Аллергич р-ии(анамнез). 2 страница

Задача 36Больной П., 47 лет, доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен. По данным ЭКГ в отведениях II, III и aVF зубец Q шире 0,03 с и глубже ¼ зубца R, уменьшение зубца R (увеличение зубца R в отведении aVR), куполообразное смещение интервала S–T кверху от изолинии (смещение интервала S–T книзу в V1–V3), отрицательный зубец T (увеличение зубца T в V1–V3).

Основные вопросы.

1. Оцените данные клинической картины и ЭКГ.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Какие еще обследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

5. Тактика врача?

Собеседование.

1. Диагностика язвенной болезни, осложненной перфорацией.

2. Тактика при язвенной болезни, осложненной перфорацией.

3. Виды операций при язвенной болезни, осложненной перфорацией.

4. ЭКГ диагностика инфаркта миокарда.

5. Тактика при инфаркте миокарда.

6. Ответы:

7. 1. Ds: ОИМ трансмуральный по задней стенке (т.к. в II, III, aVF)

8. 2. уточнение ОИМ: тропонины(<0/1yu|vk)?KLU(35-88TL)?RAR

9. Уточнение ЯБ: Rg, ФГС, лапароскопия

10. 1) диагн-ка:Rg(огранич подвиж-ти диафрагмы, с-м серпа); ФГС; лапароскопия

11. 2) тактика:экстрен опер(ушивание язвы, резекция желудка); метод Тейлора(при невозможн экстрен опер) – в желуд ввод постоян зонд для обеспеч пост аспирации желудоч содержимого; инфузион терапия; антибиотики

12. 3) ЭКГ ОИМ: пат Q, маленький R, смещение ST выше изолинии

13. 4) тактика при ОИМ: тромболизис, морфин О2, в-блокат

14.

1.Данные клиники соответствуют ЯБЖ, осложнённой перфорацией. ЭКГ: ИМ задний (11,111,аVF), подострая (воспалит) стадия (патол Q, S-T выше изолинии, уменьш R,отриц Т).

2.Дифф дз: для гастралгич формы острого ИМ х-ны ост боли в эпигастр обл с иррад в обл сердца и мкжду лопатками, на Экг свежии измен,а у данного больного-отриц зубец Т, что свидет о подострой9воспалит) ст ИМ, к-я наступает примерно ко 2му мес после приступа.

3.ЯБЖ, осложненная перфорацией, второй период(мнимого благополучия). Зидний ИМ, подострая стадия.

4.ОАК, БХ (КФК-МВ, тропонин), Рентген брюш пол, ЭФГДС.

5.Экстренная операция. Нельзя вводить наркотич анальгетики. Ушивание язвы, иссеч с пилоропластикой в сочет с ваготомией, резекция желудка.

Собеседование:

1. ОАК, БХ, Рентген брюш пол, ЭФГДС.

2. Экстренная операция. Нельзя вводить наркотич анальгетики. Ушивание язвы, иссеч с пилоропластикой в сочет с ваготомией, резекция желудка.

3. Ушивание язвы, иссеч с пилоропластикой в сочет с ваготомией, резекция желудка.

4. Острейшая (донекротич) 1-4ч – подъём S-T, увелич Т. Острая (резорбционно-некротич) 6-24ч – подъём S-T,патол Q. Подострая (воспалит) до 2хмес – S-T на изолинии, пат Q, отриц Т. Хронич (рубец) – отр Т, S-T на изолинии, пат Q.

5. Купирование ИМ: 1-2 таб нитроглицерина, аспирин 150-325мг, нейролептоанальгезия-вв дроперидол и фентанил 2мл:1мл в 10-20мл физ р-ра. ПППри брадикардии,атонии атропин 1мл 0,1%. Р-р анальгина вв 3-5 мл 50%, 2мл реланиума, 15-20 мл 0,5% р-ра новокаина. Для профил аритмий р-р лидокаина 4мл 25 в изотон р-ре натрия хлорида. Тромболизис: стрептокиназа однократно 1,5млн Ед в 100мл 5% р-ра глю в теч 30-60мин + гепарин 12500 Ед подкожу 2 р в д, урокиназа 2млнЕд вв+ гепарин 20000Ед в сут, антистреплаза 30 Ед в теч 3-5 мин, альтеплаза 15мг капельно в теч 30мин.затем 0,5 мг на кг + 10000Ед гепарина. Аспирин 150мг чз 8 ч. Обзидан 3-5мг на 25-20 мл изот р-ра. Глю-инсулино-калиевая смесь(60мл 20% глю+10мл панангина+6Ед инс).

