Обшая нЕвропатология

ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ ЗАНЯТИЯ №1

ТЕМА: АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,

Диагностика неврологических заболеваний основана на анализе имеющихся призна­ков болезни (симптомов). Как правило, у од­ного пациента выявляется не один, а несколько симп- томов. Их сочетание обозначается терми­ном «синдром». В зависимости от области поражения не­рвной системы набор симптомов и их соче­тание между собой меняются.

Расстройства высших корковых функций

Нарушения речи

Афазия, нарушение речи, бывает при по­ражении различных отделов левого полушария (у правшей).

Моторная афазия развивается при поражении лобной доли. Проявляется утратой способности экспрессивной речи – больной понимает обращенную к нему речь, правильно выполняет коман­ды, но не способен говорить, неправильно произносит слова.

Сенсорная афазия наблюдается при поражении височной доли левого полушария. Утрачивается импрессивная речь (восприятие речи): больной не понимает обращенные к нему слова, не выпол­няет команды, а его речевая продукция представляет набор бес­смысленных звуков. Иногда такие больные, особенно пожилого возраста, болтливы («словесная окрошка»).

Амнестическая афазия, возникающая при очагах на стыке те­менной и височной доли, проявляется неспособностью пациента вспомнить названия предметов, хотя он и понимает, для чего тот или иной предмет используется.

При обширных очагах в левом полушарии возможны различные комбинации речевых нарушений вплоть до тотальной афазии (пол­ное отсутствие восприятия речи и речевой продукции).

Афазии порой сопутствуют аграфия (неспособность писать), алексия (неспособность читать), акалькулия (нарушение счета).

Нарушение целенаправленных действий

Поражение левого полушария головного мозга иногда сопро­вождается не только слабостью и нарушением активных движений в правой руке, но и невозможностью выполнять целенаправленные действия обеими руками при отсутствии парезов (апраксия).

Нарушение узнавания

При повреждении различных отделов коры левого полушария возникает агнозия – неспособность воспринимать раздражите­ли. Так, больные теряют способность узнавать зрительные образы (предметы, лица знакомых; путают мужчин с женщинами и пр.), звуки (например, музыкальная агнозия – не различают мелодии), запахи, тактильные ощущения.

Отдельно следует упомянуть аутотопагнозию — неспособность ориентироваться в схеме собственного тела. Она возникает при по­ражении правой теменной доли, часто сопровождается анозогнозией – неосознанием своего заболевания.

Двигательные нарушения

Нарушение произвольных движений – наиболее частый и по­казательный признак неврологического заболевания.

Плегия – полное отсутствие активных движений.

Парез – снижение силы мышц.

Монопарез (моноплегия) – снижение силы мышц одной конеч­ности (руки или ноги).

Гемипарез (гемиплегия) – снижение силы мышц руки и ноги на одной стороне тела.

Парапарез (параплегия) – снижение силы мышц обеих верхних или обеих нижних конечностей.

Тетрапарез (тетраплегия) – снижение силы мышц всех конеч­ностей.

Атрофия – похудание мышц.

Спастичность – повышение мышечного тонуса вследствие пов­реждения пирамидного тракта.

Спастический паралич

«Спастический» или «пирамид­ный» паралич» обусловлен поражением пирамидного тракта на всем его протяжении, на­чиная с коры головного мозга и до клеток передних рогов соот­ветствующего сегмента спинного мозга.

Признаками спастического паралича являются:

– снижение мышечной силы;

– повышение мышечного тонуса, поза Вернике -Манна при гемипарезе;

– оживление сухожильных рефлексов на стороне мышечной слабости;

– пирамидные стопные знаки – патологические рефлексы, возникающие при раздражении кожи стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (симптом Бабинского – разгибание большого пальца стопы при штриховом раздражении кожи подошвы, симптом Россолимо – сгибание пальцев стоп при раздражении кожи их подошвенной поверхности).

– отсутствие атрофии мышц, поскольку их трофику определяет сохранность второго нейрона двигательного пути.

Вялый паралич

При поражении мотонейронов ядер черепных или спинномозговых нервов или их аксонов на всем протяжении развивается вя­лый (атрофический) паралич соответствующих мышц. Его признаками являются:

– снижение мышечной силы и мышечного тонуса;

– снижение или выпадение сухожильных рефлексов;

– атрофия (гипотрофия) мышц.

