Восточные славяне в древности. Происхождение, занятия, верования, соц. организация. 2 страница

68. У больной С. 69 лет, страдающей ИБС, стенокардией, внезапно после кашля появились острые боли в левой половине грудной клетки. Травму грудной клетки отрицает. Состояние средней тяжести, больная напугана. Легкий цианоз лица, одышка. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный. АД-160/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, но слева ослабленное. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония, ослабление слева. Какой диагноз и с каким заболеванием необходимо в первую очередь проводить дифференциальный диагноз и в связи с этим, какие первоочередные лечебно-диагностические мероприятия следует выполнять?

Ответ: Спонтанный пневмоторакс. С учетом указания на сердечную недостаточность необходимо исключить инфаркт миокарда. Введение анальгетиков, нитроглицерина, выполнение ЭКГ позволит исключить инфаркт миокарда. Рентгенография грудной клетки подтвердит диагноз спонтанного пневмоторакса.

69. У больного 45 лет с правосторонней пневмонией температура тела внезапно поднялась до 39°С, резко ухудшилось общее самочувствие, появились одышка, обильная потливость, резкие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больного вынужденное, полусидячее, на правом боку. Дыхание 28 в 1 минуту, поверхностное. Пульс 120 в 1 минуту, ритмичный. Осмотр выявил отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, нижние межреберья справа расширены и сглажены. При перкуссии резкое приглушение звука с V межреберья. Дыхание в этом месте резко ослаблено. Ваш диагноз. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

Ответ: Острая эмпиема плевры справа. Рентгенография легких, плевральная пункция справа.

70. У больного 59 лет после перенесения простуды появилась температура 38,8°С, озноб, одышка, акроцианоз, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель. Лечился амбулаторно, однако на 6-е сутки усилился кашель, внезапно усилилась боль в левом боку, усилилась одышка. В стационар доставили скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс 120 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД-80/60 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в 1 минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в левой плевральной полости жидкость и газ. Ваш диагноз. Какие необходимо предпринять срочные лечебные мероприятия?

Ответ: Абсцедирующая пневмония, осложненная прорывом абсцесса в плевральную полость, левосторонней эмпиемой плевры, бронхоплевральным свищом. Больного госпитализировать в реанимационное отделение, где на фоне инфузионной терапии произвести дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

71.У больного 62 лет через 2 месяца после перенесения пульмонэктомии по поводу рака левого легкого резко ухудшилось общее состояние, усилилась и стала нарастать одышка. Появились боли на стороне операции, тахикардия. Температура тела поднялась до 39°С, появился сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Позднее появился кашель и выделение мокроты, что в положении лежа резко усиливается. Ваш диагноз. Какие надо провести дополнительные диагностические мероприятия?

Ответ: Хроническая эмпиема плевры. Рентгенография легких, плевральная пункция.

72. Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчный проток до 1.5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезе указания на ранее перенесенную желтуху отсутствуют. Что может явиться причиной расширения холедоха? Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае? Как Вы закончите операцию?

Ответ: 1) Опухоль фатерова соска и головки поджелудочной железы; холедохолитиаз; перихоледохеальный лимфаденит. 2) Пальпаторное исследование холедоха и головки поджелудочной железы; рентгеноконтрастные исследования желчных путей; вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. 3) Операция будет закончена в зависимости от характера обнаруженной причины желчной гипертензии (холедохолитотомия, наложение билиодигестивного анастомоза, дренирование холедоха по Керу, Вишневскому, Холстеду - Пиковскому и др.).

73. Больному 76 лет по поводу хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. 1) Как долго может оставаться дренаж в общем желчном протоке? 2) Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа?

Ответ: 1) От 8-14 дней (при неосложненном течении заболевания) до 8-12 месяцев (при осложненном течении заболевания). 2) Фистулофафия и при достаточном и своевременном сбросе контраста в двенадцатиперстную кишку производится удаление дренажа.

74. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу. 1) Правомочен ли выставленный диагноз? 2) Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи? 3) Какова причина этого синдрома? 4) Какие исследования показаны в данной ситуации?

