Возможная ситуация

Кто прав?

В больничном кафе старший ординатор, профессор-консультант,

младший и старший врачи беседовали о доказательной медицине.

—Доказательная медицина —это поистине революционный шаг

вперед, —экзальтированно воскликнула ординатор и начала перечис-

лять фундаментальные изменения, которые та привнесла в медицин-

скую практику.

—Звучит убедительно, —отозвался профессор.

—Постойте, —столь же горячо возразил младший врач и изложил

иное мнение, заключающееся в том, что доказательная медицина всего

лишь пополнила некоторыми методами традиционный арсенал врача.

—Вы привели достаточно веские доводы, —заметил профессор.

—Здесь что-то не так, —обратился старший врач к своему ува-

жаемому коллеге, —высказанные мнения диаметрально противопо-

ложны. Одно из них должно быть ошибочным.

Профессор внимательно посмотрел на озадаченного врача и с лег-

кой улыбкой произнес:

—Если задуматься, то и вы правы.

Доказательная медицина (ДМ) призвана облегчить принятие клини-

ческих решений [1]. В 1992 г. авторы данной главы охарактеризовали ДМ

как изменение подхода к медицинской науке и практике [2], использо-

вание в процессе принятия врачебных решений не только интуиции,

несистематизированного клинического опыта и знания основ патофи-

зиологии. Концепция ДМ подразумевает также тщательный поиск и

критическую оценку данных, полученных в ходе клинических исследова-

ний; для этого недостаточно обладать профессиональными навыками и

здравым смыслом, необходимо использовать также целый ряд специаль-

но разработанных правил. Кроме того, в отличие от традиционного под-

хода ДМ придает гораздо меньшее значение "авторитетному мнению".

В целом подобная концепция ДМ справедлива и сегодня. Но, как

видно из приведенной в самом начале беседы, мир в наши дни зачастую

слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том

или ином явлении. В данной главе изложен современный взгляд на ДМ.

Рассматриваются два основополагающих принципа ДМ: о важности

принятия клинических решений с учетом многих факторов и о различ-

ной достоверности имеющихся данных. Затем обсуждаются условия,

порой выходящие за рамки ДМ, но не менее важные для оказания высо-

кокачественной медицинской помощи, и проблемы, с которыми ДМ

будет сталкиваться в новом тысячелетии.

ДВА ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ПРИНЦИПА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ДМ представляет собой новый подход к оказанию медицинской по-

мощи с использованием двух фундаментальных принципов. Во-первых,

для принятия клинического решения недостаточно только доказатель-

ной информации Делая выбор между существующими вмешательства-

ми, врач всегда должен учитывать целый ряд факторов: соотношение

пользы и риска, удобство того или иного метода для больного, затраты

на обследование и лечение, а также предпочтения и жизненные ценно-

сти больного [1]. Во-вторых, при принятии клинического решения сле-

дует помнить о том, что достоверность данных, полученных в исследо-

ваниях с разной структурой, может существенно различаться.

1. ДЛЯ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНО

ТОЛЬКО ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Представим себе больную с хроническим болевым синдромом, ко-

торый обусловлен наличием рака в терминальной стадии Больная уже

смирилась со своим состоянием, сделала все необходимые распоряже-

ния, попрощалась с близкими и теперь хотела бы получать только пал-

лиативную терапию. В этот момент у нее возникает пневмококковая

пневмония. Имеется множество весьма достоверных данных о том, что

применение антибиотиков снижает частоту развития осложнений и

смертность от пневмококковой пневмонии. Однако большинство вра-

чей согласятся с тем, что в описываемой ситуации самые веские доводы

не сделают обязательным назначение антибиотиков. Действительно,

такая терапия могла бы уменьшить выраженность симптомов пневмо-

нии и продлить жизнь, но сама больная предпочитает быструю и естест-

венную смерть.

