КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Им. А.И. Евдокимова
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра ЛОР – болезней Зав. кафедрой: проф., к.м.н. Овчинников А. Ю. Преподаватель: ассистент, к.м.н. Акопян Л.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Михеева Надежда Емельянова фамилия, имя, отчество больного
Куратор: студентка 5-го курса, вечернего отделения, лечебного факультета, 503 группы, Блинкова О.В.
МОСКВА 2014
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного Мехеева Надежда Емельянова Возраст 68 Семейное положение замужем Образование высшее Профессия, должность, место работы ГБУК, Москва галерея Ильи Глазунова Место жительства г. Москва, СВАО, Панфилова 2- 52 Время поступления в клинику 9.12.2014 г.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
на шум в левом ухе, снижение слуха на левое ухо. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больной марта 2014 г., когда отметила внезапное снижение слуха слева, по оценке пациентки вплоть до полной глухоты, появление субъективного «шипящего» шума. Пыталась лечиться самостоятельно (промывал наружный слуховой проход, делал согревающие компрессы). В декабре 2014 г. обратился к ЛОР-врачу поликлиники с вышеперечисленными жалобами, и, по результатам обследования, был госпитализирован в 25 ЛОР-отделение ГКБ им. С.П.Боткина.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: родилась 30.06.1948 г. в Москве. Была единственнымребенком в семье. На момент рождения мать и отец здоровы. Росла и развивалась в соответствии возрасту. В школу пошла с 6 лет. Закончила 11 классов. После школы получила высшее педагогическоеобразование в МГУ им. Крупской. ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Семейно-половой анамнез: ________________ замужем, двое детей. Беременностей 4. Двое родов. Два аборта. Беременности и роды протекали без особенностей. ________________________________________ Трудовой анамнез: В течение 30 лет проработала учителем истории в школе № 23 г. Москва. С 2011 г работает в ГБУК, галерееИльи Глазунова _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Бытовой анамнез: проживает по месту прописки в 2-х комнатной квартире вдвоем с мужем, социально – бытовые условия со слов пациентки хорошие. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Питание: разнообразное_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вредные привычки :_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________отрицает Перенесенные заболевания в детстве ангина, краснуха. Во взрослом возрасте, ГРИПП, ОРВИ, бронхит: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез: ______________________________________________________ не отягощен. Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных препаратов, сывороток, выкциннет. Наследственность:________________________________________________________________ не отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное _____________________________________________ Состояние сознания: _____ясное ______________________________________________ Положение больного: активное _ _________________________________________________ Телосложение: ______________________________________________ __________правильное Конституция: __нормостеническая _______________________________________________________ Рост: _______________165 вес: 68 ________________ температура тела 36,7______________
Кожные покровы бледно – розовые, умеренной влажности, тургор снижен. Патологических элементов не выявлено.:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Видимые слизистые без особенностей.:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лимфатические узлы не пальпируются:_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нервная система.
Сознание ясное, больная ориентируется в месте, времени и пространстве. Контактна, спокойна. Интеллект соответствует уровню развития. Речь связная. Диплопии, анизокории, птоза не выявлено. Реакция на свет сохранена. Менингиальные симптомы отсутствуют. Походка обычная.:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: удовлетворительной степени развития. Тонус снижен. Сила мышц достаточна, симметрична. Болезненности и уплотнений припальпации нет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ Кости: не деформированы, болезненностиприпальпации и поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ Суставы: правильной формы. Припухлостей, болезненности при пальпации нет. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АУСКУЛЬТАЦИЯ Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД 18 в мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков умеренная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выражены умеренны.Эпигастральный угол 90 градусов. Грудная клетка симметричная, эластичная, в акте дыхания участвует равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Пальпация и перкуссия околоносовых пазух безболезненна.
Основные дыхательные шумы дыхание везикулярное:__________ ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ Побочные дыхательные шумы:_____________________________________________________ патологические дыхательные шумы не выслушиваются
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны:___________________________________________________________________________ сердца приглушены Патологических щумов нет.Шумы:__________________________________________________________________________
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Пульс:_ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________77_ Артериальное давление 130/75 мм.рт.ст:___________________________________________________________
Пищеварительная система. Полость рта язык обычных размеров, розовый, влажный,сосочковый слой выражен умеренно. Трещин и язв не выявленно. Десны, твердое и мягкое небо бледно – розовой окраски. Живот мягкий, безболезненный. Правильной формы, симметричен. Видимой перистальтики нет. Венозные коллатерали не определяются. Со стороны печени и селезенки патологии не выявленно. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное. Полиурии, олигурии, анурии, ишурии нет. Затрудненного, непроизвольного мочеиспускания нет. Ложные позывы на мочетспускание, боль, жжение, резь, учащенное мочеиспускание, никтурия отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ЛОР-СТАТУС:
Нос и околоносовые пазухи: · Осмотр и пальпация Наружный правильной формы, в проекции на лицо стенок верхнечелюстных и лобных пазух изменений нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва безболезненна. Носовое дыхание при проверке пробой с пушинкой справа и слева - свободное; обоняние сохранено.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Данные передней риноскопии Преддверие носа свободное с обеих сторон, носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка носа розовая, умеренной влажности. Средние и нижние носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, определяется небольшое количество прозрачного слизистого отделяемого. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Глотка: · Ротоглотка Рот открывается свободно. Слизистая оболочки губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розовая, умеренно влажная, без наложений. Устья выводных протоков слюнных желез свободные, секретируют. Язык умеренно влажный, чистый. Небные дужки контурируются: розового цвета, небные миндалины не увеличены, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Слизистая оболочка задней стенки глотки влажная. Глоточный рефлекс сохранен.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Носоглотка Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб дифференцируются, свободны. Отделяемого нет. · Гортаноглотка Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная. Грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гортань: · Осмотр шеи Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Данные непрямой ларингоскопии Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уши: · Справа Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка cepoгo цвета. Опознавательные знаки плохо контурируются. Отделяемое из уха отсутствует. Барабанная перепонка подвижна. · Слева Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка cepoгo цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: световой конус. Отделяемое из уха отсутствует. Барабанная перепонка подвижна. Слуховые трубы проходимы. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2014-12-24; Просмотров: 432; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |