Кисты и доброкачественные опухоли яичников

Трихомониаз	Трихомониаз – это одно из наиболее распространенных ИППП. Это инфекционное протозойное заболевание, вызываемое Trichomonas vaginalis, intestinalis et oralis. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Основные входные ворота – вагина, реже уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы, еще реже - полость матки и ее придатки. Клиническая картина. Различают острое, хроническое (свыше 2 мес.) течение заболевания, а также трихомонадоносительство. Инкубационный период в среднем 10-14 дней. Трихомонадный кольпит – самая частая форма трихомониаза. Симптомы: при остром и подостром процессе - обильные бели (жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови), с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. При хроническом процессе периодический зуд и выделения. При осмотре выявляется очаговая гиперемия слизистой с точечными кровоизлияниями. Диагностика. Анамнез+клиника+исследование нативного препарата+бактериоскопия мазков по Грамму+культуральное исследование. Лечение: Одновременное лечат обоих половых партнеров. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил). Курс – 5 г. Препарата. Второй препарат - фазижин (тинадазол). При уретрите – промывание раствором перманганата калия 1:2000, 5% раствор осарсол или 30% раствор альбуцид. При трихомониазе rectum - ректальные свечи, осарсола и борной кислоты; лечение проводят в течение 10 дней. Критерий излеченности. Через 7-10 дней после окончания лечения и в течение 3 менструальных циклов в мазках трихомонад нет.
Гонорея	Гонорея – это второе по частоте ИППП. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Gonococcus Neisser (грамотрицательный диплококк в виде зерна кофе; находится внутриклеточно в лейкоцитах; из-за широкого применения антибиотиков появились L-формы). Гонококк образует эндотоксин при гибели. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет – может быть реинфекция. Инкубационный период 2 недели. Классификация МКБ-10: Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без и с осложнениями, Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, Гонорея других органов. Классификация гонореи по топографическим признакам: Восходящая гонорея, гонорея МПС, ректальная гонорея, метастатическая гонорея. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею (> 2 мес). Свежая гонорея делится на острую (не >2 недели), подострую (2-8 недель) и торпидную. Гонорейный уретрит: Может иметь стертое течение. Симптомы: Дизурия, жжение, императивные позывы, резь в конце мочеиспускании. При исследовании в острой стадии – отечность и гиперемия губок уретры в виде валика, пальпация болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета. При хроническом уретрите - при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища уплотнение уретры. При распространении процесса на парауретральные ходы - гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); гнойное отделяемое. Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Сипмтомы: обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс часто сочетается с трихомонадным и кандидозным кольпитом. Гонорейный эндоцервицит: Симптомы – гнойные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия. При хронической форме - гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты). Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея) – это наиболее тяжелая форма заболевания. Выделяют 3 формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Клиника: В анамнезе – случайные половые связи. Двусторонний сальпингоофорит. Возникает во время или сразу после менструации. Кровяные выделения из половых путей. Сочетается с трихомониазом, кандидозом, стафилококками, вирусами. Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит). Клиника: Жидкие гнойно-серозные бели, с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. При бимануальном исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции. При хроническом эндометрите менструации обильные, расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. В крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз незначительный, эозинофилия и лимфоцитоз. Гонорейный сальпингоофорит. В острой стадии гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, гнойный или серозно-гнойный экссудат. В хронической стадии – спаечный процесс и обструкция маточных труб. При биманульном исследовании - пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Гонорейный пельвиоперитонит. Клиническая картина: характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, газов и стула.Язык обложен, суховат. При бимануальное исследовании: резкая болезненность влагалищных сводов. Диагностика гонореи: Анамнез+клиника+бактериоскопия выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, смывов из rectum+бак посев секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон)+методы провокации (химическая - смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации; алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя; механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища; термическая– воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ; биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины; комплексная провокация). Лечение. Комплескное этиопатогенетическое. При неосложненной форме этиотропная терапия включает: цефтриаксон – 250 мг в/м однократно, азитромицин – 1 г однократно, офлоксацин – 400 мг внутрь однократно, ципрофлоксацин – 500 мг внутрь однократно. При осложненных формах: цефтриаксоном по 1 г в/м или в/в каждые 24 ч; цефотаксим – 1,0 г в/в каждые 8 час, ципрофлоксацин – 500 мг в/в каждые 12 час. Иммунотерапия– пирогенал, продигиозан. Критерий излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.