Ответ: 1) Нет. 2) Симптом Курвуазье. 3) Давление общего желчного протока опухолью. 4) УЗИ, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, щелочную фосфатазу).

75. Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень на 3 см из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейк. - 9.5x10⁹/л, СОЭ - 36 мм/час. Связанный билирубин -88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АсАТ - 160 мкмоль/л, АлАТ -178 мкмоль/л, ЩФ - 124 мкмоль/л, протромбин - 52%. Холестерин -8.7 ммоль/л. При УЗИ - камень в общем желчном протоке. Какой ведущий синдром имеется у больной? Форма желтухи? Как объяснить гиперферментемию? Ваш полный диагноз? Что явилось причиной заболевания?

Ответ: 1) Синдром холестаза. 2) Обтурационная.3) Вторичные изменения печеночных клеток за счет холестаза. 4) Желчнокаменная болезнь. Вторичный билиарный цирроз. 5) Холелитиаз.

76. После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной 42 лет, на 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен. Ваше мнение относительно характера и причины желтухи? Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения? Что следует предпринять?

Ответ: Механическая желтуха, причиной которой могут быть различные заболевания (холедохолитиаз, резидуальный камень холедоха, перевязка и пересечение холедоха, острый панкреатит и др.). Для верификации процесса можно использовать: УЗИ, ЭРПХГ, диастазы в моче. Тактика будет зависеть от обнаруженной причины - консервативное лечение или релапаротомия с ревизией зоны оперативного пособия.

77. У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38° С, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Лейкоциты - 18.0х109/л, диастаза в моче - 32 ЕД. Ваше предположение о причине состояния больного? Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика?

Ответ: Холедохолитиаз, холангит, гепатит. Для уточнения диагноза можете выполнить: УЗИ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию; биохимическое исследование крови; исследование крови на маркеры гепатита. Массивная детоксикационная терапия, введение антибиотиков широкого спектра действия. В зависимости от результатов проведенных исследований - решение о тактике ведения больного (продолжение консервативной терапии или операция - папиллосфинктеротомия с литотомией или лапаротомия, холедохолитотомия с дренированием холедоха).

78. Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 мес назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута. Ваш клинический диагноз? Какой метод лечения показан данному больному?

Ответ: Рак головки поджелудочной железы. Панкреато-дуоденальная резекция.

79. Больной 42 лет 3 года назад перенес панкреонекроз. После этого страдает сильными болями в эпигастральной области опоясывающего характера, диспептическими расстройствами. Неоднократно лечился в стационаре по поводу хронического панкреатита. При пальпации верхней части живота определяется болезненное, округлое образование, плотноэластической консистенции. При УЗИ определяется киста поджелудочной железы. При рентгеноскопии желудка определяется "каскадный желудок" и сужение ретрогастрального пространства. Ваш клинический диагноз? Какой метод лечения показан данному больному?

Ответ: Киста поджелудочной железы. Цистоэнтеростомия

80. Больной 42 лет поступил в клинику с хроническим панкреатитом, которым он страдает около 3 лет. При объективном исследовании обнаружено плотное болезненное опухолевидное образование полукруглой формы в проекции поджелудочной железы размером 8 см в поперечнике. При УЗИ выявлено увеличение головки поджелудочной железы и гипертензия в системе вирсунгова протока. Какая клиническая форма хронического панкреатита у данного больного? Какой метод лечения показан в данном случае?

Ответ: Хронический псевдотуморозный панкреатит. Оперативное лечение - панкреатодуоденальная резекция.

81. У больного 48 лет, с хроническим панкреатитом при компьютерной томографии обнаружено увеличение поджелудочной железы с умеренной деформацией ее контуров и округлые тени внутрипротоковых конкрементов или очагов обызвествления ткани железы. Какая форма хронического панкреатита у данного больного? Какой метод необходим для уточнения локализации конкрементов? Если камни в протоках, то какая операция показана больному?