Задача 37Больная К., 42 лет, доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. Кроме того, по данным анамнеза, отмечает обильные и длительные месячные (7–8 дней) со сгустками. 2 года назад диагностировали миому матки и выявили снижение показателей гемоглобина (цифры не помнит). Специфического лечения не получала. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки патологии на перчатке кал черного цвета. Гинекологический осмотр: при влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической фор­мы, не эрозирована. Тело матки увеличено в разме­рах соответственно сроку 9–10 недель беременно­сти, округлое, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, умеренные. Общий анализ крови: Er – 3,0x10¹²/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, Leu – 7,5x10⁹/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Основные вопросы.

1. Оцените данные клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Проведите дифференциальную диагностику причин анемического синдрома.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Показания к оперативному лечению при язвенной болезни.

Собеседование.

1. Классификация тяжести кровопотери.

2. Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения (Forrest).

3. Тактика при язвенной болезни, осложненной кровотечением.

4. Причины анемического синдрома.

5. Тактика при маточном кровотечении.

6. Ответы:

7. 1) Ds: ЯБ зад стенки желудка,осложнён кровотечением

8. 2) лаб данные: ОАК – анемия постгеморраг,гипохромн,гиперрегенератор,тяж степени; по ФГС – кровотечение по For – II b

9. 3) тактика лечения: догоспит этап – положение горизонтальное, холод на живот, СаСl 10%-10мл в/в, викасол 1%-4мл, аминокапронка per os

10. В стационаре: п/ключ катетер, инфузионная терапия, гемостатики, эндоскопия + орошение гемостатиками

11. 4) показания к операции – см задача 1

12. 5) степени тяж кровопотери:

13. Лёгкая: Er>3.5, Hb >100, Ps до 80, АДs > 110, Ht > 30%, дефицит ОЦК до 20%

14. Средняя: Er-3.5-2.5, Hb -83-100, Ps – 80-100, АДs- 110-90, Ht -25-30%, дефицит ОЦК- 20%-30%

15. Тяжелая: Er<2.5, Hb <83, Ps >100, АДs <90, дефицит ОЦК 30% и более

16. 6) Тип F I – активное кровотечение:
I a – пульсирующей струей;
I b – потоком.
Тип F II – признаки недавнего кровотечения:
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
II b – фиксированный тромб-сгусток;
II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

17. 7) тактика при маточном: выскабливание, гемостатики

1. Клиника соотв ЯБДПК, осложнившейся кровотечением(Forrest 2b – сгусток). Миома матки, гиперполименорея? Тахикардия (92), гипотония(100 и 60). Сидеропенич с-м (сухость кожи, заеды в углах рта, ломкость ногтей). Анемия тяжёлой ст тяж(60) гипохромная, гиперрегенераторная (15%). Незнач ускорение СОЭ.

2. Хр кровотечение(анамнез). Недостаток поступления (нет данных). Недостаток всасывания вит и микроэлементов (атрофич гастрит, токсич возд – алкоголь, энтерит, целиакия и т.д.).

3. ЯБДПК на задней стенке d ≈ 1,5 см, кровотечение Forrest 2b. Миома матки. Анемия тяжёлой ст тяж.

4.Консервативное лечение желуд кровотеч: холод на эпигастр обл, вм 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола, 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты(гемостатики). Внутрь 5% эпсилон-аминокапр к-та(до 300-400мл), альмагель, циметидин(вм 200мг). Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер(30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Леч анемии: препараты железа- феррум-лекк. *Лечеие Миомы: консервативное (медикаментозная менопауза): бусерелин (эндоназальный спрей), золодекс (исп не более 3хмес, т.к. выз остеопороз).

