо в ділянці серця під час систоли замість випинання спостерігається втя­гування грудної клітки, говорять про від'ємний верхівковий по­штовх. Іноді він відзначається у хворих на злипливий перикардит (у разі зрощення між собою обох листків перикарда й зовнішнього його листка зі стінкою грудної клітки). Від'ємний верхівковий поштовх може спостерігатися і в нормі, звичайно в худорлявих людей, у яких верхівка під час систоли впирається в ребро, а шлуночок рівночасно віддаляєть­ся від грудної клітки, спричиняючи її обмежене втягнення.

Іноді під час огляду ліворуч від груднини відзначають доволі пошире­ну пульсацію, яка називається серцевим поштовхом. Він обумов­лений скороченням гіпертрофованого правого шлуночка, причому вид­но синхронну з ним пульсацію і у верхньому відділі надчеревної ділянки (епігастральна пульсація).

У другому міжребер'ї праворуч від груднини можна помітити пульса­цію аорти, котра з'являється або у разі її різкого розширення (аневриз­ма висхідної частини і дуги аорти, недостатність аортальних клапанів), або у разі зморщення краю правої легені, що прикриває її. В рідкісних випадках внаслідок розвитку аневризми висхідної аорти можуть виник­нути деструкція і стоншення ребер і груднини — тоді в цій ділянці спостерігається еластична пульсуюча пухлина. Видиму пульсацію у дру­гому і третьому міжребер'ях ліворуч зумовлює розширення легеневого стовбура. Вона виникає у хворих з мітральним стенозом, за наявності високої гіпертензії в малому колі кровообігу, відкритої артеріальної про­токи з великим скидом крові з аорти в легеневий стовбур та первинної легеневої гіпертензії. Пульсація, яка визначається нижче, у третьому і четвертому міжребер'ях ліворуч від груднини, може бути спричинена розвитком аневризми серця, що розвинулась після перенесеного інфаркту міокарда.



Для оцінки стану серцево-судинної системи велике значення має ог­ляд судин. Різко виступаючі й звивисті скроневі артерії спостерігаються у хворих на гіпертонічну хворобу і атеросклероз. У здорових людей на шиї можна помітити пульсацію лише сонних артерій, синхронну з верхівко­вим поштовхом. У хворих з недостатністю аортальних клапанів спостері­гається виражена пульсація сонних артерій — «танець каротид», а також пульсація інших артерій: підключичних, плечових, променевих і аж до артеріол. Пульсація артеріол називається капілярним пульсом. Для його виявлення слід легко натиснути на кінець нігтя, щоби посередині нігтя утворилась невелика біла плямка; у разі аортальної недостатності ця бліда ділян­ка синхронно з фазами серцевої діяльності то збільшується, то зменшується в розмірі. Також може пульсувати пляма гіперемії, спри­чиненої розтиранням шкіри, наприклад, на лобі. Іноді капілярний пульс спостерігається також і у хворих на тиреотоксичний зоб. Цей пульс на­зивають капілярним, що є не зовсім вірно, тому що він більше залежить від пульсових коливань артеріол.

Дані огляду вен можуть вказувати на їх переповнення і розширення. Це спостерігається як у разі загального венозного застою, так і у разі місцевих порушень відпливу крові з вен. Загальний венозний застій ви­никає внаслідок ураження правої половини серця, а також за наявності захворювань, у разі яких підвищується тиск у грудній клітці і утруд­нюється відплив венозної крові через порожнисті вени (ексудативний і злипливий перикардит, емфізема легенів, пневмосклероз тощо). У цьо­му випадку шийні вени розширюються і набухають.

На шиї можна спостерігати пульсацію яремних вен — венозний пульс. Діяльність серця зумовлює ритмічне сповільнення течії крові в яремній вені під час систоли передсердя і прискорення — під час систоли шлу­ночків. Сповільнення течії крові призводить до деякого набухання вен на шиї, а прискорення — до їх спадіння. Таким чином, під час систолічно­го розширення артерій яремні вени спадаються. Це є нормальний фізіо­логічний, так званий від'ємний венозний пульс. У здорових людей він мало помітний і стає більш вираженим у разі набухання вен внаслідок застою в них крові.