Рассмотрим еще один пример. Пневмококковая пневмония воз-

никает у 85-летнего больного с тяжелой деменцией, недержанием

мочи и мышечными контрактурами, который лишен дара речи, не

имеет семьи и друзей, испытывает постоянные страдания. В такой

ситуации многие врачи сочтут применение антибиотиков нецелесо-

образным, однако другие могут с этим не согласиться. Как и в преды-

дущем случае, наличие данных об эффективности лечения вовсе не

означает его обязательного назначения. При принятии решения не-

обходимо оценить соотношение риска и пользы; представления от-

дельных врачей и больных о клинической значимости преимуществ

лечения в каждом конкретном случае могут существенно различать-

ся, поэтому и решения будут разными.

Наконец, представим себе, что пневмококковая пневмония развива-

ется у 30-летней женщины без сопутствующих заболеваний, имеющей

двух детей. Никто из врачей не усомнится в необходимости назначения

ей антибиотиков. Однако это не означает, что в процессе принятия ре-

шения можно не учитывать другие факторы, влияющие на выбор опти-

мальной тактики. В данном случае их анализ достаточно прост, поскольку

мнение большинства врачей во многом совпадает с пожеланиями боль-

ной, а польза от применения антибиотиков существенно перевешивает

риск, связанный с таким лечением.

В современной медицинской практике принятие решения о выборе

того или иного вмешательства нередко отражает представления врачей

или общества о целесообразности затрат на лечение [2]. Так, при остром

инфаркте миокарда можно применять тканевый активатор плазминоге-

на или стрептокиназу, при преходящем нарушении мозгового кровооб-

ращения —клопидогрел или аспирин. Результаты крупных клинических

Испытании свидетельствуют о том, что при обоих заболеваниях более

Дорогостоящие вмешательства характеризуются большей эффективно-

стью. Однако многие специалисты рекомендуют в качестве препаратов

первого ряда более дешевые и менее действенные лекарственные сред-

ства, поскольку полагают, что высвободившиеся ресурсы здравоохране-

ния можно с большей пользой потратить на другие нужды. Таким обра-

зом, в процессе принятия подобного решения на одной чаше весов ока-

зываются уровень смертности и число предотвращенных инсультов, а

на другой —стоимость лечения.

Под важными факторами, учитываемыми в процессе принятия кли-

нического решения, в данной главе подразумеваются возможные благо-

приятные или неблагоприятные последствия такого решения для кон-

кретного больного или общества в целом. Точная количественная оцен-

ка и сопоставление пользы и риска, связанных с медицинскими вмеша-

тельствами, лежат в основе ДМ и существенно облегчают выбор опти-

мальной врачебной тактики.

Попытки использовать этот подход при принятии любого реше-

ния выявили наше неумение определять и соотносить факторы, важ-

ные как для общества, так и конкретного больного. В разработке на-

учных методов оценки предпочтений больных большую роль сыгра-

ли специалисты в области экономики здравоохранения [3, 4]. В не-

которых пособиях, призванных облегчить принятие клинических ре-

шений, имеются косвенные упоминания предпочтений и жизненных

ценностей больного; предполагается, что больной, правильно пред-

ставляющий возможные благоприятные и неблагоприятные послед-

ствия применения разных вмешательств, примет решение, которое с

большой долей вероятности будет отражать его предпочтения [5]. Та-

кие разработки можно считать неплохим началом. Однако остается

еще много неясных вопросов, касающихся выявления и учета пред-

почтений больного в процессе принятия решений, на который врачу

зачастую отведено совсем немного времени. В ходе дальнейшего раз-

вития ДМ этой проблеме следует уделить самое пристальное внима-

ние.

2, ДОСТОВЕРНОСТЬ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ РАЗНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ, РАЗЛИЧНА

Какими данными оперирует ДМ9 Можно предложить довольно ши-

рокое определение: любое эмпирическое наблюдение о наличии связи

между какими-либо явлениями следует рассматривать в качестве потен-

циального доказательства. Таким образом, источником данных могут

служить и несистематические наблюдения отдельных врачей, и резуль-

таты исследований, в которых регистрировались только физиологиче-

ские параметры. Некоторые клинические наблюдения заставляют по-

новому, более пристально взглянуть на проблему; опытные врачи с долж-

ным вниманием относятся к мнению специалистов относительно раз-

ньк аспектов диагностики и течения заболеваний, взаимоотношений с

больными и коллегами. Некоторые клинические наблюдения могут быть

весьма поучительны, хотя в медицинской литературе публикуются до-

вольно редко.

