Пороки формы позвоночника 4 страница

Детальный осмотр больного выявляет особенности, типичные для от­дельных локализаций сколиоза. Внимание родителей привлекает впер­вые обычно не искривление позвоночника, протекающее у ребенка без­болезненно и скрыто, а отдаленные симптомы, нарушающие правильное телосложение. Структурный сколиоз может обусловить неправильное положение головы, деформацию грудной клетки и поясничной области, ненормальное расположение плечевого пояса и таза. Перечисленные из­менения являются в основном результатом торзии, отдаленные призна­ки которой резче бросаются в глаза, чем сама деформация позвоночника, следствием которой они являются.

При высоком сколиозе, расположенном в шейном (врожденный полу­позвонок) или в верхнегрудном отделе позвоночника, хорошо обрисо­вывается асимметрия шеечно-плечевого контура, обусловленная изме­ненным рельефом мышц шеи и затылка (шейный валик) (рис. 166).

Сколиоз грудного отдела характеризуется приподнятым положением одного из надплечий, гнпоплазией одной из молочных желез, асиммет­ричным расположением сосков, неодинаковым положением лопаток, удлинением аксилярной складки на выпуклой стороне искривления и ки­левым выступанием грудины. Деформация грудины развивается при очень тяжелых искривлениях позвоночника.Косо расположенный ниж­ний конец грудины обращен в выпуклую сторону дуги искривления.

Рис. 166. Асимметрия шеечно-плечевого контура при. сколиозе в верхнегрудном отделе

Сколиоз пояснично-грудного отдела, поясничного, сложный, двойной сколиоз поясничного и грудного отделов обнаруживают изменение тре­угольника талии. Треугольник талии, образованный боковой поверхно­стью туловища, гребнем подвздошной кости и внутренней поверхностью свободно свисающей руки, углублен на вогнутой и удлинен на выпуклой стороне сколиоза. На выпуклой стороне поясничного сколиоза он может полностью отсутствовать, на вогнутой всегда выражен резче. При поясничном сколиозе наряду с изменением тре­угольника талии усиливается выступание крыла подвздошной кости на вогнутой сто­роне искривления, утрачивается симметрия расположения передних остей (spina iliaca ventralis), нарушается ромб Михаэлиса.

Двойной S-образный сколиоз, вовлекаю­щий в искривление два отдела позвоночни­ка, например поясничный и грудной, имеет признаки обоих искривлений. Слабо выра­женные сколиозы обнаруживаются, скорее, по этим дополнительным признакам, чем по боковому отклонению линии остистых от­ростков. Сколиозы с одинаковым углом ис­кривления, равным 70°, но различной лока­лизацией показаны на рис. 167. Искривление позвоночника вокруг продольной оси можно выявить сравнением положения плечевого пояса по отношению к тазу. Оно хо­рошо заметно при осмотре больного сбоку. Нормально надплечья распо­лагаются, как и поперечник таза, во фронтальной плоскости. Если таз больного установить во фронтальной плоскости, то при искривлении по­звоночника вокруг продольной оси надплечья окажутся повернутыми в направлении ротационного смещения. Одно плечо расположится впере­ди фронтальной плоскости, другое позади. У ребенка легко обнаружить ротационное смещение, усадив его на табурет и осматривая сверху. От­клонение от фронтальной плоскости при этом настолько хорошо видно, что его можно измерить в градусах.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости, боковое ис­кривление считают сбалансированными, если сумма углов цефального н каудального компенсаторных противоискривлений равна углу первичной дуги искривления. Степень компенсации бокового искривления опреде­ляют клинически с помощью отвеса, опущенного от затылочного бугра или от остистого отростка 7-го шейного позвонка. Деформация компен­сирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости огра­ничена позвоночником, т. е. лежит между затылком и крестцом, плечи располагаются прямо над тазом. Отвес, опущенный от затылочного буг­ра, пройдет через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую линию остистых отростков (рис. 168).