У хворих з недостатністю тристулкового клапана під час систоли шлу­ночка зворотна хвиля крові з правого шлуночка в передсердя затримує відтікання крові з вен у передсердя, і вени набухають одночасно з по­явою артеріальної пульсової хвилі — це патологічний, позитивний вен­озний пульс. Таким чином, останній є ознакою недостатності тристулко­вого клапана (органічної або відносної), але, крім того, спостерігається і за наявності миготливої аритмії з явищами серцевої недостатності, коли систоли передсердь фактично немає.

За венозний пульс можуть бути помилково прийняті коливання ярем­них вен, спричинені пульсацією сонних артерій. У неясних випадках під час притискання вени пальцем можна бачити, що передаточні коливан­ня набухаючого периферичного відрізка вени стають більш виразними. У разі фізіологічного венозного пульсу (від'ємного) пульсація цього відрізка вени припиняється. Крім того, пульсація сонної артерії звичайно по­мітна досередини від груднино-ключично-соскового м'яза, а назовні від сонної артерії спостерігається пульсація вени.

Пальпація. Методом пальпації досліджують верхівковий поштовх і його основні властивості, виявляють тремтіння грудної клітки, шум тер­тя перикарда, інші пульсації в ділянці серця і навколо неї.

Для визначення верхівкового поштовху долоню правої руки кладуть на ліву половину грудей обстежуваного (у жінок попередньо відводять ліву молочну залозу вгору і праворуч) основою кисті до груднини, а пальцями до пахвової ділянки між III і VI ребрами (орієнтовна пальпа­ція). Відчувши поштовх верхівки серця, його локалізацію уточнюють паль­пацією кінчиками трьох зігнутих пальців, поставлених перпендикулярно до поверхні грудної клітки в місці, де попередньо був зафіксований поштовх (уточнювальна пальпація). Якщо верхівковий поштовх займає значну ділянку, тоді визначають його межу, шукаючи крайню ліву і ниж­ню точку пульсуючої ділянки, яку і вважають місцем знаходження верхі­вкового поштовху.

В нормі верхівковий поштовх локалізується у п'ятому міжребер'ї, на 1—1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Вказана лока­лізація верхівкового поштовху відзначається в положенні стоячи. В поло­женні лежачи на лівому боці верхівковий поштовх на 2—3 см і більше зміщується ліворуч, а у положенні на правому боці — на 1—1,5 см пра­воруч. Зміщення верхівкового поштовху виразніше і частіше спостері­гається в осіб астенічної конституції.

Стійкі зміщення верхівкового поштовху незалежно від положення тіла спостерігаються за наявності змін у серці або в органах, які його оточу­ють. Так, у разі гіпертрофії лівого шлуночка серця верхівковий поштовх зсувається ліворуч до передньої і навіть до середньої пахвової лінії та одночасно вниз. У хворих з аномалією положення серця — розміщенні його справа (декстрокардія) — верхівковий поштовх визначається у п'я­тому міжребер'ї, на 1—1,5 см досередини від правої серединно-ключич­ної лінії.

Захворювання органів дихання можуть призвести до значної зміни положення серця, а тим самим і верхівкового поштовху. У разі збільшен­ня тиску в плевральній порожнині (випіт, пневмоторакс) серце і верхі­вковий поштовх зміщуються у здоровий бік, плевро-перикардіальні спай­ки і зморщені тканини легені (пневмофіброз, пневмоцироз) відтягують серце в бік ураження. На положення верхівкого поштовху істотно впливає положення діафрагми. У пацієнтів з високим її стоянням (вагітність, асцит, метеоризм, великі пухлини) верхівковий поштовх зміщується вгору і вліво, оскільки серце не тільки піднімається вгору, але і повертається вліво, набуваючи горизонтального положення. У разі опущення діафрагми (після пологів, за наявності вісцероптозу) верхівковий поштовх зсувається вниз і праворуч. Пальпуючи верхівковий поштовх, визначають його власти­вості: ширину або площу, висоту, силу, резистентність. За ширину вер­хівкового поштовху приймають площу спричиненої ним пульсації груд­ної стінки: в нормі її діаметр становить 1,5—2 см. Верхівковий поштовх може бути розширеним або розлитим, а також звуженим, обмеженим. Найчастіше причиною розлитого верхівкового поштовху є збільшення розмірів серця, особливо лівого шлуночка. Проте розширення верхівко­вого поштовху часто обумовлене іншими, як фізіологічними, так і пато­логічними причинами. Так, ширина верхівкового поштовху збільшуєть­ся у разі більш щільного прилягання верхівки серця до грудної стінки, а також у разі тонкої грудної стінки, широких міжреберних проміжків, зміщення серця до переду пухлиною середостіння. Зменшення площі вер­хівкового поштовху спостерігається за наявності ожиріння, вузьких міжреберних проміжків, емфіземи легенів, низького стояння діафрагми. У таких випадках верхівковий поштовх часто не вдається визначити зовсім.