5.Абсолют показ: прободная язва, кровотеч при безуспешности консерват тер, невозм искл рака жел, декомпенс стеноз привратника. Относ показ: повторные кровотеч, пенетрации, каллёзная язва, язва более 2см в диам в любом отделе, длительно не заживающая язва, непрерывно рецедивир теч.

Собесед: 1.Тяжесть кровопотери: лёгкая: ОЦК до20%, общ сост удовл, слабость, головокруж, ЧСС до 90, АД норм, гемогл выше 100, гематокрит более 0,35, инд Альговера до 0,8. ср: ОЦК 20-30%, общ сост ср ст, слабость, головокруж, ЧСС до100, АД сниж, гем 100-70, гематокр 0,30-0,35, инд Альг 0,9-1,2. тяж: ОЦК 30-40%, сост тяж, слабость, одышка, ЧСС 100-150, АД сниж до 60, гем 70-50, гематокр менее 0,25,инд Альг 1,3-1,5. крайне тяж: ОЦК более 40%,сост крайне тяж, без созн, холодный пот, цианоз, одышка, пульс и АД не опред, гем ниже50,гематокр ниже 0,25, инд Альг более 1,5.

2.Степень акт кровотеч: Forrest 1a- струйное кровотеч, Forrest 1b- медл выдел кр, Forrest 11a- призн недавнего окровотеч или видимый кровоточ сосуд на дне язвы, Forrest 11b- тромб или сгусток, Forrest 11c- поврежд покрыто гематином, Forrest 111 – эрозии или язвы без призн кровотеч.

3.Консервативное лечение желуд кровотеч: холод на эпигастр обл, вм 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола, 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты(гемостатики). Внутрь 5% эпсилон-аминокапр к-та(до 300-400мл), альмагель, циметидин(вм 200мг). Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер(30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Экстрен опер при активн кровотеч,к-е не удаётся остан консерват. Срочная опер- консерв леч и перелив кр не стабилизировали сост. Опер: резекция жел по Бильрот-1 или Бильрот-11,стволовая ваготомия с иссеч язвы и пилоропластикой, гастротомия с прошиванием кровоточащего сос или иссеч язвы с послед налож шва.

4. Хр кровотечение(анамнез). Недостаток поступления (нет данных). Недостаток всасывания вит и микроэлементов (атрофич гастрит, токсич возд – алкоголь, энтерит, целиакия и т.д.).

5.Раздельное ЛДВ, гемостатики(этамзилат, аденон), ангиопротекторы (аскарутин,аминокапр к-та, хлористый Са), окситоцин, противоанемич тер.

Задача38В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом в течение 5 лет, постоянно принимает диабетон МВ 60 мг/сут. Никакие другие препараты не принимает. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень +1 см, селезенка +3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.

Основные вопросы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Наиболее вероятный источник кровотечения.

3. Минимальный перечень обследований, принципиально определяющих тактику.

4. Тактика ведения пациента.

5. Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения.

Собеседование.

1. Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений.

2. Формы синдрома портальной гипертензии.

3. Методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

4. Коррекция гликемии при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с сахарным диабетом.

5. Оценка класса печеночной недостаточности (классификация Child-Pugh).

Ответы:

1) Ds:Хронич печён недостат. Sd портальн гипертензии. Кровотеч из варикозно расширен вен пищевода

2) Диагн-ка: ФГС, ОАК(постгеморраг анемия), б/х(билирубин,альбумины – для оценки степени по Снild), гемостаз (АПТВ,МНО)

3) формы портал гипертенз:

Предпечёноч блок (блок оттока на уров воротн вены и её ветвей)

Внутрипечён (блок синусоидальн вен)

Надпечёноч (тромбофлебит печён вен,б-нь Бада-Киари)

Смешанный блок

4) тактика:

В-блокаторы (пропанолол – снижает портальн давление)

