Опухоли мочеиспускательного канала

Поверхностные низко- и недифференцированные опухоли, поражающие весь уротелий (мультифокальный рост), часто и быстро рецидивирующие, в сочетании с ракомin situ или с тенденцией к прогрессированию являются показанием к их удалению вместе с мочевым пузырем, то есть к радикальной цистэктомии.

Лечение мышечно-инвазивного РМП более сложное. Оно заключается в соче-танном или раздельном применении хирургического, химио- и/или лучевого лечения. Органосохраняющее оперативное лечение (ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью и его открытая резекция) хотя и позволяет сохранить мочевой пузырь, не является радикальным и применяется в комбинации с адъювантной химио- и лучевой терапией у пожилых пациентов с тяжелым соматическим статусом и в связи с продолжающимся кровотечением. Рецидивы опухоли после открытой резекции мочевого пузыря по поводу мышечно-инвазивного рака возникают у 50-80 % больных.

Цистэктомия с различными методами деривации мочи является основным и единственным радикальным методом лечения больных инвазивным РМП. Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря с участком прилегающей брюшины и паравезикальной клетчаткой, регионарных лимфоузлов, предстательной железы и семенных пузырьков (у мужчин), яичников, маточных труб, матки и передней стенки влагалища (у женщин) (рис. 71, 80, см. цв. вклейку).

В настоящее время в клиниках, имеющих большой опыт выполнения данной операции, удалось добиться низкой послеоперационной летальности, не превышающей 2-3 %, а ранние и поздние осложнения уменьшить до 25-30 %.

После удаления мочевого пузыря возникает проблема отведения мочи. В настоящее время выделяют следующие методы надпузырной деривации мочи:

■ пересадка мочеточников в непрерывный кишечник (сигмовидную кишку) - билатеральный уретеросигмоанастомоз;

■ формирование наружных мочевых свищей с постоянным выделением мочи (влажная уростома). К ним относятся: двусторонняя уретерокутанеос-томия или уретероилеокутанеостомия (операция Бриккера);

■ гетеротопическая цистопластика - создание в брюшной полости кишечного резервуара для мочи с выводом его на кожу, способного удерживать мочу за счет специально сформированного клапана (сухая уростома). У этих пациентов отсутствует подтекание мочи. Ее они должны периодически выпускать катетером через имеющийся кожный свищ;

■ ортотопическая цистопластика - создание из различных отделов желудочно-кишечного тракта искусственного мочевого пузыря, соединенного с мочеиспускательным каналом, что позволяет больному самостоятельно мочиться.

Последний метод является наиболее эффективным как в медицинском, так и социальном аспекте и широко распространен во всем мире. Чаще всего с этой целью используется участок подвздошной кишки на брыжейке, который S-об-разно укладывают, рассекают по антибрыжеечному краю (детубуляризируют) и сшивают с образованием округлого резервуара, по форме напоминающего мочевой пузырь. С боков в него имплантируют мочеточники и соединяют с мочеиспускательным каналом. Детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки позволяют создать искусственный мочевой пузырь достаточной емкости и низкого давления, что позволяет осуществлять контролируемое самостоятельное мочеиспускание по уретре и значительно уменьшает вероятность недержания мочи (рис. 72-76, см. цв. вклейку).

Дистанционная лучевая терапия в качестве самостоятельного метода применяется при уротелиальных мышечно-инвазивных опухолях, но по своей эффективности уступает радикальной цистэктомии.

Системная химиотерапия как составное звено комплексного лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря предусматривает внутривенную либо внутримышечную доставку цитостатических веществ различной природы. В системной химиотерапии переходно-клеточного РМП использован принцип полихимиотерапии. Наиболее действенной оказалась комбинация M-VAC (ме-тотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин). В последнее десятилетие стали применять не уступающий по эффективности и значительно менее токсичный гемцитабин трифосфат. Другой активной группой препаратов для лечения РМП являются таксоиды, представляющие новый класс антинеопластичес-ких лекарств со сходным механизмом действия, - паклитаксел и доцетаксел. В отдельных случаях лучевую или системную полихимиотерапию используют в пред- и послеоперационном периодах для уменьшения размеров, инвазии опухоли и профилактики местных рецидивов.