Висотою верхівкового поштовху називають величину коливань груд­ної стінки в ділянці верхівки серця. За висотою розрізняють високий та низький верхівковий поштовх. Висота верхівкового поштовху звичайно змінюється в одному напрямку з його шириною, проте не завжди про­порційно. Вона також залежить від сили скорочень серця, тому збільшуєть­ся не тільки у разі гіпертрофії лівого шлуночка, але і під час фізичного навантаження, хвилювання, гарячки, розвитку тиреотоксикозу.

Сила верхівкового поштовху вимірюється тим тиском, який він чи­нить на пальці при його пальпації. Як і попередні властивості, сила верхівкового поштовху насамперед залежить від сили скорочення лівого шлуночка, а також від товщини грудної стінки. Посилений верхівковий поштовх спо­стерігається у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка.

Резистентність верхівкового поштовху визначають величиною тиску, який необхідно застосувати пальпуючим пальцем на ділянку верхівково­го поштовху, щоб його подолати. Поштовх називають резистентним, якщо палець, прикладений перпендикулярно до ділянки верхівкового поштовху, чітко піднімається навіть у разі відносно сильного натиску­вання на грудну стінку.

Таким чином, гіпертрофія лівого шлуночка характеризується наявні­стю розлитого, високого, посиленого, резистентного верхівкового по­штовху. У разі значної гіпертрофії лівого шлуночка, яка поєднується з його розширенням, верхівка серця набуває конусоподібної форми і відчу­вається пальцями як щільний пружний купол (куполоподібний поштовх).

Пульсація аорти. У здорових людей пульсацію аорти звичайно не помітно, за рідкісним винятком (у людей астенічної будови тіла, в яких широкі міжреберні проміжки). Пальпаторно можна визначити пульса­цію аорти у разі її розширення, причому, якщо розширена висхідна частина, пульсація визначається праворуч від груднини у другому міжре­бер'ї, а у разі розширення дуги — в ділянці ручки груднини. За наявності аневризми або значного розширення дуги аорти пульсація визначається в яремній ямці (загруднинна, або ретростернальна, пульсація). Іноді спостерігаються стоншення і обмежена деструкція (узура) ребер або груд­нини, спричинені натисканням розширеної аорти.

Пульсація в надчеревній ділянці може виникати з різних причин. У здорових худорлявих людей з розслабленою черевною стінкою визначається пульсація незміненої черевної аорти. Виникнення надче­ревної пульсації часто обумовлюється гіпертрофією правого шлуночка або пульсацією печінки. Надчеревна пульсація, обумовлена гіпертрофією правого шлуночка, звичайно визначається під мечоподібним відростком і стає більш виразною під час глибокого вдиху, тоді як пульсація, спри­чинена черевною аортою, локалізується дещо нижче і стає менш вираже­ною під час глибокого вдиху.

Пульсація печінки може бути справжньою і передаточною. Справжня пульсація печінки, що називається печінковим венозним пуль­сом, спостерігається у хворих з недостатністю тристулкового клапана. За наявності справжньої пульсації печінки відбувається зворотна течія крові з правого передсердя в нижню порожнисту вену і печінкові вени, а тому під час кожного серцевого скорочення печінка набухає. Передаточна пульсація обумовлена передачею скорочень серця.

Симптом «котячого муркотіння» це тремтіння грудної клітки, яке під час пальпації створює відчуття, яке нагадує ко­тяче муркотіння. Цей симптом має значення для діагностики вад серця, пов'язаних зі стенозом клапанних отворів. Для його виявлення необхідно покласти долоню плазом на всі точки, в яких вислуховують серце. «Котя­че муркотіння», яке визначається над верхівкою серця під час діастоли, характерне для мітрального стенозу. Наявність цього ж симптому, виз­наченого у другому міжребер'ї праворуч під час систоли, вказує на сте­ноз гирла аорти.