Экстрапирамидные нарушения

Экстрапирамидная система, включающая в себя элементы бо­лее древней, чем пирамидная, двигательной структуры, выполня­ет функции настройки мышц, изменения их тонуса, обеспечения плавности произвольных движений.

Нарушения деятельности экстрапирамидной системы проявля­ются изменениями тонуса, насильственными движениями или, на­оборот, обеднением картины двигательного акта.

Паркинсонизм (акинето-ригидный синдром) – следствие по­ражения нейронов черной субстанции ножек мозга. Проявляется повышением тонуса мышц (пластическая ригидность), обеднением и замедленностью движений, отсутствием содружественных движе­ний, мелким дрожанием. Вид больных типичен: «маскообразное» лицо, походка мелкими шажками, наклон тела и головы вперед («поза просителя»), акт ходьбы без участия рук (рис. 1).

Поражение другого отдела экстрапирамидной системы (полоса­того тела) приводит к появлению насильственных движений.

Хорея – разнообразные неритмичные быстрые насильственные движения. Больной не может сохранить заданную позу, гримасни­чает, подпрыгивает при ходьбе.

Тремор – ритмическое дрожание ко­нечностей, головы, подбородка, языка, век и пр. Наблюдается и у здоровых – «тремор усталой мышцы».

Тик – быстрые стереотипные дви­жения: моргание, чмоканье, пожима­ние плечами и др. Чаще наблюдаются в детском возрасте.

Блефароспазм – насильственные симметричные движения век в виде частого моргания или зажмуривания глаз.

Тремор – ритмическое дрожание ко­нечностей, головы, подбородка, языка, век и пр. Наблюдается и у здоровых – «тремор усталой мышцы».

Тик – быстрые стереотипные дви­жения: моргание, чмоканье, пожима­ние плечами и др. Чаще наблюдаются в детском возрасте.

Баллизм — кратковременные на­сильственные бросковые движения в конечностях.

Дискинезия — насильственное тони­ческое напряжение мышц туловища и конечностей, приводящее к формиро­ванию вычурной позы. Наиболее час­тая форма спастическая кривошея, насильственный поворот головы в сто­рону.

Атетоз — медленные червеобразные движения в пальцах кисти.

Чувствительные расстройства

Выделяют поверхностную чувствительность – болевую, темпе­ратурную, тактильную (чувство прикосновения) и глубокую – суставно-мышечное чувство, вибрационную чувствительность и интероцепцию (ощущения от внутренних органов). Для определения нарушений чувствительности используется ряд терминов:

Анестезия – полное отсутствие чувствительности. Различают тота­льную анестезию (отсутствие любой чувствительности) и отде­льные ее виды (температурная анестезия, тактильная и пр.).

Гипестезия – снижение чувствительности.

Аналгезия (гипалгезия) – отсутствие или снижение болевой чувствительности.

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей организма или ощущением та­кого повреждения.

Рис. 1. Типичная поза паци­ента с болезнью Паркинсона

Парестезия – ложное восприятие (ощущение пол­зания мурашек, жжения и пр.).

Дизестезия – извращенное восприятие (например, вместо при­косновения человек чувствует боль).

Гиперпатия – неадекватно усиленное ощущение боли.

Нарушения координации движений

Поражение областей мозга, ответственных за координацию дви­жений, вызывает следующие расстройства:

атаксия – нарушение координации движений из-за несоответс­твия силы сокращений мышц и мышечного тонуса намеченным движениям.

дисметрия –неспособность придать конечности правильное по­ложение в пространстве.

интенционный тремор – дрожание при попытке закончить про­извольное движение.

системное головокружение – иллюзорное ощущение, будто враща­ешься в сторону или проваливаются вниз окружающие предметы, пол под ногами; обычно сопровождается расстройством равновесия.

несистемное головокружение – ощущение неустойчивости и на­рушения равновесия, сопровождающееся неловкими движениями вследствие атаксии.

лобная атаксия развивается из-за расстройства связей лобной доли и мозжечка. Проявляется нарушением координации движе­ний туловища и ног, больной не может ходить без поддержки (этот симптом называется «астазия-абазия»), в то время как в положении лежа его движения в конечностях не нарушены.