Если отвес, опущенный от затылочного бугра, располагаясь внизу между стопами, пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован. Плечевой пояс по отношению к тазу оказывается в этом случае смещенным, в свою очередь таз тоже не располагается пря­мо над стопами. Туловище, отклоненное в сторону реберного горба, пе­ревешивает в одну сторону, таз выдается в противоположную. В искрив­ление вовлечено все тело: позвоночник, плечевой пояс и таз (рис. 169). Боковое свисание при декомпенсированном сколиозе называют креном туловища (см. рис. 158). Дальнейшее исследование должно выяснить причину отсутствия компенсации сколиоза.

Рнс. 167. Вид со стороны спины четырех больных с одинаковой степенью сколиоза (70°), но различной локализацией (по James): а — поясничный сколиоз, б — пояснично-грудной, в — комбинированный поясничный и грудной и г — грудной.

При осмотре пожилых с диагнозом структурного сколиоза можно столкнуться с двумя возможностями. Может быть выявлен структурный сколиоз, возникший давно, в период незаконченного роста, и сохранив­шийся до преклонного возраста. Исследование обнаруживает у больного типичное боковое искривление позвоночника с ротационным смещением. Поздние формы таких сколиозов характеризуются развитием с вогнутой стороны искривления деформирующего спондилоза.

В других случаях у стариков обнаруживается боковое искривление позвоночника, лишенное ротационного смещения и изменений позвонков, обусловленных нарушением роста. Такого рода сколиозы возникают в преклонном возрасте и относятся к группе собственно пресенильных или сенильных сколиозов (scoliosis praesenilis, senilis). Углубленное иссле­дование больного дает возможность установить, что в основе деформа­ции лежат обычно метаболические нарушения преклонного возраста, про­являющиеся остеопорозом или остеомалацией. Пресенильные сколиозы склонны прогрессировать (Vanderpool, James, Wynne-Davies, 1969).

Функциональная полноценность позвоночника оценивается с точки зрения статической его функции (выносливость при стоянии, сидении, ходьбе) и динамических свойств (подвижность позвоночника).

Ошупывание патологически измененных туловища и позвоночника проводят в положении больного лежа на животе, на спине, на боку, си­дя, стоя, в покое и в движении. Прощупыванием обнаруживают нарушение линии остистых отростков, чрезмерное выступание отдельных остис­тых отростков, неправомерное расстояние между ними, ступенеобразный сдвиг и ненормальное западение межостистых пространств. Определяют напряжение и уплотнение мышц спины.

Повреждения позвоночника. При стабильном переломе позвоночни­ка межостистые связки (ligamenti interspinosi) не повреждены, надав­ливание кончиком пальца между вершинами смежных остистых отрост­ков в зоне повреждения встречает сопротивление, не позволяющее проникнуть в межостистые промежутки. Ощупывание обнаруживает вы­ступание остистого отростка переломанного клиновидного позвонка, давление и поколачивание по его вершине болезненно (рис. 170, а).

Рис 168 Компенсированный сколиоз грудного отдела позвоночника.Отвес,опущенный от затылочного бугра, проходит через межъягодичную бо­розду Линия отвеса позволяет обна­ружить степень компенсации дефор­маций.

Рис 169 Декомпенсированный сколи­оз. Отвес, опущенный от затылочного бугра, проходит сбоку от межъяго дичной борозды; в искривление во влечены позвоночник, плечевой пояси таз.

При нестабильном переломе межостистая связка (ligamentum interspinosum) порвана, позвоночник неустойчив, неосторожное движение угрожает соскальзыванием компримированного позвонка, подвывихом или вывихом. Независимо от того, заметно ли выпячивание вершины остистого отростка доступно только осязанию. необходимо, ощупывая одним пальцем, проследить линию остистых отростков; между двумя смежными остистыми отростками в области разыва межостистои связки обнаруживают углубление (рис. 170 б) При переломовывихе межостистые и другие связки, фиксирующие повоночник порваны, тело поврежденного позвонка может быть сдвину­то. Ощупывая, находят в области повреждения выступание остистого ростка, расширенное расстояние и западение между смежными остистыми отростками. Половина всех вывихов позвоночника осложнена повреждением спинного мозга или конского хвоста (cauda equma). Перелом остистого отростка изолированный или вместе с дужкой проявляется крепитацией при попытке сдвинуть в сторону захваченую пальцами верхушку остистого отростка. Следует при этом помнить,чтоощупыванию сзади доступны нижние шейные, грудные и поясничные позвонки. Верхние шейные позвонки доступны ощупыванию только спереди.