Ответ: Хронический калькулезный панкреатит. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Продольная панкреатоеюностомия

82. Больная 50 лет обратилась с жалобой на кровянистые выделения из соска правой молочной железы. Выделения появились 6 лет тому назад, когда у больной началась менопауза. Иногда ощущает распирающие боли в молочной железе, что связывает с отсутствием выделений в это время. При осмотре изменений в железе нет, при пальпации никаких образований не определяется, но при надавливании на центральную часть железы из соска начинает выделяться сукровичное отделяемой. При цитологическом анализе мазка из отделяемого атипичных клеток не обнаружено. На контрастной маммографии через расширенный молочный проток контрастом заполнена полость в подареолярной области с фестончатыми неровными краями. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Киста молочной железы с папилломатозными кровоточащими разрастаниями на стенках. Показано удаление кисты со срочной биопсией, т. к. эта форма кистозной мастопатии подвержена злокачественному перерождению

83. Девушка 18 лет случайно обнаружила у себя в левой молочной железе округлое подвижное безболезненное образование до 1 см в диаметре. Когда оно появилось, указать не может. Менструальный цикл не изменен. Во время менструаций образование размеров не меняет. Замужем не была. На обзорной маммографии в наружном отделе молочной железы видно образование 1,1 округлой формы с четкими ровными контурами, с ободком просветления вокруг и отсутствием изменений в окружающей ткани. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Фиброаденома молочной железы. Показано оперативное лечение - вылущивание опухоли.

84. Кормящая мать 22 лет заметила появление около ареолы малоболезненного образования до 5 см в диаметре, кожа над ним не изменена. температуры нет. Образование медленно увеличивается. Продолжает кормить грудью ребенка. На обзорной маммографии в ареолярной области определяется одиночное округлой формы образование с четкими контурами до 5 см в диаметре. По периферии образования ободок уплотнения - капсула. Кожа в области ареолы и соска не изменена. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Галактоцеле. Рекомендована пункция с отсасыванием содержимого. Если после 2-3 пункций и окончания кормления образование вновь появляется, показано оперативное удаление его

85. Больная 55 лет обратила внимание на втяжение соска правой молочной железы и нечетко пальпируемое образование в центральной части железы. Указанные явления появились 2 месяца тому назад. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Сосок справа несколько втянут. Образование плотное без четких границ до 2 см в диаметре сливается с тканью железы. Подмышечные железы не пальпируются, на маммограмме в центральном отделе железы тень опухоли неправильной формы с неровными очертаниями и тяжами в окружающую ткань. В центре опухоли микрокальцинаты. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Инфильтративный рак молочной железы. Показана радикальная мастэктомия.

86. Больная 35 лет обратилась по поводу распирающих болей в левой молочной железе, обостряющихся в предменструальный период. Выделений из соска нет. При осмотре в предменструальном периоде железа увеличена по сравнению с правой железой, болезненна, определяются множественные эластичные образования размером от 0,5 до 2 см. При осмотре на 7-й день после окончания менструаций железа безболезненна, несколько уплотнена, но узловых образований в ней не определяется. На обзорной маммографии выраженный фиброз стромы, участки железистой гиперплазии, множественные просветления округлой и овальной формы. Ваш диагноз, план лечения?

Ответ. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Рекомендован прием 10% раствора хлористого кальция в предменструалъном периоде для уменьшения распирающих болей, связанных с растяжением капсулы кист. Прием в течение 3-4 месяцев микродоз йода, как рассасывающую терапию (0,25% раствор йодистого калий по 1 чайной ложке 2 раза в день). Инфильтративный рак молочной железы. Показана радикальная мастэктомия.

87. Больная 30 лет обратилась с жалобами на умеренную потливость, плаксивость, периодическое сердцебиение, ощущение дискомфорта при глотании. При осмотре: умеренный экзофтальм, пульс 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительных свойств, щитовидная железа увеличена до II степени в виде "бабочки". При сканировании - диффузное усиление поглощения I¹³¹.

Ваш диагноз и тактика.

Ответ. Диффузный тиреотоксический зоб. Лечение: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

88. Больная 45 лет обратилась с жалобами на сердцебиение, умеренное похудание, потливость, перемену настроения без видимой причины. Данные явления отмечает около полугода, в настоящее время отмечает наличие плотного подкожного округлого узла на шее - проекции щитовидного хряща справа от средней линии. При сканограмме - щитовидная железа не увеличена, поглощение I¹³¹ обычное, в правой доле отмечен "горячий" узел до 1 см в диаметре с резким усилением поглощения I¹³1. Ваш диагноз и тактика.