Перкусія. Методом перкусії визначають розміри, конфігурацію, по­ложення серця і ширину судинного пучка. Серце як щільний м'язовий орган під час перкусії створює тупий звук. Проте відомо, що передня поверхня серця частково прикрита легенями, і тільки її невелика части­на безпосередньо прилягає до грудної клітки. Природно, що під час перкусії ділянки серця, яка не прикрита легенями, виникає абсолютно тупий перкуторний звук — так звана абсолютна серцева тупість.

У разі перкутування над частиною серця, яка прикрита краями ле­генів, виникає притуплений звук. Цю ділянку серця називають ділянкою відносної серцевої тупості. Таким чином, перкусія меж відносної тупості серця дає можливість визначити справжні межі серця і його розміри, тоді як визначення меж абсолютної тупості серця дає уяву лише про ту частину серця, котра не прикрита легенями і утворена передньою стінкою правого шлуночка. Під час перкусії серця необхідно дотримуватись таких правил. Положення хворого у разі проведення перкусії може бути вер­тикальним або горизонтальним. Звичайно останнє положення ви­користовується для перкусії серця у хворих, які перебувають у тяжкому стані. Причому слід враховувати, що розміри ділянки серцевої тупості у вертикальному положенні є дещо меншими (приблизно на 15—20%), ніж у горизонтальному, що зумовлено більш низьким стоянням діаф­рагми.

Положення лікаря під час перкусії серця повинно бути таким, щоб він міг правильно покласти палець-плесиметр на грудну клітку і щоб йому було зручно перкутувати. Під час перкусії серця палець-плесиметр щільно прикладають до грудної клітки і завжди паралельно до визначу­ваної межі. Сила перкуторного удару повинна бути різною залежно від конкретного завдання: у разі визначення межі відносної тупості серця перкуторний удар повинен бути середньої сили, у разі визначення межі абсолютної тупості серця — застосовується тиха перкусія.

Визначаючи межу серця, завжди перкутують від ясного перкуторного звуку до більш тупого, тобто в напрямку від легенів до серця. Познача­ють межу серця вздовж зовнішнього краю пальця-плесиметра, зверне­ного до ясного перкуторного звуку легенів.

Визначення відносної тупості серця. Перкусію серця про­водять у такому порядку: спочатку визначають праву, потім верхню і нарешті — ліву межу відносної серцевої тупості, причому знаходять найбільш віддалені точки серцевого контура. Нижню межу серця за допомогою пер­кусії не вдається визначити. Цьому перешкоджає печінка як сусідній орган, під час вистукування якої, як і над серцем, з'являється тупий звук.

Перкусію серця починають з визначення висоти стояння діафрагми, оскільки вона істотно впливає на межі серцевої тупості. Для визначення висоти стояння діафрагми перкутують ударами середньої сили вздовж правої серединно-ключичної лінії згори вниз по міжребер'ях, починаючи з другого, до появи притупленого звуку — в нормі у п'ятому міжребер'ї.

Після визначення висоти стояння діафрагми палець-плесиметр підніма­ють на одне ребро вище (у четверте міжребер'я), ставлять його паралельно до правої межі серця і перкутують, поступово пересува­ючи палець по міжреберному проміжку у напрямку серця до появи при­тупленого звуку. Палець залишають у тому положенні, під час якого було відзначено притуплення перкуторного звуку, і вздовж зовнішнього краю пальця роблять позначку дермографом на шкірі грудної стінки правої межі відносної тупості серця. В нормі вона розташована по правому краю груднини або 0,5 см назовні.

Верхню межу відносної тупості серця визначають уздовж лівої парастернальної лінії. Палець-плесиметр ставлять паралельно до ребер, перкутують, починаючи з першого міжребір’я, вниз. У разі появи притупленого перкуторного звуку дермографом роблять позначку вздовж верхнього краю пальця, повернутого до ясного легеневого звуку. В нормі верхня межа відносної тупості серця знаходиться вздовж нижнього краю III ребра, вона утворюється конусом легеневої артерії і вушком лівого передсердя.