Западение на месте отсутствующего отростка наталкивает на мысль о врожденной расщелине дужки (spina bifida), остаточных явле­ниях операции ламинэктомии. Ступенеобразный сдвиг остистого отрост­ка в области поясничного отдела позвоночника характерен для спондилистеза.

Рис 170. Перелом позвоночника а — устойчивый, б — неустойчивый.

Так называемое повреждение шеи «от толчка» возникает у пассажи­ра автомобиля, стоящего на обочине или медленно движущегося, при наезде сзади другой автомашины.

Голова пассажира от толчка сзади за­прокидывается в форсированное переразгибание, а затем отбрасывается кпереди в форсированное сгибание, чему не препятствуют расслаблен­ные задние мышцы шеи. Разрывается затылочная связка (ligamentum nuchae) и ломается иногда остистый отросток седьмого шейного позвон­ка. Наблюдается повреждение «от толчка» также у бегущего при ударе головой о низко расположенную на пути балку и от удара, нанесенного во время бокса в подбородок.

Ощупывание шеи сзади обнаруживает резкую болезненность в обла­сти отростков нижних шейных позвонков и особенно между остистыми отростками. При свежем повреждении можно прощупать в нижней части затылочной связки мягкую крепитацию (кровоизлияние). Механизм по­вреждения, щадящая поза больного («острая» кривошея) и данные ощупывания так характерны, что добавочные признаки — выпадение рефлек­са с одной или обеих двуглавых мышц и расширение зрачка на стороне повреждения — только дополняют клиническую картину.

Большое значение имеет при исследовании туловища ощупывание мышц шеи и спины. Исследуют больного в положении стоя и лежа. Плашмя уложенной вдоль мышц кистью определяют стойкое мышечное напряжение, гипертонус m. erector trunci. Мышечный гипертонус в пояс­ничной области часто обнаруживает тяжистое напряжение длинных мышц спины. Особенно отчетливо выражен гипертонус при рефлектор­ном болевом сколиозе, ишиасе, спондилолистезе. Мышечный тонус мо­жет быть повышен также при прогрессирующем заболевании позвоноч­ника—статической недостаточности, сколиозе, кифозе. Гипертоничные мышцы бывают обычно болезненны при ощупывании. Продолжительное пребывание в ортопедическом корсете ведет к гипотонии мышц тулови­ща; гипотоничны и дряблы мышцы спины при одервенелости позвоноч­ника в конечной стадии болезни Бехтерева.

Рис. 171Определение разрыва над- и межостистых связок при свежем по­вреждении у активного больного.

Со стойким мышечным напряжением (гипертонусом) неследует смешивать изолиро­ванные, вызывающие боли мышечные уплотнения (миогелоз). Их можно обнаружить по отчетливо прощупываемым в мышцах болезненным при давлении узлам. Мышечные уплотнения расположены параллелыю ходу мышечных волокон, хорошо отгра­ничены от здоровых мышц, упруго эластичны и достигают различной ве­личины (до размера лесного ореха). На туловище они могут локализо­ваться в m. erector trunci, по верхнему краю m. trapecius и по краю m. pectoraiis. Возникают мышечные уплотнения в результате перегрузки в условиях статических, воспалительных, циркуляторных местнотоксических воздействий или усиленной мышечной деятельности при местном охлаждении.

Рис. 172 Определение разрыва связок(над- и межостистой) при тяжелом повреждении позвоночника

Ощупывание проводят при полном мышечном расслаблении тулови­ща, о чем предупреждают больного. Мышцы шеи прощупывают в поло­жении больного лежа на животе с подложенной под лоб подстилкой;

мышцы спины в том же положении с плоской подушкой, подложенной под живот (для выравнивания поясничного лордоза). Концы разогнутых пальцев прикладывают к коже и, ощупывая, медленно проникаютимивглубь. Ощупывание облегчается, еслисмазать кожу жидким вазелином. Мышечное уплотнение «изчезает» при мышечном напряжении. Надав­ливание на уплотненный узел вызывает болезненность, увеличивающую­ся при более сильном надавливании. Под наркозом мышечные уплотне­ния не исчезают.