Ответ. Диагноз: токсическая аденома правой доли щитовидной железы. Для уточнения диагноза показана пункционная биопсия, при отсутствии малигнизаци - резекция правой доли щитовидной железы.

89. Больной 20 лет оперирован в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу флегмоны дна полости рта с распространением процесса на клетчатку передней поверхности шеи. Выполнено вскрытие флегмоны и дренирование гнойных полостей, начато комплексное интенсивное лечение. На 3-4 сутки после операции рана стала очищаться, отек ее краев спадать, температура 37, 1°С, на 4-е сутки появились жалобы на ощущение боли, распирания на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании, вновь температура 38, 5°С. При осмотре: на шее в проекции щитовидного хряща определяется плотный резко болезненный инфильтрат в виде "бабочки" с гиперемией кожи над ним, подвижный при глотании. Ваш диагноз и тактика.

Ответ. Диагноз: острый струмит. Лечение: продолжить интенсивную противовоспалительную и антибактериальную терапию.

90. Больная 50 лет наблюдается у эндокринолога в течение 1,5 лет по поводу диффузного эутиреоидного зоба I степени. В последние полгода отметила умеренное увеличение щитовидной железы, спаяние ее с кожей, затруднение при дыхании и глотании. При осмотре: щитовидная железа диффузно увеличена до II степени, спаяна с кожей и подлежащими тканями, плотная, безболезненная. При сканировании накопление I131 в ней неравномерное, при пункционной биопсии обнаружены клетки щитовидной железы с элементами фиброза. Ваш диагноз.

Ответ. Диагноз: фиброзный зоб Риделя

91. Больная 65 лет, страдающая многоузловым эутиреоидным зобом, около 5 лет наблюдалась у эндокринолога, получала симптоматическую терапию При контрольном обследовании обнаружено увеличение одного из узлов, в правой доле спаяние его с кожей, окружающими тканями, при сканограмме данный узел I не поглощает ("холодный" узел), резко увеличился по сравнению с прежними исследованиями до 1x1 см. Больная отмечает изменение голоса Ваш предположительный диагноз. Методы его уточнения. Тактика.

Ответ. Диагноз: рак щитовидной железы. Показана пункционная биопсия, при наличии злокачественного роста струмэктомия, шейная лимфаденэктомия, исследующая заместительная гормональная терапия

92. Больной 57 лет обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физическом напряжении. Нередко при кашле отмечены в скудной мокроте прожилки крови. Повышения температуры не отмечает, боли в груди также не испытывает. Общее состояние удовлетворительное. Ваш предварительный диагноз. Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

Ответ: Прежде всего врач должен заподозрить рак легкого и направить больного на рентгенологическое исследование легких. При подтверждении рентгенологическим методом диагноза показано бронхологическое эндоскопическое исследование, при возможности с биопсией.

93. У больного в прикорневой зоне правого легкого при рентгеноскопии легких обнаружена тень образования 3x4 мм неправильной формы. При бронхоскопии правый нижнедолевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, легко кровоточащая при дотрагавании. Опухолевая инфильтрация достигает уровня правого главного бронха. Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено. Ваш диагноз. Предполагаемый метод лечения.

Ответ: Центральный рак правого легкого. Лечение оперативное, предполагаемый объем операции - правосторонняя пневмонэктомия.

94. На протяжении 3, 5 недель больному 42 лет проводилось в амбулаторных условиях лечение очаговой правосторонней пневмонии. Однако улучшения в самочувствии не наступило, сохранялась субфебрильная температура, боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель, слабость. При контрольном Рентгенологическом исследовании по-прежнему сохранялась очаговая тень в нижней доле правого легкого. Каковы дальнейшие действия лечащего врача?