Урогениталь хламидиоз	Урогенитальный хламидиоз – это одно из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Chalmidia urogenitalis. Это одна из частых причин уретритов, простатитов, сальпингитов, цервицитов, бесплодия у женщин детородного возраста. Хламидии – это облигатные внутриклеточные паразиты. Классификация: Свежий (неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта. Хронический (персистирующий, рецидивирующий) хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта и малого таза. Клиническая картина. Инкубационный период 20-30 дней. При остром течении: обильные слизисто-гнойные бели, зуд вульвы, отечность шейки матки, гиперемия вокруг наружного зева. При лапароскопии: Диагностика. Анамнез+клиника+бак посев соскоба со слизистой оболочки цервикального канала+иммуноферментный+РИФ+ПЦР+лапароскопия (экссудат и лентовидные спайки в области печени-синдром Фитц-Хью-Куртиса). Лечение: Комплексное этиопатогенетическое. Тетрациклин, доксициклин, етрациклин, эритромицин), азитромицин, ципрофлоксацин, максаквин; антибиотикотерапия в течение 10-14 дней. Профилактика кандидоза и дисбактериоза. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний). Индукторы эндогенного интерферона (циклоферон). Эубиотики (системно и местно).

Определение	Опухоли яичников – это часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая второе место среди всех опухолей женских половых органов. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. Яичник состоит из следующих слоев: 1)кубический эпителий; 2)белочная оболочка Под белочной оболочкой - корковый слой яичника, в котором яйцеклетки, фолликулы на разных стадиях развития и желтые тела. Мозговой слой яичника – это соединительнотканная строма.
Этиопатогенез	Опухоли яичников являются дисгормональными заболеваниями. В основе патогенеза – овариальная гипоэстрогения и гиперсекреция ФСГ - диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов яичников. Факторы риска: генетика, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее менархе, ранняя до 45 лет или поздняя - после 50 лет менопауза, миома матки, генитальный эндометриоэ, хроническое воспаление придатков матки, сексуальные расстройства.
Классификация	Классификация ВОЗ: 1. Эпителиальные опухоли: А. Серозные опухоли: Доброкачественные и пограничные (цистаденома и папиллярная цистадонома, поверхностная папиллома,аденофиброма и цистаденофиброма), Злокачественные (аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома,поверхностная папиллярная карцинома,злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма). Б. Муцинозные опухоли: Доброкачественные и пограничные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма) и Злокачественные (аденокарцинома и цистаденокарцинома,злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма). В. Эндометриоидные опухоли. Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли. Д. Опухоли Бреннера. Е. Смешанные эпителиальные опухоли. 2. Опухоли стромы полового тяжа. А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли: Гранулезоклеточная опухоль, текома, фиброма. Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. 3. Липидноклеточная опухоль. 4. Герминогенные опухоли. 5. Гонадобластома. 6. Вторичные (метастатические) опухоли. 7. Опухолевидные процессы: А. Лютеома беременности.Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз. В. Массивный отек яичника. Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела. Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела. Ж. Эндометриоз.З. Поверхностные эпителиальные кисты включения. И. Простые кисты. К. Воспалительные процессы. Л. Параова-риальные кисты.
Ножки опухоли и кисты	Анатомическая ножка – Lig proprium ovarium, воронкотазовая связка, AV ovarica, нервы. Хирургическая ножка – то же самое+маточная труба.