Ліву межу відносної тупості серця визначають у тому самому міжре­бер'ї, в якому знаходиться верхівковий поштовх (у нормі — в п'ятому міжребер'ї ліворуч), оскільки останній утворюється лівим шлуночком і співпадає з лівою межею відносної серцевої тупості. Спочатку пальпаторно знаходять верхівковий поштовх, далі палець-плесиметр кла­дуть назовні (приблизно 5 см) від нього паралельно до відзначуваної межі і перкутують по міжребер'ю у напрямку до груднини, до місця переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Якщо верхі­вковий поштовх не пальпується, то перкусію лівої межі відносної ту­пості серця слід проводити у п'ятому міжребер'ї, починаючи від пере­дньої пахвової лінії. В нормі ліва межа відносної тупості серця знахо­диться у п'ятому міжребер'ї, на 1 —1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.

Після визначення меж відносної тупості серця сантиметровою стрічкою вимірюють поперечник серця, для чого визначають відстань від крайніх точок правої і лівої меж відносної тупості серця до передньої серединної лінії тіла. В нормі відстань від правої межі відносної тупості серця, визна­ченої звичайно у четвертому міжребер'ї, до передньої серединної лінії становить 3—4 см, а відстань від лівої межі відносної тупості серця у п'ятому міжребер'ї до передньої серединної лінії тіла становить 8—9 см. Сума тих двох показників визначає поперечник серця і в нормі стано­вить 11—13 см .

Визначення меж абсолютної тупості серця. Як вказу­валось вище, для визначення абсолютної тупості серця застосовується тиха або найтихіша перкусія. Палець-плесиметр прикладають паралель­но до попередньо знайденої межі відносної тупості серця і перкутують у напрямку до абсолютної тупості, тобто від притуплення перкуторного звуку до появи тупого звуку.

Порядок перкусії той самий: спочатку знаходять праву, далі верхню і лише потім ліву межу абсолютної тупості серця.

Для визначення правої межі абсолютної тупості серця палець-плесиметр розташовують у точці попередньо визначеної правої межі відносної тупості серця, звідки, користуючись тихою перкусією, вистукують до появи тупого звуку. Межу визначають уздовж зовнішнього краю пальця, зверненого до ділянки відносної тупості серця. У нормі права межа абсолютної тупості серця проходить по лівому краю груднини.

Для визначення верхньої межі абсолютної тупості серця палець-пле­симетр приставляють до попередньо знайденої верхньої межі відносної серцевої тупості і тихо перкутують, пересуваючи палець униз до появи тупого звуку. В нормі верхня межа абсолютної тупості серця проходить уздовж нижнього краю IV ребра.

Для визначення лівої межі абсолютної серцевої тупості палець-плесиметр прикладають паралельно до лівої межі відносної тупості, дещо відступивши від неї назовні. Проводячи тиху перкусію, палець-плесиметр пересувають досередини до появи тупого звуку. Позначку лівої межі абсо­лютної тупості серця роблять уздовж зовнішнього краю пальця. В нормі ліва межа абсолютної тупості серця переважно співпадає з лівою межею відносної тупості.

Ширину судинного пучка визначають у другому міжребер'ї праворуч і ліворуч, проводячи тиху перкусію від серединно-ключичної лінії у напрямку груднини, причому палець-плесиметр встановлюють паралельно до груднини. У разі появи притупленого перкуторного звуку роблять позначку на краю пальця, зверненого до ясного легеневого зву­ку. В нормі права і ліва межі тупості судинного пучка співпадають з кра­ями груднини, ширина судинного пучка становить 5—6 см.

Визначення конфігурації серця. Для визначення конфігу­рації (силуету) серця, крім вищезгаданих трьох точок, які дають уяву про праву, ліву і верхню межу відносної тупості серця, та меж судинно­го пучка, необхідно додатково знайти межі відносної тупості серця в третьому міжребер'ї праворуч та третьому і п'ятому міжребер'ях ліворуч. Перкусію проводять у вказаних міжребер'ях за правилами визначення меж відносної серцевої тупості. Палець-плесиметр, як звичайно, розмі­щують паралельно до визначуваної межі. Появу притупленого перкутор­ного звуку відзначають на шкірі обстежуваного точками. Після сполучен­ня всіх точок отримують правий і лівий контури відносної тупості серця, які в свою чергу дають уяву про конфігурацію серця.

Нормальна конфігурація (силует) серця може змінюватись при захво­рюваннях, що супроводжуються збільшенням його відділів.

Це проявляється, зокрема, зміною величини кута, що утворений у верхній частині лівого контуру серця між судинним пучком, лівим пе­редсердям і лівим шлуночком та називається «талія» серця. В нормі «та­лія» серця представляє собою тупий кут. У патології розрізняють мітральну конфігурацію (при мітральних вадах серця «талія» згладжується), аор­тальну (при аортальних вадах серця, високій артеріальній гіпертензії внаслідок гіпертрофії лівого шлуночка «талія» більш виражена і набли­жається до прямого кута).