Прогноз. После ТУР поверхностных опухолей мочевого пузыря больные проходят регулярные, раз в 3 месяца, обследования в течение первого года. Им выполняют УЗИ мочевого пузыря и цистоскопию с мультифокальной биопсией слизистой. В последующем при отсутствии рецидивов интервал между обследованиями увеличивают до 6 месяцев и более. Пятилетняя выживаемость после ТУР поверхностных опухолей с последующей адъювантной химиоили БЦЖ-терапией составляет 80-98 %. Больные, перенесшие радикальную цис-тэктомию по поводу инвазивного РМП, также должны находиться под постоянным диспансерным контролем. Пятилетняя выживаемость их зависит от установленной патологоанатомической стадии опухоли и составляет при pT_is- pT₁ - 70-95 %, pT₂ - 60-70 %, pT₃ - 30-50 % и pT₄ - 20-25 %.

Опухоли мочеиспускательного канала встречаются редко и составляют менее 1 % от всех новообразований мочевыводящих путей. У женщин опухоли уретры выявляются чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Факторами риска развития рака уретры являются хронические воспалительные заболевания, стриктуры и свищи мочеиспускательного канала. Частая причина появления опухолей в задней уретре - вовлечение ее в бластоматозный процесс местно распространенным РМП.

Плоскоклеточный рак развивается из дистальных отделов уретры, выстланных плоским эпителием, и составляет 80 % новообразований мочеиспускательного канала. Переходно-клеточный возникает из соответствующего эпителия ее проксимальных отделов и встречается в 15 % случаев. Аденокарцинома образуется из железистой ткани предстательной железы у мужчин и парауретральных желез у женщин и обнаруживается примерно в 5 % наблюдений.

Опухоли мочеиспускательного канала у мужчин, как правило, локализуются в бульбозном и мембранозном его отделах, реже в висячем и простатическом. Из доброкачественных опухолей уретры у мужчин чаще всего встречаются остроконечные кондиломы. Они имеют вид мелковорсинчатых округлых образований и располагаются в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или в ладьевидной ямке.

Классификация опухолей уретры. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли мочеиспускательного канала. Злокачественные опухоли классифицируют по системе ТNМ.

T (tumor) - первичная опухоль:

Т_x - первичная опухоль не может быть оценена; Т₀ - нет данных о первичной опухоли;

Т_а - неинвазивная папиллярная, полиповидная или бородавчатая карцинома; Т_is - карцинома in situ;

Т₁ - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; Т₂ - опухолевая инвазия губчатого тела, простаты, периуретральных мышц;

Т₃ - опухолевая инвазия пещеристого тела, простаты, тканей за простатической капсулой, передней стенки влагалища, шейки мочевого пузыря;

Т₄ - опухоль распространяется на другие смежные органы. N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы (паховые и тазовые): N_x - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N₀ - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N₁ - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см в наи большем измерении;

N₂ - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см в наибольшем измерении или метастазы во многих лимфатических узлах; M (metastases) - отдаленные метастазы: М_х - отдаленные метастазы не могут быть оценены; М₀ - нет отдаленных метастазов; М₁ - отдаленные метастазы. Симптоматика и клиническое течение. В начальных стадиях рак уретры у мужчин проявляется скудными серозными выделениями из мочеиспускательного канала, болями и затруднением при мочеиспускании. На более поздних стадиях заболевания выделения становятся обильными, приобретают гнойно-кровянистый характер, а интенсивность болей усиливается. Опухоль пальпа-торно определяется в виде уплотнения по ходу мочеиспускательного канала. Дальнейший ее рост приводит к инфильтрации стенки уретры, присоединению инфекции, развитию гнойного уретрита, периуретральных абсцессов и свищей, а в ряде случаев к задержке мочеиспускания.

Опухоли мочеиспускательного канала у женщин в большинстве случаев располагаются в области его наружного отверстия. К доброкачественным относятся полипы, реже папилломы, карункулы и кондиломы. Такая опухоль, как правило, имеет ножку и часто кровоточит. Злокачественные новообразования проявляются болями в области уретры, дизурией и уретроррагией. На более поздних стадиях боли усиливаются, а гнойно-кровянистые выделения становятся обильными. Задержка мочеиспускания развивается редко, напротив, инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи. При распространении опухолевого процесса на влагалище может сформироваться уретровлага-лищный свищ, который также проявляется недержанием мочи.

Диагностика опухолей, расположенных в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, не вызывает трудностей. Они, как правило, хорошо видны невооруженным глазом. Новообразования уретры, локализованные проксимально, могут быть диагностированы пальпаторно.

При осмотре больного раком уретры следует обратить внимание на количество и характер выделений из мочеиспускательного канала и состояние паховых лимфатических узлов. Обязательно проведение влагалищного и ректального исследования.

Дата добавления: 2014-12-29