При этом ценность несистематических наблюдений отдельных вра-

чей ограничена небольшим числом больных и, что еще более важно,

индивидуальными особенностями, присущими мыслительной деятель-

ности каждого человека [6].

Предположения о влиянии определенного вмешательства на клини-

чески значимый исход, которые были сделаны в ходе исследований с

регистрацией только физиологических параметров, обычно верны, од-

нако в отдельных случаях они совершенно не соответствуют действи-

тельности.

Учитывая ограничения, присущие несистематическим клиниче-

ским наблюдениям и результатам вышеуказанных исследований, экс-

перты в области ДМ предлагают подразделять все имеющиеся дан-

ные в зависимости от уровня их доказательности. В табл. 1 разные

исследования, посвященные оценке эффективности лечебных вме-

шательств, расположены в порядке убывания уровня доказательно-

сти получаемых данных; исследования, посвященные оценке инфор-

мативности диагностических методов или клиническому прогнози-

рованию, пришлось бы расположить в совершенно ином порядке В

этом списке результаты клинических исследований по уровню своей

доказательности стоят выше несистематических наблюдений, по-

скольку в ходе клинических исследований применяются методы, по-

зволяющие избежать появления ошибочных данных или свести та-

кую вероятность к минимуму. Поскольку очень немногие лечебные

вмешательства (если таковые вообще имеются) эффективны у всех

без исключения больных, в испытания методов лечения следовало бы

включать участников, по своим характеристикам идеально соответ-

ствующих больным, которым планируется их назначать. Кроме того,

врачи могут неправильно оценивать результаты открытых клиниче-

ских испытаний из-за особенностей естественного течения заболе-

ваний, эффекта плацебо, наличия систематических ошибок, связан-

ных с ожиданиями больных и медицинских работников или со стрем-

лением больного не разочаровать лечащего врача

Таблица 1. Исследования с различной структурой, посвященные оценке

эффективности лечебных вмешательств и расположенные в порядке убывания

достоверности их результатов

РКИ с участием отдельно взятого больного (РКИ "N=1")

Систематические обзоры РКИ

Отдельные РКИ

Систематические обзоры обсервационных исследовании, в которых оценивались

клинические исходы, значимые для больных

Отдельные обсервационные исследования, в которых оценивались клинические

исходы, значимые для больных

Исследования, в которых оценивались только физиологические параметры (арте-

риальное давление, величина сердечного выброса, переносимость физических на-

грузок, минеральная плотность костной ткани и т.д.)

Несистематические клинические наблюдения

В исследованиях, включающих отдельных больных, для снижения

вероятности возникновения систематической ошибки используется тот

же подход, что и в обычных клинических испытаниях с большими вы-

борками [7]. В РКИ с участием отдельно взятых больных (РКИ "N=1")

каждый больной в течение определенного времени получает изучаемое

лечебное вмешательство, а затем на протяжении такого же срока —пла-

цебо или какое-либо другое вмешательство. При этом ни врачи, ни боль-

ные не знают о характере вмешательства, последовательность чередова-

ния таких периодов определяется рандомизированно; в течение каждо-

го из них больные количественно оценивают выраженность симптомов.

Исследование продолжается до тех пор, пока больной и врач не сделают

вывод о наличии (или отсутствии) преимуществ изучаемого вмешатель-

ства. Подобные РКИ достаточно легко осуществимы [8, 9] и позволяют

получить точные данные об эффективности вмешательства у отдельных

больных; на основе результатов этих РКИ в ряде случаев может быть

пересмотрена стандартная схема лечения [10].

Используя любые другие источники данных, врач должен помнить о

возможных различиях в характеристиках участников исследований и его

больных. Это неизбежно снижает достоверность данных об эффектив-

ности вмешательства; при этом возникает вопрос о применимости ре-

зультатов испытания в конкретной клинической ситуации. Вместе с тем

уровень достоверности данных может быть достаточно высоким, если

они получены в ходе систематического обзора однородных РКИ надле-

жащего методологического качества. Результаты единственного РКИ,

пусть даже крупного и включающего больных с разными характеристи-

ками, менее достоверны (см. табл. 1). В обсервационных исследованиях

возможна недооценка эффекта вмешательства, которую трудно преду-

смотреть [11, 12], поэтому их результаты менее надежны, чем результа-

ты РКИ. Наименее достоверны данные, полученные в ходе исследова-

ний с регистрацией только физиологических параметров, и несистема-

тические клинические наблюдения.