Ограничение подвижности, фиксация позвоночника. Движения нор­мального позвоночника имеют плавный ритм, в котором каждый позво­нок принимает участие. Если какой-нибудь сегмент позвоночника, со­стоящий из нескольких позвонков, не участвует в движении, остается неподвижным, плавный ритм движения нарушается. Особенно заметным становится нарушение ритма при сгибании позвоночника, наклоне кпе­реди. Тела позвонков, диски, связки, мышцы и мелкие межпозвонковые суставы являются отдельными звеньями единого функционального цело­го—«двигательного сегмента». Выпадение одного из звеньев «двига­тельного сегмента» нарушает подвижность позвоночника.

Уменьшение амплитуды движений позвоночника и нарушение ритма могут обусловливаться 1) стойким механическим препятствием, 2) сни­жением эластичности позвоночного столба и 3) рефлекторным мышеч­ным напряжением, блокирующим болезненные движения позвоночника. Перечисленные условия захватывают весь позвоночник или отдельные его сегменты, наблюдаются порознь или сообща.

Врожденные препятствия, ограничивающие подвижность позвоночни­ка, обычно безболезненны, ком пенс а торные приспособления восполняют в известной мере имеющийся функциональный дефект. Аномалии разви­тия позвоночника обнаруживаются иногда неожиданно на рентгенограм­ме, изготовленной по другому поводу. Подвижность позвоночника огра­ничивают врожденные синостозы тел позвонков, дужек и отростков, боковые полупозвонки, синдром Klippel—Feil, односторонняя сакрализа­ция пятого поясничного позвонка, тропизм нижних поясничных позвон­ков и др. Ограничивают подвижность позвоночника также врожденные пороки мягких тканей—врожденная мышечная кривошея (torticollis), крыловидная шея (pterigium colli) и т. п.

Ограничение подвижности позвоночника часто бывает приобретен­ным. Оно может быть обусловлено травматическими, воспалительными, дегенеративными и трофическими изменениями позвоночного столба или их сочетанием. Воспалительные заболевания позвоночника называют спондилитом (spondylitis); дегенеративные—спондилозом (spondylosis) при поражении переднего отдела позвоночника, т. е. тел позвонков, и спондилартрозом (spondylarthrosis) при дегенеративных изменениях в заднем отделе, в мелких суставах; трофические изменения называют спондилопатией (spondylopathia). Трофические изменения позвоночни­ка, протекающие с явлениями остеопороза тел позвонков, выделяют иногда в группу спондиломалаций (spondylomalacia).

Воспалительные заболевания позвоночника, спондилиты, могут воз­никать после любого общего инфекционного заболевания. Спондилиты бывают первичными и вторичными, могут протекать остро и хрони­чески. В клинической картине спондилитов существуют значительные различия, обусловленные локализацией воспалительного процесса в по­звоночнике и распространенностью костных разрушении.

Т а б лица 4 Дифференциальная диагностика заболеваний позвоночника

Особенности поражения	Гнойный остеомиелит	Туберкулез
Место поражения	Обычно тело позвонка,	Почти постоянно тела поз­
	часто отростки	вонков
Первичный фокус	Типичная пиогенная ин­	Часты отдаленные туберку-
	фекция	лезные очаги
Начало	Обычно внезапное, иног	Постепенное
	да постепеньое
Повышенная температура	Обычно ясно выражена	Редко выражена
Боли	Интенсивные	Ноющие
Лейкоцитоз	Обычно выражен	Не характерен
Коллапс позвонка	Нет	Обычен
Рентген	Увеличение плотности,	Уменьшение плотности кос -
	новообразование кости.	ти. Нет новообразования
	Распространение через	кости. Распространение под
	диск	переднюю продольную связку
Вовлечение спичного мозга	Редко- Острое начало	Довольно часто
		Постепенное начало
Течение	Скоро появляется костное	Исчезновение остеопороза
	спаяние позвонков	через длительный срок Фи­
		брозная спайка позвонков

Самым частым инфекционным заболеванием позвоночника, протекающим в большин­стве случаев хронически, являлся туберкулез (spondylltis tuberculosa), самым редким и наиболее тяжелым — остротекущий остеомиелит (spondyiitis osteomyelitica acuta) Те изменения, которые развиваются при туберкулезном спондилите в течение недель, месяцев и лет, разыгрыва­ются при остром остеомиелите позвоночника всего за несколько дней, Между обеими этими крайними формами воспалительных заболеваний позвоночника лежат спондилиты после таких инфекционных заболева­ний, как тиф, сифилис, гонорея, актиномикоз, бруцеллез и др.