Вазопрессин, соматостатин

Аминокапронка per os

Зонд Блэкмора

5) методы гемостаза: зонд Блэкмора, эндоскопические (лигирование, скларозирование, акклюзия кровоточащего сосуда), прошивание расширенных вен

6) оценка класса по Child:

А: стабильное течение, нет желтухи, асцита, изменений б/х (5-6 баллов по табл)

В: 1 из перечисленных признаков (7-9 баллов по табл)

С: 2 и более признаков (10-15 баллов по табл)

Табл.1 Классификация Чайлда - Туркотта в модификации Паг

Критерии оценки	Количество баллов
Асцит	отсутствует	небольшой	большой
Степень энцефалопатии	нет	1 - 2	3 - 4
Билирубин (ммоль/л)	< 34	34 - 51	> 51
Альбумин (г/л)	> 35	28 - 35	< 28
Протромбиновое индекс(%)	>70	50 -70	<50

По сумме набранных баллов определяется класс цирроза: класс А = 5 - 6; класс В= 7 - 9; класс С = 10 - 15

Диагностика:

УЗИ ОБП,ФГС,УЗ доплерография печеночных и портальных вен,КТ,МРТ,транскавальная печеночная венография,гепатосцинтиграфия,портография,спленопортография,спленоманометрия,биопсия,лапароскопия(в сомнительных случ)

Лабораторная и так понятно.

Лечение кровотечений из варикозных вен

Смертность пациентов при каждом эпизоде кровотечения из варикозных вен составляет 30%. Это осложнение возникает у больных тяжелыми хроническими заболеваниями печени и у пациентов, уже имевших эпизоды кровотечений. Повторные кровотечения развиваются у 40% больных в течение 6 недель после первого эпизода.

На эффективность лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка влияют общее состояние больного и функциональное состояние печени.

Оперативное вмешательство при продолжающемся кровотечении из кардиального отдела желудка и нижней части пищевода должно выполняться в минимальные сроки у больных групп А и В по Чайлдпо шкале Child-Pugh. У больных группы С по шкале Child-Pugh проведение оперативных вмешательств связано с высоким риском развития осложнений и смертности.

При неэффективности терапии бета-адреноблокаторами в качестве вынужденной меры прибегают к хирургическому вмешательству (лигированию варикозно расширенных вен резиновыми кольцами либо проводят шунтирующие операции).

Портосистемное шунтирование или эзофагальное ушивание вен производится при наличии в анамнезе рецидивирующих кровотечений. Как правило, это больные с предпеченочной портальной гипертензией, которая характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося терапии диуретиками, сопровождается болью в области печени, значительной спленомегалией.

Остановку возникшего кровотечения из варикозных вен пищевода проводят на фоне восполнения кровопотери (плазмозаменителями, эритромассой, донорской кровью, плазмой) в сочетании с введением викасола, кальция хлорида.

· Эндоскопическая склеротерапия

Склеротерапия расширенных вен может быть более эффективна, чем назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол (Анаприлин, Обзидан)) для предотвращения кровотечений, но имеет больше побочных эффектов.

Эндоскопическая склеротерапия применяется на высоте кровотечения, непосредственно после остановки кровотечения, при выявления факторов риска кровотечения (расширение вен II-III степени, величина портального давления более 300 мм вод. ст., появление красных маркеров на слизистой пищевода).

Слерозирующее вещество может быть введено двумя способами: интра- и перивазально. При первом способе склерозирующий препарат вводится через эндоскоп (с помощью катетера - иглы в объеме 2-8 мл) в варикозно-расширенную вену пищевода с целью развития в ней тромбоза. В случае нестабильного гемостаза в пищеводе размещается зонд Блэкмора.

При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены. Эффект в этом случае достигается за счет развития отека подслизистого слоя с последующим перивазальном фиброзом. Первый способ предпочтительнее при больших, второй - при небольших размерах варикозных узлов.