Такая иерархия клинических исследований не претендует на абсолют-

ную точность. Если эффект вмешательства достаточно выраженный и

постоянный, результаты обсервационных исследований могут оказаться

более убедительными, нежели данные, полученные в большинстве РКИ.

Например, данные об эффективности применения инсулина при диабе-

тическом кетоацидозе или об эффективности эндопротезирования тазо-

бедренного сустава при тяжелом остеоартрите были получены в ходе об-

сервационных исследований и характеризуются чрезвычайно высокой

достоверностью. Однако при стойкой противоречивости результатов РКИ

и обсервационных исследований следует задуматься о достоверности по-

следних. Вопрос о том, насколько врач может полагаться на результаты

обсервационных исследований в отсутствие данных, полученных из дру-

гих источников, остается открытым. Интерес к этой проблеме отнюдь не

праздный, поскольку большая часть данных о побочных эффектах вме-

шательств получена именно в обсервационных исследованиях.

Предлагаемая классификация упрощает действия врача при решении

той или иной проблемы: он всегда должен искать и применять на практи-

ке самые достоверные из имеющихся данных. Сама концепция иерархии

клинических исследований заставляет усомниться в любом заявлении о

том, что данные об эффективности или неэффективности вмешательства

отсутствуют. Такие данные могут быть малоубедительными (несистема-

тические наблюдения отдельных врачей или результаты исследований с

регистрацией только физиологических параметров, имеющие косвенное

отношение к проблеме), но не должны игнорироваться.

Ниже кратко охарактеризованы дополнительные навыки и черты,

которыми врач должен обладать для оказания наиболее эффективной

медицинской помощи, а также связь между этими характеристиками

врача и принципами ДМ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ГУМАНИЗМ, СОЦИАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Выбор оптимального решения той или иной клинической пробле-

мы, проводимый на основе принципов ДМ, может быть успешным толь-

ко при правильной формулировке вопроса. Один из авторов этой кни-

ги, врач стационара, незадолго перед важным докладом обнаружил у себя

на губе ссадину. Чтобы уточнить показания к применению ацикловира,

следующие два часа он посвятил поиску самых достоверных данных,

изучая результаты доступных РКИ. Так и не придя к окончательному

заключению, он начал обсуждать свои сомнения с коллегой, опытным

стоматологом, но та быстро положила конец дискуссии, воскликнув:

"Дорогой мой, но это же не герпес!".

Этот пример свидетельствует о необходимости постановки правиль-

ного диагноза до начала поиска данных и их практического использова-

ния, о важности клинического опыта и возможности ошибочных суж-

дений. Умение собрать анамнез, обследовать больного и четко сформу-

лировать клинический вопрос достигается только при наличии соответ-

ствующей теоретической подготовки и практических навыков. Врачи

применяют методы ДМ (например, рассчитывают отношение правдо-

подобия положительного или отрицательного результата диагностиче-

ского теста) при оценке данных анамнеза и общего осмотра. Клиниче-

ский опыт необходим и для того, чтобы определить все имеющиеся спо-

собы лечения конкретного заболевания, прежде чем искать данные об

эффективности и безопасности каждого из них.

И наконец, клинический опыт помогает выявить факторы, которые

могут повлиять на обобщаемость найденных данных и их применимость

у конкретного больного. Выше уже отмечалось, что почти всегда (за ис-

ключением случаев, когда проводится РКИ "N=1") врач вынужден при-

менять результаты, полученные у других больных, в конкретной клини-

ческой ситуации. При этом он должен оценить, каким образом различия

в самом процессе лечения (обусловленные, например, более низкой ква-

лификацией местных хирургов или высокой вероятностью того, что боль-

ной не будет соблюдать предписанную схему лечения), в оснащенности

специальным оборудованием, позволяющим вести постоянное тщатель-

ное наблюдение за состоянием больного, или в характеристиках больно-

го (таких, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний или одно-

временное применение других препаратов) могут повлиять на соотноше-

ние пользы и риска, о котором сообщалось в материалах исследования.