мозжечковая атаксия – синдром, возникающий при поражении мозжечка и его связей. Проявляется несистемным головокружени­ем, атаксией, дисметрией, интенционным тремором. Больной хо­дит, широко расставляя ноги, раскачивается при ходьбе. При од­ностороннем поражении мозжечка атаксия выявляется на стороне очага (опухоли, инсульта).

Поражения черепных нервов

I пара, обонятельный нерв. Двустороннее снижение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) чаще всего наблюдаются при заболеваниях JIOP-органов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать на патологию обонятельного нерва. Извращенное восприятие запахов или обонятельные галлюцинации возникают при расстройстве в корковых отделах обонятельного анализатора.

II пара, зрительный нерв. Слепота на один глаз – следствие по­ражения сетчатки глаза или зрительного нерва до области его пе­рекреста (хиазмы). Частичное повреждение нерва вызывает появ­ление «слепого пятна» - скотомы. Опухоли хиазмальной области могут сдавливать хиазму изнутри (например, опухоль гипофиза), при этом страдают перекрещивающиеся волокна, идущие от внут­ренних половин сетчатки, и у больного выпадает боковое зрение («шоры»). Сдавление хиазмы снаружи обусловливает выпадение носовых полей зрения. При поражении зрительного тракта (после перекреста) возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, т.е. нарушение функции правого зрительного тракта приводит к слепоте в левых полях зрения обоих глаз, левого – в правых.

Рис. 2. Картина поражения глазодвигательного нерва: а - птоз верхнего века; б - при пассивном поднятии верхнего века обнаруживается мидриаз и девиация глазного яблока кнаружи.

III, IV, VI пары черепных нервов обеспечивают движения глазных яблок. При их поражении (рис. 2) возникают птоз (опущение вер­хнего века), диплопия (двоение в глазах), косоглазие (сходящееся или расходящееся), мидриаз (расширение зрачка).

V пара, тройничный нерв. Часто наблюдается невралгия отдельных ветвей этого нерва, проявляющаяся в повторяющихся, чрезвычайно сильных кратковременных приступах боли в лице. Жевание, чистка зубов, бритье и прикосновение к лицу нередко провоциру­ют боль.

VII пара, лицевой нерв. Его поражение приводит к параличу мимичес­ких мышц лица. Больной не способен закрыть глаз, нахмурить веки, надуть щеки. При улыбке, оскаливании выявляется резкая асиммет­рия лица – перетягивание рта на здоровую сторону (рис. 3). Реже регистрируются другие симптомы: сухость глаза, гиперакузия (жужжание в ухе), нарушение вкуса на передних ²/₃ языка.

а б Рис. 3. Паралич мимической мускулатуры при поражении лицевого нерва: а — в спокойном состоянии обнаруживается асимметрия носогубных складок, угол рта на больной стороне опущен; б — при зажмуривании обнаруживается лагофтальм (несмыкание глазной щели)

VIII пара, слуховой нерв. При страдании слуховой порции нерва обнаруживается снижение слуха на одной стороне. При повреждении ядер ствола мозга, проводников или коркового центра в височ­ной доле слух не меняется, так как имеется двустороннее предста­вительство. Поражение вестибулярной порции вызывает симптомы вестибулярной атаксии.

IX пара, языкоглоточный нерв. При его повреждении возможно нарушение глотания (дисфагия) и невралгия – приступообразные кратковременные эпизоды боли, отмечающейся при глотании в области миндалины и распространяющейся на всю по­ловину лица и шеи.

X пара, блуждающий нерв. Нарушение функции проявляется гнуса­востью голоса (парез мышц мягкого неба), дисфагией, дизартрией (нечеткостью речи), возможен парез органов брюшной полости. Раздражение нерва сопровождается снижением ЧСС вплоть до остановки сердца, тошнотой, рвотой, усиле­нием перистальтики кишечника.

XI пара, добавочный нерв. При его одностороннем поражении име­ют место мышечная кривошея, поворот головы в сторону страда­ющей мышцы; при двустороннем – нарушается подъем плеч, по­вороты головы в стороны. Раздражение нерва вызывает повторные кивательные движения (салаамова судорога).