Наиболее часто применяются следующие склерозирующие вещества: 5 % раствор этаноламина олеата (Этамолин), 1-3% раствор полидоканола (Этоксисклерол), 3% раствор натрия тетрадецилсульфата (Фибро-Вейн, Тромбовар) для паравазального введения.

Преимуществами этого метода являются: возможность селективной облитерации вен пищевода и кардиального отдела желудка в тех местах, где их риск разрыва максимальный; отсутствие отрицательного воздействия процедуры на функцию печени и малая инвазивность метода. Метод позволяет добиться остановки кровотечения у 70% больных.

Осложнения склерозирующей терапии: некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой пищевода, изъязвления слизистой оболочки различной степени выраженности.

Эндоскопическая склеротерапия как самостоятельный метод лечения показан больным с высоким риском операции, консервативная терапия у которых оказалась неэффективной, а также пациентам, неоднократно оперированным по поводу кровотечений из варикозных вен пищевода.

· Эндоскопическая перевязка варикозных вен пищевода

Альтернатива эндоскопичекой склеротерапии - эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода при помощи небольших эластических колец. Эта процедура позволяет остановить кровотечение. Технически этот метод более сложный, чем склерозирование.

Лигирование варикозных вен пищевода.

· Тактика лечения при остром кровотечении из варикозных вен

Применяется вазопрессин - в/в 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, до остановки кровотечения (эффективность - 50-60 %).

Затем прерывают терапию или уменьшают дозу (0,1 ЕД/мин каждые 6-12 ч).

Добавляют нитроглицерин (Нитроглицерин табл., Нитрокор табл.) по 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин или 40-400 мкг/мин внутривенно, или в виде накожного пластыря 10 мг/сут для предотвращения коронарной и ренальной вазоконстрикции. При этом уровень систолического АД должен быть выше 90 мм рт. ст.

Можно назначать октреотид (Октреотид р-р д/ин., Сандостатин) - в/в, 50-250 мкг/ч.

При неэффективности медикаментозной терапии для остановки кровотечения проводится баллонная тампонада зондом Блэкмора. Метод применяется при массивных кровотечениях, при неэффективности терапии вазопрессином и/или в случае безуспешности эндоскопического лечения. Осложнения: обструкция глотки, асфиксия, изъязвление пищевода.

Зонд Блэкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого (контроль за эффективностью гемостаза). Зонд Блэкмора вводится через нос в желудок. Дистальный баллон (желудочный) раздувается (него нагнетается воздух - 60-70 мл). Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают еще 100--150 мл воздуха.

Баллонная тампонада зондом Блэкмора при кровотечениях из варикозных вен пищевода.

Может применяться эндоскопическая склеротерапия или лигирование. Эффективность этой терапии составляет 90%. Осложнения: образование язв пищевода и стриктуры, повышение температуры тела, боль в грудной клетке, медиастинит, плевральный выпот, аспирация.

При неэффективности указанных мероприятий проводится трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

1. Портальная гипертензия. Кровотечение из расширенных вен пищевода. СД 2 типа.

2. Вены пищевода.

3. ОАК, Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ГГТП, БЛ,ХЛ,ТГ,ОБ, альбумин, ПИ)Рентген с контрастом, Эндоскопия.

4. Тампонада зондом Блекмора, гемостатич тер(2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты),Трансфузии крови и кровезамен жидкости(СЗП, альб), флебосклерозир преп(варикоцид,тромбовар). При неэфф – чрезжелудочн перевязка расшир вен пищевода и кардии, проксимальная резекция жел и абдом отд пищ, налож сосудистого прямого портокавального анастомоза.

5. Доп обсл: Бх крови, Узи брюш пол, спленопортография, сплено мамометрия (пунктируют селезёнку. К игле присоед аппарат Вальдмана, измер давл в сос селез, при порт гиперт выше 250мм вод ст, иногда до 500-600мм вод ст, в норме 110-120 мм вод ст, затем чз иглу вводят контраст-верографин, и делают серию снимков), кавография, целиакография.