Подвижность позвоночника при спондилите любой этиологии бывает резко нарушена рефлекторным напряжением паравертебральных мышц, блокирующих движения позвоночника во всех направлениях (концен­трическое ограничение подвижности). Ни одно заболевание позвоночни­ка не имеет такого распространенного и резко выраженного рефлекторно-болевого ограничения движений, как спондилит.

В дифференциально диагностическом отношении может быть полез­ной таблица симптомов при туберкулезе и остром гематогенном остео­миелите позвоночника (табл.4).

Острый остеомиелит позвоночника —тяжелое заболе­вание, которое распознается с трудом, тем более что больные часто поги­бают через несколько дней после начала заболевания от «криптогенного» сепсиса. Не менее половины всех распознаваемых заболеваний поражает молодых людей. Чаще всего очаг поражения располагается в поясничном отделе позвоночника, редко в шейном. Поражение тел позвонков, а иног­да дужек может возникнуть как метастаз при фурункулезе, ангине, ка­риесе зубов, после удаления предстательной железы или почки, после операций на мочевом пузыре или кишечнике. Местное инфицирование

наблюдалось при проведении поясничной блокады пограничного ствола, лумбальных пункций, анестезии и операций на дисках.

Сифилитический спондилит (spondylitis luetica) проте­кает обычно в форме гуммозного периостита (periostitis gummosa) или остеомиелита (osteomyelitis gummosa) и редко — специфического периостита. Заболевание может быть врожденным (очень редко) и приобре­тенным. Поражаются преимущественно шейные позвонки; распад гуммы в теле позвонка может обусловить патологическую компрессию. Огра­ничение подвижности позвоночника, обнаруживаемое при исследовании, очень сходно с туберкулезным спондилитом.

Тифозный спондилит (spondylitis typhosa, paratyphosa N) является следствием тифозной септицемии. Очаги тифозной инфекции остаются иногда немыми и излечиваются без клинических проявлений. При тифозном спондилите поражаются обычно два смежных позвонка с расположенным между ними диском. Чаще всего поражение локализу­ется в поясничном отделе позвоночника, особенно в областях пояснично-грудной и пояснично-крестцовой. Разрушение диска и синостоз позвон­ков наступают быстро с образованием абсцесса или без него. Подвиж­ность позвоночника бывает ограничена в поясничном и грудном отделах, фиксированный лордоз обусловлен рефлекторным гипертонусом разги­бателей спины.

Бруцеллёзный спондилит (spondylitis brucellosa) наблю­дается обычно у лиц, имеющих контакт с рогатым скотом (у пастухов ветеринарных врачей). Заражение может наступить при употреблении сырого молока инфицированных коров. Симптомы спондилита появля­ются через 8—12 недель после начала заболевания, протекающего с вол­нообразной лихорадкой, ознобом, слабостью, головной болью и др. Про­цесс поражает на большом протяжении позвоночника тела позвонков, паравертебральные мягкие ткани, крестцово-подвздошные сочленения, мелкие суставы и диски. Вследствие сильных болей, с трудом затихаю­щих под влиянием покоя и медикаментозного лечения, позвоночник ста­новится ригидным почти по всей своей длине.

К воспалительным заболеваниям позвоночника относятся также аллергические спондилартриты (прогрессирующие хронические спонди­литы, ревматоидные спондилартриты).