Использование на практике методов ДМ необходимо, но недостаточ-

но для оказания высококачественной медицинской помощи. Наряду с

клиническим опытом врач должен обладать способностью к сострада-

нию, умением внимательно слушать, обширными познаниями в гума-

нитарных и социальных науках. Все это позволяет не только поставить

диагноз, но и понять больного, его переживания, личностные и куль-

турные особенности. Подобный подход может по-разному проявляться

при использовании принципов ДМ в повседневной практике. В некото-

рых случаях учет жизненных ценностей больного в процессе принятия

важного клинического решения потребует тщательного взаимного об-

суждения всех благоприятных и неблагоприятных последствий (польза,

риск для здоровья или просто неудобство) применения разных вмеша-

тельств. Порой к такой беседе следует привлекать и членов семьи боль-

ного. Однако в ряде ситуаций (например, при обсуждении с пожилым

мужчиной вопроса о необходимости скринингового обследования с оп-

ределением концентрации простатспецифического антигена в крови)

привлечение других членов семьи может идти вразрез с принятыми со-

циальными и культурными нормами.

Нередко подробное обсуждение преимуществ и недостатков методов

лечения вызывает негативную реакцию больных, которые считают та-

кой подход попыткой переложить ответственность за решение на их пле-

чи [13]. В тех случаях, когда больной желает, чтобы выбор того или ино-

го вмешательства остался за врачом, последний должен принять ответ-

ственное решение, которое наилучшим образом соответствует жизнен-

ным ценностям и предпочтениям больного. Чтобы понять, какой вари-

ант принятия решения и какой способ представления информации в

большей степени соответствуют характеру больного, врач должен уметь

слушать его и видеть в нем личность [14,15]. Для ДМ, как для медицины

в целом, всегда будет актуальным сочетание самых современных дости-

жений науки и проверенного временем искусства врачевания.

В идеале врачи, владеющие методами ДМ и исповедующие принци-

пы гуманизма, должны эффективно защищать интересы больных как

при оказании непосредственной медицинской помощи, так и при ре-

шении общих вопросов здравоохранения. Многие врачи считают своей

задачей лишь применение того или иного вмешательства. Даже решая

вопрос о выборе методов профилактики, они ориентируются на коррек-

цию отдельных особенностей стиля жизни и поведения конкретного

больного. Подобный подход представляется слишком узким.

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о наличии

сильной постоянной связи между социально-экономическим положени-

ем больного и состоянием его здоровья. Здоровье населения в большей

степени зависит от разницы в уровне дохода отдельных групп, чем от бла-

госостояния общества в целом. Другими словами, общее состояние здо-

ровья населения в более бедных странах с относительно равномерным

распределением благ будет выше, чем в более богатых странах, в которых

существует четкое разделение общества на богатых и бедных. Поэтому

вРач, заботящийся о здоровье своих больных и общества в целом, должен

задумываться о способах уменьшения числа нуждающихся.

В ходе обсервационных исследований выявлена сильная постоянная

связь между уровнем загрязнения окружающей среды и риском разви-

тия заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При

лечении больных с хроническими обструктивными заболеваниями лег-

ких врач убеждает их в необходимости отказа от курения. Но должен ли

врач помнить также и об опасности, связанной с вдыханием загрязнен-

ного воздуха? Скорее всего, должен.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

В 1992 г. были определены основные навыки, которыми должен об-

ладать каждый врач, стремящийся использовать в своей работе принци-

пы ДМ. К таким навыкам отнесены умение четко определить проблему

больного и характер информации, необходимой для ее разрешения; про-

вести эффективный поиск данных, опубликованных в медицинской

литературе; выбрать самые высококачественные исследования по инте-

ресующей проблеме; оценить уровень достоверности полученных в них

результатов, руководствуясь специальными критериями ДМ; выбрать

необходимые клинические данные и использовать их при лечении боль-

ного [1]. Однако следует признать, что сегодня этих навыков уже недос-

таточно. Для эффективной работы требуется умение вовлечь больного в

процесс принятия решения и понимание того, как его жизненные цен-

ности и предпочтения могут повлиять на соотношение пользы и риска

от планируемого вмешательства.