Собеседование: 1. Кровотеч при хр забол жел, ДПК, печени: слабость,головокруж, жажда, рвота свежей кр или кофейной гущей, дегтеобраз кал, бледность, АД сниж, пульс учащен, ФГДС. Кровотеч при ЯБ: анамнез, при кровопот 300-400мл с-мы малочисленны(слабость.потливость, желуд дискомфорт, чз 24-26 ч дёгтеобраз стул, рвота кофейной гущей, эйфория, мелькание мушек, тах, гипотония), со 2х сут сниж гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ. Эрозивные гастриты. Кишечные кровотеч: дёгтеобраз стул, свежая кр в кале, кал на скрытую кр.

2. Предпеченочная,(врожд аплазии, гипоплазии, приобретён воспалит заб-деструктивный аппендицит, холецистит, холангит, панкреатит, сдавление кистами, опухолью) внутрипеченочная(цирроз, новообразования, шистозоматоз, эхинококкоз) надпечен(б-нь Киари(эндофлебит печён вен), с-м Бадда-Киарии(сдавл ниж полой вены на уровне впадения печен вен)) смеш(внутрипечен и допечен)

3. Тампонада зондом Блекмора, флебосклерозир преп(варикоцид,тромбовар). гемостатич тер(2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты).

4.Перевод на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин(начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В(начин чз 1,5-2 часа,продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард(начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

5.Класс А: альбумин больше35 г/л, биллир меньше 34, ПИ больше 80%, асцит -, энцефалопатия 0. Класс В: альб 35-28, биллир 35-51, Пи 80-60, асцит +, энцефалопатия 1-2. Класс С: альб меньше 28, биллир больше 52. ПИ меньше 60, асцит ++, энцефалопатия 3-4.

Задача 39ЗАДАЧА 39.

В приемный покой доставлена 25-летняя беременная женщина (срок беременности 20 недель) с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1 типа, наблюдается эндокринологом, получает базисно-болюсную схему инсулинотерапии, ежедневно пользуется глюкометром. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, тонус матки не повышен. При влагалищном исследовании: своды влагалища не нависают, шейка матки расположена сакрально, умеренно размягчена по всей длине, безболезненная, длина ее 3 см, наружный зев закрыт, выделения умеренные, светлые. Гемограмма: эритроциты 4,3×10¹²/л, лейкоциты 11,2×10⁹/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×10⁹/л. Гликемия 8,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар +, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.

Основные вопросы.

1. Предположительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика ведения больной.

4. Какую сахароснижающую терапию необходимо назначить пациентке?

5. Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки.

Собеседование.

1. Особенности аппендицита у беременных.

2. Особенности аппендицита при сахарном диабете.

3. Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците).

4. Терапия сахарного диабета у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

5. Ведение беременности на различных сроках при наличии воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Предположительный диагноз:острый аппендицит.

Дифференциальная диагностика:дифференцир со всеми заболеваниями,вызывающими синдром острого живота:холецистит,панкреатит,жкб,апоплексия яичника,перекрут ножки яичника,отслойка плаценты какая-нить,предлежание плаценты туда же,наверное,можно…ну,и с угрозой прерывания беременности дифференцируем(но у нее,вроде,всё с этим нормально.

Тактика ведения больной:показано хирургич вмешательство,это и так ясно.надо выяснить,насколько компенсирован СД,компенсировать его введением каких-нить доз короткого инсулина.и во время операции также должна проводиться инсулинотерапия.

Какую сахароснижающую терапию необходимо назначить пациентке:ну,вот:инсулинотерапия.в тырнете столько всего по этому поводу,кому надо,смотрите,пожалста,сами)

Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки: (вот,что нашла.это нечто потрясающее): Несмотря на высокую частоту осложнений аппендицита во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze [43] обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt и соавт. [30] показали, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul [31] всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort и соавт. [32] показали отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen и соавт. [27, 28] рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам.

Другие авторы считают необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде. Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците)

Терапия сахарного диабета у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости

Ведение беременности на различных сроках при наличии воспалительных заболеваний органов брюшной полости:

И еще вот: Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следователь­но, с задержкой операции.

Дата добавления: 2015-04-24