Дифференциально-диагностические признаки источника кровотечения

Объем кровопотери (в мл) в зависимости от массы тела

Возраст	Средняя масса тела, кг	Объем кровопотери, %

Новорожденные
6 нед
6 мес
5 лет
12 лет
Взрослые

В зависимости от темпа кровопотери ЛКК подразделяют на 3 степени: I – 20 мл/ч (1,2% ДОЦК), II – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК) и III – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК).

При I степени наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК и проявляется в виде прожилок или примеси алой крови в мокроте (кровохарканье) без изменения гемодинамики и показателей красной крови в гемограмме. По характеру кровохарканья могут быть однократными, эпизодическими и повторяющимися (рецидивирующие).

При II степени наружная кровопотеря составляет от 5 до 15% ДОЦК и представляется как умеренные кровотечения однократные, повторяющиеся, ежедневные, обильные. Они могут сопровождаться падением АД и уровня гемоглобина на 10-20%.

При III степени имеют место профузные легочные кровотечения с кровопотерей более 15% ДОЦК; кровь выделяется полным ртом, «фонтаном» изо рта и носа; подразделяются на однократные, повторяющиеся, молниеносные (смертельные) и характеризуются резким падением АД, уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов на 20% и более.

Наиболее простая и удобная для практики классификация ЛКК – разделение кровопотери по объему (Яблоков Д.Д.1971г.):

- кровохарканье (откашливание отдельных плевков крови, сгустков или прожилок крови в мокроте);

- среднее кровотечение – до 500 мл (кровотечение);

У больного, выделяющего кровь через полость рта, необходимо срочно установить источник геморрагии: полость носа и рта, желудок и пищевод, трахея, бронхи или легкие.

Основные дифференциально- диагностические признаки источника ЛКК представлены в таблице №2.

Клинико-рентгенологические Признаки	Источники кровотечения
Легкие	Пищевод и желудок	Полость носа
Анамнез	Указания на заболевания легких	Заболевания ЖКТ	Нет указаний на заболевания легких и желудка
Характер выделения крови	Кровь откашливается (исключение: кровь во время рвоты аспирируется в дыхательные пути)	Кровь выделяется во время рвоты (исключение: заглатывание крови при массивном ЛКК)	Выделение крови без кашля и рвоты
Вид крови	Алая, пенистая, мало свернувшаяся, примесь мокроты. При инфаркте легкого – темно-красная	Вид кофейной гущи, темно-красная, при разрыве артерии светло-красная	Темная, красная, часто свертывается
Реакция Ph	Щелочная	Кислая	Щелочная
Примесь пищевых остатков	Отсутствует (содержатся при сопутствующей рвоте)	Часто (отсутствует натощак и при пищеводном кровотечении)	Отсутствует
Стул после кровотечения	Обычный (при длительном ЛКК – положительная реакция на скрытую кровь после заглатывания крови)	Черный, дегтеобразный кал	Обычный (положительная реакция на скрытую кровь при заглатывании крови)
Динамика выделения крови	Убывающее откашливание крови, затем сгустков крови	Откашливание крови прекращается	Обычно отсутствует
Объективные клинические исследования	В легких влажные хрипы, патология сердца	Заболевания ЖКТ, печени, портальная гипертензия	Определяются изменения в носоглотке
Рентгенологическое исследование	Патологические изменения органов грудной клетки (сердца, легких)	Патология пищевода, желудка, 12-перстной кишки. При портальной гипертензии спленопортография	Изменения отсутствуют
Эндоскопические исследования	Сгустки крови в гортани, трахее и бронхах, эрозии, язвы, грануляции и опухоли, излияние крови из устьев долевых и сегментарных бронхов и др.	Наличие варикозных вен, кровоточащих сосудов, эрозии и язвы слизистой оболочки и др.	Кровоточащие участки на слизистой оболочке, чаще в области перегородки носа, грануляции, опухоли и др.

-иногда чувство сдавливания и боли за грудиной;

-чувство тепла в грудной клетке на стороне источника кровотечения;

-затем появляется кашель с клокотанием в горле, легкое удушье.

1.Экстренный анализ крови (в течение 1-2 ч после начала ЛКК): гемоглобин, гематокрит, длительность кровотечения, коагулограмма, тромбоэластография. Необходимо определять фибриностабилизирующий фактор (XIII) плазмы, протромбиновое и тромбиновое время, фибринолитическую активность плазмы и мокроты, число тромбоцитов крови.

При длительных и угрожающих для жизни больного ЛКК рекомендуется провести экспресс-диагностику (методика З.Д. Федоровой и соавт.) в течение 15-30 мин, чтобы выяснить природу и характер геморрагического синдрома и назначить рациональную терапию:

- время свертывания по Ли-Уайту (в норме сгусток образуется за 5-11 мин);

- наблюдение за характером образовавшегося сгустка в пробирке за 10 мин (нарушение ретракции сгустка более чем через 12-20 мин свидетельствует о снижении содержания фибриногена и повышения фибринолитической активности);

- определение времени спонтанного лизиса сгустка (уменьшение объема сгустка за 15- 20 мин в 2 раза указывает на высокую фибринолитическую активность крови);

- определение содержания фибриногена с использованием тест-тромбина (5-11 с. образуется сгусток, что соответствует 2-4 г/л фибриногена в крови);

- коррекция времени свертывания крови протамин сульфатом (если в предыдущей пробе время свертывания удлинено за счет гепарина, то под влиянием протамина сульфата оно нормализуется);

- этаноловый и протаминсульфатный тесты для диагностики тромбогеморрагического синдрома;

Быстрая диагностика источника ЛКК необходима при массивных и рецидивирующих геморрагиях. В этих случаях необходима трахеобронхоскопия.

2. Трахеобронхоскопия проводится под наркозом дыхательным бронхоскопом, во время которой, решается вопрос о гемостазе путем проведения гемостатического лаважа при окклюзии бронха, дренирующего геморрагический отдел легкого. При обнаружении геморрагии на слизистой оболочке трахеи или крупных бронхов можно применить коагуляционные методы гемостаза (прижигание геморрагического участка концентрированной трихлоруксусной кислотой, 30% раствором ляписа, 3% раствором перекиси водорода, 5 % раствором аминокапроновой кислоты). Выделение крови из определенного сегментарного бронха указывает клиницисту на источник геморрагии в легком и позволяет провести целенаправленные рентгенологические исследования.

3.Рентгенологическое исследование: стандартные рентгенологические методы исследования органов дыхания выявляют у большинства больных источник ЛКК. При этом обнаруживается очаговый и инфильтративный процесс с полостью распада, кавернозный и фиброзно-кавернозный с каверной более 1 см в диаметре, цирротические изменения, патология внутригрудных лимфатических узлов.

В тех случаях, когда непосредственная причина ЛКК сомнительна, существенную роль в диагностике оказывает компьютерная томография.

4.Компьютерная томография: с помощью компьютерной томографии выявляются деструктивные изменения размером до 0,5 см, бронхоэктазы, патология лимфатических узлов средостения и их взаимосвязь с бронхиальной стенкой, состояние сосудов малого и большого кругов кровообращения при контрастном усилении.

Для выявления патологии сосудов легочной ткани существенное значение имеет артериография бронхиальных артерий.

5. Артериография бронхиальных артерий: с ее помощью можно обнаружить скопление контраста в зоне аррозии сосуда, деформацию и аневризму бронхиальной ветви, обрыв сосуда вследствие тромбоза, а у ряда больных можно осуществить непосредственный гемостаз путем эмболизации просвета кровоточащего сосуда.