Ответ: Врач ввиду неэффективности проводимого противовоспалительного лечения должен взять под сомнение диагноз пневмонии и с предположительным диагнозом рака правого легкого направить больного в стационар для дообследования и лечения

95. К хирургу в поликлинику обратился пациент с жалобами на боль в правой надключичной области, распространяющуюся на правый и левый сустав и к правой лопатке. Боль в правой руке при движениях в плечевом суставе постоянно нарастает. При обследовании плечевого сустава, области шеи хирург патологии не обнаружил и направил больного на консультацию к невропатологу. Последний поставил диагноз "плексит" плечевого сплетения, назначил больному физиотерапевтическое лечение (УВЧ, тепловые процедуры). Проводимая процедура облегчения не дала, самочувствие даже ухудшилось, появилась боль в грудной клетке справа при дыхании. Спустя 2 месяца после начала лечения на рентгенограмме была обнаружена тень опухоли в области верхушки правого легкого, сливающаяся с париетальной плеврой. Какую ошибку допустили врачи (хирург, невропатолог) при первичном обращении больного?

Ответ: Оба врача ограничились при осмотре больного только результатами физикального обследования, не использовав рентгенологический метод. Применение последнего дало бы возможность выявить значительно раньше рак верхушки правого легкого, прорастающего париетальную плевру (рак Пэнкоста).

96. Больной 56 лет обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обращался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого выявлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диаметре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образования связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого. Ваш клинический диагноз? Какие специальные методы исследования Вы используете для подтверждения диагноза?

Ответ: Рак нижней доли правого легкого. 2) Томографию, бронхоскопию с цитологическим и морфологическим исследованием. 3) Хирургическое.

97. Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры. В течение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества слизисто-гнойной мокроты. 6 месяцев назад в течение недели отмечалось кровохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура. Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослаблено дыхание. Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомогенное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона. Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных слева? Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? Какое лечение на данном этапе? Какая тактика лечения в последующем?

Ответ: 1) Ателектаз нижней доли слева. Бронхогенный рак левого легкого. 2) Томография, бронхоскопия, анализ мокроты на атипические клетки. 3) Антибиотики широкого спектра действия. 4) Оперативное лечение.

98. Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отдаление с жалобами на повышение температуры до 38°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затенена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафрагмы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пневмонии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормализация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейкоцитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом следовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсивность тени значительно уменьшилась. Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?

Ответ: Центральный рак правого легкого. С затянувшейся пневмонией, туберкулезом легких. Анализ мокроты на атипические клетки, томографию, бронхоскопию с биопсией или катетеризацией бронха для получения цитологического материала.

99. Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев. При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутри-кожных вен по передней поверхности грудной стенки. Анализ крови: Но - 95 г/л, лейк. - 5.0x10⁹/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час. При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологиче­ских изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений? После установления диагноза, какие виды терапии возможно применить? Прогноз в отношении данного больного?

Ответ: 1) Медиастинальная форма рака легкого. 2) С гематосаркомами (лимфогранулематозом, лимфосаркомой), саркоидозом легких. 3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию средостения, фибробронхоскопию с чрезтрахеальной или чрезбронхиальной пункцией увеличенных лимфатических узлов средостения с дальнейшим цитологическим исследованием. После верификации диагноза возможна химиолучевая терапия. Прогноз неблагоприятный.

100. При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре. Какое заболевание может быть установлено? Что следует выполнить для верификации процесса? Ваша лечебная тактика?

Ответ: Центральный рак левого главного бронха. Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата. Показана левостороння пульмонэктомия.

101. На приеме к Вам обратился больной 56 лет, с жалобами на ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движениях. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз. Ваше мнение о характере заболевания? Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения? Что Вы предполагаете в результатах этого исследования?

Ответ: Рак верхушки правого легкого - рак Пенкоста. Рентгенографию органов грудной клетки. При раке Пенкоста на рентгенограмме можно увидеть затемнение в области верхушки легкого и узурацию I-II ребер. У больного рак IV стадии - случай неоперабельный. Показаны только лучевая и химиотерапия.

102. Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени в покое и по ночам, усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выяснено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положительный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

1. Ваш предположительный диагноз?
2. Тактика ведения больного?
3. Варианты возможной тактики лечения в стационаре?

ответы:

1 1) Атеросклеротический тромбоз на уровне бедренной артерии.

Дата добавления: 2015-04-24