Муцинозная цистаденома	Муцинозная цистаденома – это многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок. Размеры муцинозных кистозных опухолей различны от малых до гигантских. В 30% двусторонние. Опухоль располагается либо сбоку, либо выше матки, чаще односторонняя, овальной формы, консистенция тугая. Клиника: увеличение живота или ощущение тяжести в животе (за счет величины самой опухоли) и боли в животе. Лечение оперативное: удаление придатков пораженного яичника + со срочное, гистологическое исследование. У женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки с обеих сторон. Необходима также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфоузлов.
Цилиоэпите- лиальная цистаденома	Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще односторонние, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием. Поражаются женщины чаще от 41 до 50 лет. Клиника: часто боли внизу живота и пояснице и нарушения менструального цикла. Лечение: Тумор и оварэктомия.
Гормонпроду- цирующие опухоли	Гормонально-активные опухоли по клиническому течению делятся на: феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки зреющих и атрезирующих фолликулов. Клиника: У девочек ранне половое развитие, нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». Костный возраст, вес и рост соответствуют календарному. В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, тугоэластической консистенции, различных размеров - от горошины до размеров головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Капсула четко выражена у гранулезоклеточной опухоли, поверхность гладкая или неровная. Капсула у текомы обычно отсутствует: на разрезе и с поверхности текомы желтоватого цвета, с волокнистыми прослойками серо-белого света, у некоторых цвет ярко оранжево-желтый. Лечение феминизирующих опухолей только оперативное: у девочек удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. У пациенток репродуктивного периода - удаление придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте надвлагалищная ампутация матки с придатками. Фибромы яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаше всего односторонние, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения. Лечение – удаление. Андробластома - маскулизирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли - Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Гиперандрогения, гипоэстрогения. Основной клинический признак - дефеминизация (на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы), а затем появляются мужские признаки - оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры. При гинекологическом исследовании определяется опухоль, сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе опухоль обычно солидной, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски. Лечение оперативное: Удаление опухоли в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественный характер показана пангистерэктомия с резекцией сальника.
Зрелая тератома (дермоид)	Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль встречается даже у новорожденных. Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров более 13-15cм в диаметре, отличаются большой подвижностью, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Зрелая тератома является однокамерным образованием (редко наблюдается многокамерное строение), заполненным салом, волосами, зубами, хрящом (тканью эктодермального происхождения).Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны, у девочек - резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Ретенционные кисты яичников	Киста (cyst - полость) - полость с жидкостью с фиброзной капсулой. Это псевдоопухоли, так как не имеют инфильтрирующий рост. Виды кист яичника: фолликулярные, желтого тела, пароовариальные, эндометриодные. Фолликулярная киста: Образуется в результате нарушения процесса овуляции. Зрелый фолликул не разрывается, овуляции не происходит и продолжается его дальнейший рост за счет накопления фолликулярной жидкости. Это одностороннее, тонкостенное, с гладкой поверхностью жидкостное образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, диаметр 6-8 см. Клиника: Может быть бессимптомная. Могут быть боли внизу живота и пояснице, нарушениям менструального цикла, типичными для персистирующего фолликула (гиперэстрогения). Киста желтого тела возникает также в результате гормональных нарушений и воспалительных процессов придатков матки, что приводит к задержке обратного развития желтого тела. Это однокамерное образование с гладкой поверхностью, внутренняя поверхность складчатая, желтого цвета. Форма кисты овоидная, располагается сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, размеры ее не превышают 5-7см в диаметре. Клиника: задержка менструаций от 2-3 нед. до 2-3 мес., признаки, типичные для беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). Иногда бывают боли внизу живота, тянущего характера. Тека-лютеиновые кисты, возникающие при пузырном заносе и хориокарциноме. Отличительные признаки: большие размеры, двухстороннее расположение, высокие цифры ХГ. При лечении основого заболевания тека-лютеиновые кисты регрессируют без терапии в течение 1-2 мес. Диагностика. УЗИ и лапароскопия. При неэффективности консервативной терапии или возникновении осложнений (перекрут ножки кисты, разрыв стенки с внутрибрюшным кровотечением) показано оперативное лечение-вылущивание кисты или аднексэктомия.