За последние 10 лет так и не решена одна из основных проблем, пре-

пятствующих широкому внедрению принципов ДМ в клиническую прак-

тику. Речь идет о постоянной нехватке времени. К счастью, развитие

информационных технологий позволило во много раз ускорить процесс

поиска необходимых данных. При этом можно пользоваться следующей

классификацией источников информации, распределенных в порядке

возрастания их достоверности (англоязычному читателю предлагается

пользоваться мнемоническим правилом 4S Studies, Systematic reviews,

Synopses, Systems): материалы одного или нескольких отдельных иссле-

дований; систематический обзор всех проведенных исследований по

соответствующей теме; краткие обзоры, включающие результаты отдель-

ных исследований и/или систематических обзоров; системные источни-

ки информации. Под последними подразумевают статьи, подготовлен-

ные на основании нескольких кратких обзоров и посвященные опреде-

ленной медицинской проблеме (например, обследование и лечение боль-

ных с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного

тракта или амбулаторное ведение больных сахарным диабетом; табл. 2).

Принципы ДМ все чаще используются при отборе и обобщении дан-

ных, получаемых из любого вышеперечисленного источника (см. главу

2 Поиск доказательной информации)

Данная книга посвящена в первую очередь принятию решений от-

носительно ведения конкретного больного. Однако принципы ДМ мож-

но использовать также при формировании политики здравоохранения

на государственном [ 16] и региональном уровне или управлении отдель-

ными лечебно-профилактическими учреждениями. Независимо от уров-

ня, на котором принимается решение, подобный подход облегчает дос-

тижение поставленной цели с минимальными затратами ресурсов. Од-

нако следует отметить, что под знаменем ДМ и при весьма вольной трак-

товке ее принципов проводились в жизнь многочисленные реформы — от необоснованного снижения стоимости медицинских услуг до внедре-

ния чрезвычайно дорогостоящих, но малоприбыльных или даже убы-

точных технологий.

При формировании политики здравоохранения требуется решать мно-

жество проблем; при этом приходится учитывать значительно большее

число факторов, чем при лечении отдельного больного Следует ли про-

Таблица 2. Источники доказательное информации

Материалы отдельных При предварительном поиске отбираются материалы

исследований только тех исследований, проблематика которых

наиболее близка к изучаемой, а структура позволяет

свести к минимуму вероятность наличия

систематических ошибок и обеспечивает наибольшую

достоверность полученных результатов

Систематические обзоры Предста&тяют собой наиболее полный свод

доказательной информации по определенному

клиническому вопросу

Краткие обзоры Содержат основные методологические

характеристики и результаты отдельных исследований

или систематических обзоров, что позволяет

применить полученные данные при лечении

конкретного больного

Системные источники К ним относятся практические руководства,

информации алгоритмы принятия клинических решений или

справочники доказательной медицины, которые

посвящены определенной медицинской проблеме и

содержат максимальное количество информации,

необходимой для лечения конкретного больного

сто перераспределять средства ограниченного бюджета здравоохранения

в зависимости от изменения ситуации? Стоит ли урезать финансирова-

ние медицинских служб, вводя при этом более низкие налоги для физи-

ческих лиц и льготное медицинское обслуживание корпораций? Как сле-

дует относиться к результатам многочисленных обсервационных иссле-

дований, указывающим на то, что социальные и экономические факторы

влияют на здоровье населения в большей степени, чем качество медицин-

ской помощи? Как быть с противоречиями между интересами отдельных

лиц и общества, членами которого они являются? Обсуждение этих во-

просов относится к сфере политики здравоохранения, однако неизбежно

влияет и на принятие решения на уровне конкретного больного.