XII пара, подъязычный нерв. Самая сильная мышца, которую он иннервирует, – выталкивающая язык из полости рта. При пато­логии наблюдаются атрофия языка, его отклонение при высовывании в сторону пострадавшего нерв а. Бывают также дизартрия и сложности при приеме пищи из-за снижения подвижности языка.

Вегетативные расстройства

Проявления вегетативных расстройств многообразны и касают­ся почти всех функций организма: обмена веществ, деятельности эндокринных желез, терморегуляции, поддержания сосудистого то­нуса, работы желудочно-кишечного тракта, мочевыделения, поло­вых процессов.

В здоровом организме симпатический и парасимпатический от­делы вегетативной нервной системы взаимосвязаны и регулируют функции органов совместно.

Симпатикотония – преобладание тонуса симпатической нервной системы над таковым парасимпатической. Наблюдаются тахикар­дия, повышение показателей артериального давления, учащенное дыхание, мышечная дрожь, расширение зрачков (мидриаз), эмоци­ональные нарушения – тревога, страх, повышение уровня сахара в крови, похудание, торможение деятельности желудочно-кишечного тракта, усиление мочевыделения.

Парасимпатикотония – преобладание тонуса парасимпатичес­кой нервной системы над симпатической. Проявляется брадикардией, гипотонией, сужением зрачков (миоз), усилением перистальтики кишечника, гипергидрозом, склонностью к ожи­рению.

Тазовые нарушения

Корковое представительство тазовых органов располагается на внутренних поверхностях лобных долей полушарий головного моз­га, оттуда в составе пирамидного тракта аксоны направляются к крестцовым сегментам спинного мозга, где и располагаются дви­гательные вегетативные центры, управляющие деятельностью мо­чевого пузыря, прямой кишки и половых органов. Двустороннее поражение пирамидного тракта – от коры головного мозга до крестцовых сегментов – проявляется одинако­во: происходит растормаживание спинальных центров, и они на­чинают действовать рефлекторно, по мере накопления мочи перио­дически непроизвольно опорожняется мочевой пузырь (периоди­ческое недержание мочи). Если поражение неполное, имеют место императивные позывы на мочеиспускание, учащенные и усиленные, больной не может их сдержать. Такое состояние определяется как «рефлекторный мочевой пузырь».

Поражение крестцовых центров мочеиспускания характеризует­ся истинным недержанием мочи – в связи с утратой тонуса как детрузора, опорожняющего мочевой пузырь, так и сфинктера, удер­живающего мочу; она постоянно выделяется каплями по мере пос­тупления в мочевой пузырь. Это состояние определяется термином «арефлекторный мочевой пузырь».

Угрожающий симптом – задержка мочи при повреждениях поз­воночника и спинного мозга. Возникает вследствие механическо­го препятствия вытеканию мочи из-за нарушения эластичности шейки мочевого пузыря.

Следует подчеркнуть: как центральная, так и периферическая патология мочеиспускания сопровождаются нарушением пассажа мочи; возникает опасность развития уросепсиса. Важная задача – отслеживание мочеиспусканий у больных с инсультом, спинальной травмой и другими подобными патологиями. Требуется периоди­ческая перкуссия живота для определения верхней границы моче­вого пузыря и своевременная катетеризация.

Нарушения дефекации при поражении как коркового предста­вительства, так и крестцовых сегментов спинного мозга обычно проявляются задержкой стула. Рекомендуется отслеживать наличие и регулярность стула у таких больных, своевременно ставить очис­тительные клизмы.

Расстройства половой функции крайне редко обусловлены по­ражениями нервных структур; чаще импотенция вызвана наруше­ниями эмоционально-аффективной сферы, урологическими или эндокринными заболеваниями.

Менингеальный синдром

При менингитах, энцефалитах, кровоизлияниях в мозг возни­кают симптомы раздражения мозговых оболочек – менингеальный синдром. Проявления данного состояния – головная боль распирающе­го характера, тошнота, рвота, светобоязнь, а также менингеальные симптомы Ригидность мышц шеи – неспособность пациента при наклоне головы вперед приблизить подбородок к груди в результате напря­жения мышц задней группы шеи. Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзинского – при наклоне головы к груди у больного ноги сгибаются в коленных суставах.

Бульбарный синдром

Бульбарный синдром – синдром поражения продолговатого мозга проявляющийся следующими симптомами: дисфагия, дисфония, дизартрия.

Дата добавления: 2014-12-07