У разі накопичення великої кількості рідини в перикардіальній по­рожнині межі тупості серця набувають трикутної, трапецієвидної форми з широкою основою внизу і поступовим звуженням догори в напрямку до судинного пучка. Конфігурація серця в тих випадках нагадує форму даху з димарем.

Зміни меж відносної і абсолютної тупості серця. Зміни меж відносної і абсолютної тупості серця залежать від висоти стояння діафрагми, збільшення серця і змін у легенях. При цьому мо­жуть виникати як зміщення меж відносної і абсолютної тупості серця, так і збільшення або зменшення площі відносної і абсолютної серцевої тупості.

Збільшення відносної серцевої тупості спостерігається у людей з високим стоянням діафрагми (гіперстенічна конституція, вагітність, ас­цит, метеоризм), з більш горизонтальним положенням серця. Внаслідок появи безповітряних ділянок у легенях (запалення, туберкульоз, пухли­на), якщо вони прилягають до серця, збільшуються розміри ділянки тупості, яка помилково може здатися серцевою.

Збільшення розмірів ділянки серцевої тупості пов'язане із збільшенням самого серця. Насамперед воно обумовлюється розширенням (дила­тацією) порожнин серця і лише незначною мірою залежить від гіпер­трофії міокарда. За наявності гіпертрофії міокарда товщина його стінок повинна збільшитися не менш як на 0,5 см (і повинна становити не менш 1,5 см), щоб її можна було визначи­ти шляхом перкусії. Збільшення окремих частин серця зумовлює зміни величини і конфі­гурації серця.

Зміщення правої межі відносної тупості серця назовні відбувається у разі розширення правого передсердя або правого шлуночка, причому зміщується праве передсердя. Це відбувається внаслідок звуження право­го атріовентрикулярного отвору, недостатності тристулкового клапана, звуження гирла легеневої артерії, розвитку хронічного легеневого серця.

Зміщення лівої межі ділянки відносної тупості серця відзначається у разі дилатації і гіпертрофії лівого шлуночка, що виникають внаслідок стійкого підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу, та розвитку аортальних вад серця. За наявності останніх разом зі зміщен­ням ділянки відносної серцевої тупості ліворуч відбувається її зміщення вниз у шосте-сьоме міжребер'я. Внаслідок збільшення лівого шлуночка кут між ним і передсердям наближається до прямого (аортальна конфі­гурація).

Зміщення межі ділянки відносної тупості вгору відзначається у разі значного розширення лівого передсердя, що найчастіше виникає внас­лідок звуження лівого атріовентрикулярного отвору. Причому тупий кут, що лежить між передсердям і шлуночком, збільшується, згладжується і навіть іноді набуває форми дещо зігнутої назовні дуги (мітральна конфі­гурація).

У пізніх стадіях розвитку захворювань серця (клапанні вади серця, кардіосклероз, артеріальна гіпертензія), коли розвиваються явища зас­тійної серцевої недостатності, межі ділянки відносної тупості розширюються у всі боки. У разі дуже значного їх розширення та збільшення розмірів серця говорять про «бичаче серце» (cor bovinum).

Зменшення відносної тупості серця спостерігається під час опущення діафрагми (астенічна конституція, ентероптоз, емфізема легенів). Унаслідок цього серце набуває більш вертикального положення.

Зміни ділянки абсолютної тупості серця — її збільшення або зменшення і навіть зникнення — майже винятково залежать від змін у сусідніх орга­нах, найчастіше легенях. До збільшення площі ділянки абсолютної серцевої тупості призводить зморщування передніх країв легенів, накопи­чення рідини в перикарді (гідроперикард, ексудативний перикардит).

Зменшення ділянки абсолютної тупості серця виникає внаслідок емфі­земи легенів, під час нападу бронхіальної астми.

Розширення ділянки тупості в ділянці судинного пучка може спричиня­ти розвиток пухлин середостіння. За наявності аневризми аорти права межа відносної тупості у другому міжребер'ї відсувається праворуч від краю груднини. Розширення легеневої артерії спричиняє зміщення ліворуч межі судинного пучка у другому міжребер'ї.