Дегенеративные заболевания позвоночника, спондилозы, обусловле­ны изнашиванием тел позвонков, суставов и главным образом меж­позвонковых дисков. Изменения тел позвонков, межпозвонковых суста­вов и связок являются по отношению к поражениям дисков вторичными. Изнашивание межпозвонковых дисков представляет собой одно из про­явлений постарения всего организма. Травматические и воспалительные повреждения позвоночника, нарушения статики и дисгоомональные из­менения ускоряют естественный процесс старения межпозвонковых дис­ков и хрящевых пластинок, покрывающих тела позвонков, сдвигая нача­ло клинических проявлений заболевания к более молодому возрасту. В практике дегенеративные процессы в позвоночнике встречаются чаще других его заболеваний. Дегенеративные изменения дисков морфологи­чески проявляются возникновением в фиброзном кольце диска трещин и щелей, высыханием желатинозного ядра, образованием кистозных по­лостей, физиологически — потерей позвоночным столбом эластичности и напряженности, функционально — исчезновением буферных свойств диска.

Дегенеративные изменения дисков могут протекать с болями и ограничением подвижности позвоночника; только неизмененный диск, способ­ный менять форму в зависимости от положения позвоночника, обеспечи­вает физиологическую его подвижность. Роль диска в гибкости позвоночника можно проиллюстрировать следующим примером. Если наложить все 23 диска один на другой, то полученный столб окажется равным одной четвертой всей длины позвоночника.Различают несколько видов дегенеративных изменений дисков.

Межпозвонковый хондроз (chondrosis intervertebralis) —дегенеративные изменения межпозвонковых дисков ведут к неравномерному уменьшению высоты межпозвонковых пространств. Всякое снижение межпозвонкового пространства нарушает конгруэнт­ность задних мелких суставов, обусловливая преждевременное их изна­шивание. Первичный межпозвонковый хондроз представляет собой де­генеративные изменения синхондроза позвонков как проявление неиз­бежного процесса износа и старения. Вторичный межпозвонковый хондроз является результатом местных и общих причин, лежащих вне синхондроза и ускоряющих естественный процесс старения; такими при­чинами могут быть воспалительные и травматические повреждения по­звоночника.

Остеохондроз позвонков (osteochondrosis verteb­rae). Дегенеративные изменения диска захватывают хрящевые пла­стинки, покрывающие поверхности тел позвонков. В результате измене­ния хрящевых пластинок в прилегающих к ним участках губчатой кости тел позвонков появляется реактивное новообразование костной ткани, реактивный костный склероз, отграничивающий суженное межпозвонковое пространство. Интенсивность костного склероза зависит от степени снижения межпозвонкового пространства чем уже пространство, тем сильнее выражен склероз.

Различают, как и при межпозвонковом хондрозе, первичный и вто­ричный остеохондроз. Первичный остеохондроз начинается в гиалинозо-хрящевых пластинках, покрывающих тела позвонков, и распространяет­ся на межпозвонковые диски. Разрыхленные диски оседают, межпозвон­ковые пространства сужаются вплоть до полного их исчезновения. Дегенеративные изменения в фиброзных кольцах диска (annulus fibrosus) обусловливают реактивное появление на поверхности тел позвонков не­больших костных разрастании — краевых остеофитов. Последние явля­ются по отношению к изменениям дисков вторичными образованиями.

Чаще всего первичный остеохондроз наблюдается в наиболее нагру­жаемых отделах позвоночника между седьмым шейным и первым груд­ным позвонками (С7—Th1) и между пятым поясничным и первым крест­цовым (L5—S1).

Вторичному остеохондрозу предшествует хондроз межпозвонковых дисков. В телах позвонков при нем обнаруживаются иногда грыжи Шморля, что, впрочем, наблюдается довольно редко, так как этому пре­пятствует защитный вал склерозированпой при остеохондрозе губчатой кости тел позвонков. На углах тел позвонков часто наблюдаются мелкие остеофиты,особенно хорошо различимые в шейном отделе позвоночника. Вторичный остеохондроз развивается обычно в отделах позвоночни­ка, обладающих наибольшей подвижностью, в нижних шейных позвон­ках и нижних поясничных.

Рис. 173. Дегенеративные изменения в позвоночнике I — спондилартроз, II — деформирующий спондилоз, III — остеохондроз, IV — межпозвонковый хондроз (сужение диска).