Зміщення меж ділянок відносної і абсолютної тупості серця за умов незміненої величини і конфігурації серця може виникнути у разі патології органів дихання. Так, у хворих з однобічним значним гідротораксом або пневмотораксом межі серця зміщуються в протилежний (здоровий) бік. Розвиток у легенях зморщуючого процесу та обтураційного ателекта­зу зумовлює зміщення серця в бік ураження.

Тема 14. Аускультація серця. Нормальні серцеві тони, розщеплення та роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм перепілки, ритм галопа).

Під час проведення аускультації серця необхідно дотри­муватись низки методичних вказівок.

Положення хворого. Якщо дозволяє стан хворого, серце необ­хідно вислуховувати послідовно в різних положеннях: лежачи на спині, лежачи на лівому боці, стоячи та після фізичного навантаження (на­приклад, після повторних присідань). Це зумовлене тим, що деякі звуки можуть вислуховуватись краще лише в певному положенні хворого. Так, наприклад, шуми, виникнення яких пов'язане з патологією мітрального клапана, ліпше вислуховуються в положенні на лівому боці, коли верхівка серця переміщується ближче до грудної стінки. Ураження клапанів аорти краще виявляються під час аускультації хворого в положенні стоячи.

Щоб усунути звукові явища з боку легенів, які можуть утруднити оцінку даних аускультації серця, його слід вислуховувати під час затримки дихання. Для цього необхідно попросити хворого зробити глибо­кий вдих, повний видих і потім затримати дихання в положенні видиху. Під час затримки дихання вислуховують серце. Цей прийом особливо важливий для тих, хто починає освоювати аускультацію серця. Оскіль­ки затримка дихання не може бути тривалою, її необхідно повторити декілька разів під час послідовного вислуховування серця в різних його точках.

Під час аускультації серця лікар звичайно стоїть праворуч хворого, причому його положення повинно дозволяти вільно прикладати фонен­доскоп до місць вислуховування серця.

Опосередкована і безпосередня аускультація сер­ця. Найбільш вигідним і загальноприйнятим способом вислуховування серця є опосередкована аускультація за допомогою стетоскопа або фо­нендоскопа, оскільки вона дає можливість виділяти звукові явища з різних точок серця, що особливо важливо у зв'язку з їх близьким розташуванням одна від одної. Проте деякі звукові явища з боку серця (III фізіологічний тон серця, ритм галопу) краще вислуховуються безпосе­редньо вухом, тому в певних випадках необхідно застосовувати як опосередковану, так і безпосередню аускультацію. Необхідно звернути увагу на доцільність постійного користування одним і тим самим приладом (стетоскопом).

Місця вислуховування серця. Анатомічна будова серця відзначається тим, що всі отвори і клапани, які їх закривають, розташовані ближче до його основи. Таким чином місця проекції клапанів на передню грудну стінку містяться дуже близько одне від одного. Так, проекція мітрального клапана відповідає місцю прикріплення до груднини хряща III лівого ребра, проекція тристулкового клапана зна­ходиться на груднині посередині відстані між місцями прикріплення до груднини хрящів III лівого і V правого ребер. Клапани аорти проек­туються посередині груднини на рівні III реберних хрящів, клапани леге­невої артерії — у другому міжребер'ї ліворуч біля краю груднини.

Природно, що така близькість роз­ташування клапанів утруднює вислуховуван­ня кожного з них у місці його проекції на грудну клітку. Тому шляхом тривалих клі­нічних спостережень були знайдені місця (точки) вислуховування, куди найкраще проводяться звуки, зумовлені коливаннями кожного з клапанів окремо. Місцем найкра­щого вислуховування звукових явищ з мітрального клапана виявилася ділянка верхівки серця, тристулкового — нижня третина груднини, коло основи мечоподібного відростка. Місце (точка) найкращого вислуховування клапанів легеневої артерії співпа­дає з їх фактичною проекцією, тобто знаходиться у другому міжребер'ї ліворуч від груднини. Аортальні клапани найкраще вислуховуються у другому міжребер'ї праворуч від груднини. Крім того, звукові явища, пов'язані з клапанами аорти, додатково вислуховують ліворуч від груд­нини в місці прикріплення III—IV ребер — у так званій точці Боткіна— Ерба.





Дата добавления: 2014-11-29; Просмотров: 12852; Нарушение авторских прав?;


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2022) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.032 сек.