Оба термина — межпозвонковый хондроз и остеохондроз позвонков — являются, скорее,понятиями патолого-анатомичсскими, чем клиниче­скими.

Деформирующий спондилоз (spondylosis defor­mans), так же как и хондроз и остеохондроз — заболевание межпозвон­кового диска, хотя по рентгеновскому изображению создается впечат­ление поражения тел позвонков. Спондилоз развивается в результате дегенеративных изменений на почве постарения или преждевременной изношенности диска. В отличие от межпозвонкового хондроза и остео­хондроза, при которых дегенеративные изменения происходят во всем диске, при деформирующем спондилозе поражаются преимущественно наружные участки фиброзного кольца. Сужение межпозвонкового про­странства не так резко выражено, как при хондрозе или остеохондрозе, оно может и отсутствовать. Деформирующий спондилоз вызывает типичные изменения контура тел позвонков — разрастание больших остеофи­тов В отличие от остеофитов, вырастающих при остеохондрозе от краев тел позвонков, остеофиты при деформирующем спондилозе располагаются отступя от угла края позвонка. Большие остеофиты деформирующего спондилоза, увеличиваясь, могут сближаться и, перекидываясь над межпозвонковым пространством, сливаться между собой (рис. 173). Образование краевых остеофитов, ограниченное одной парой тел позвонков или малым участком позвоноч­ника, чаще всего обусловлено травматической или воспалительной при­чиной; распространенное развитие остеофитов типично для дегенератив­ных изменений. Деформирующий спондилоз локализуется преимущест­венно в грудном отделе позвоночника, реже в поясничном и шейном отделах.

В грудном и поясничном отделах позвоночника остеофиты при спон­дилозе располагаются спереди и с боков тел позвонков, в шейном — в участках тел позвонков, расположенных дальше вбок и кзади, у крючковидных отростков (proc. uncinati). В последнем случае спондилоз (sponJ dylosis uncovertebrahs) может обусловить симптомокомплекс, известный под названием «шейной мигрени» («migraine cervicale»).

В соответствии с генезом различают несколько видов деформирующе­го спондилоза. Статический деформирующий спондилоз (spondylosis deformans statica), обусловленный функционально-механическими причи­нами — ранним изнашиванием на почве нарушения нормальной осевой нагрузки, например в результате неправильно сросшегося перелома позвоночника, при структурном сколиозе (паралитическом, врожденном, идиопатическом и др.), при кифозе. Спондилотические изменения, обу­словленные нарушением статики, наступают раньше всего на вогнутой стороне искривления позвоночника, спереди при кифозе, сбоку с вогну­той стороны первичной кривизны при сколиозе. Реактивный спондилоз (spondylosis deformans reactiva) возникает после разрушения позвонков воспалительным процессом. Спонтанный деформирующий спондилоз (spondylosis deformans spontanea) развивается на почве возрастного, а иногда раннего изнашивания дисков.

«Неустойчивый» позвонок представляет собой состояние, при котором один позвонок (значительно реже два позвонка) перемеща­ется относительно нижележащего позвонка кзади и кпереди при движе­ниях позвоночника в сагиттальной плоскости, при сгибании и разгибании. Такое перемещение может наблюдаться в шейном отделе (четвертого шейного позвонка над пятым или пятого позвонка над шестым) и в пояс­ничном (третьего позвонка над четвертым или четвертого позвонка над пятым). Смешение позвонка кпереди происходит при сгибании позвоноч­ника, восстановление нормального положения смещенного позвонка — при разгибании. «Неустойчивый» позвонок наблюдается при дезинтегра­ции межпозвонкового диска в результате остеохондроза или грубого де­формирующего спондилоза, причем если остеохондроз определяется между VI и VII шейными позвонками, то «неустойчивым» позвонком является обычно V шейный. «Неустойчивый» позвонок может наблю­даться также при повреждении дужки позвонка, при переломе суставных отростков, после хирургического удаления пролабированного диска и при некоторых других патологических состояниях позвоночника. Пере­мещение «неустойчивого» позвонка клинически неопределимо; оно хо­рошо видно на рентгенограммах при функциональной рентгенографии.

Дата добавления: 2014-12-07