Литература

1. Haynes R.B., Sackett R.B., Gray J.M.A., Cook D.С, GuyattG.H. Transferring evidence from research into

practice, 1: the role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP Journal Club. Nov-Dec

1996;125A-14-15

2. Napodano R.J. Values in Medical Practice. New York, NY: Human Sciences Press; 1986.

3. Drummond M.F., Richardson W.S.,0 'Brien В., Levine M., Heyland D.K.,for the Evidence-Based Medicine

Working Group. Users' Guides to the Medical Literature XIII. How to use an article on economic analysis

of clinical practice. A. Are the results of the study valid? JAMA 1997,277:1552—557

4. Feeny D.H., Furlong W., Boyle M., Torrance G.W. Multi-attribute health status classification systems:

health utilities index. Pharmacoeconomics 1995,7490—02.

5. O'Connor A.M., Rosiom A., Fiset V., et al. Decision aids for patients facing health treatment or screening

decisions: systematic review. BMJ 1999,319.731-734

6 Nisbett R., Ross L. Human Inference. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980.

7. Guyatl G.H., Sackett D.L., Taylor D.W., et al. Determining optimal therapy: randomized trials in individual

patients. N EnglJ Med 1986;314.889-892.

S. GuyattG.H., KellerJ.L., Jaeschke R., Rosenbloom D., Adachi J.D., Newhouse M.T. The n-of-1 randomized

controlled trial: clinical usefulness. Our three-year experience. Ann Intern Med 1990; 112.293—99. PART

1: THE BASICS 11 Copyright c 2002 by the American Medical Association.

9. Larson E.B., Ellsworth A.J., Oas J. Randomized clinical trials in single patients during a 2-year period.

JAMA 1993;270:2708-2712.

10. Mahon J., Laupacis A, Donner A., Wood T Randomised study of n of 1 trials versus standard practice

BMJ 1996;312-1069-1074

11 Guyatt G.H., DiCensoA., Farewell V., Willan A., Griffith L. Randomized trials versus observational studies

in adolescent pregnancy prevention. J Clin Epidemiol 2000;53:167—74

12 Kunz R., Oxman A.D. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and

non-randomised clinical trials. BMJ 1998:317 1185—190.

13 Sutherland H.J., Llewellyn-Thomai H.A., Lockwood G.A., Tritchler D.L., Till J E. Cancer patients' their

desire for information and participation in treatment decisions. J R Soc Med 1989,82:260—63.

14. Greenhalgh T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world. BMJ

1999;318:323-325.

15. Greenhalgh Т., Hurwitz B. Narrative based medicine: why study narrative? BMJ 1999:318-48—0.

16. Muir Gray F.A., Haynes R.B., Sackett D.L., Cook D.J.. Guyatt G.H Transferring evidence from research

into practice, III. developing evidence-based clinical policy. ACP Journal Club 1997;A14.

ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ

ИНФОРМАЦИИ

А. МакКиббон, Д. Хант, У.С. Ричардсон,

Р. Хэйуорд, М. Уилсон, Р. Йешке, Б. Хэйнс,

П. Уайер, Дж. Крэйг, Г. Гайатт

В подготовке данной главы принимали также участие

члены Рабочей группы по разработке и внедрению

принципов доказательной медицины П. Боссют,

Т. Гринхол, Ш. Строе и Д. Кук

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Способы использования медицинской литературы

Общие и частные вопросы, интересующие читателей

Просмотр медицинской периодики и поиск данных для решения

конкретной проблемы

Формулирование клинического вопроса

Пример 1. Оптимальный уровень артериального давления (АД),

который следует поддерживать у больных с артериальной

гипертонией на фоне сахарного диабета

Пример 2. Тактика ведения больных при предполагаемой

нестабильной стенокардии

Пример 3. Тактика ведения больных при плоскоклеточном раке

легких

Поиск ответа

Определение типа вопроса

Целесообразен ли поиск данных в медицинской литературе?

Источники доказательной информации

Выбор оптимального источника данных

Медицинские электронные базы данных, в которые включаются

только материалы, отвечающие определенным критериям

методологического качества

Медицинские электронные базы данных, в которых при включении

материалов не используются критерии методологического качества

Практическое применение найденной доказательной

информации

СПОСОБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящей главе мы рассмотрим, как можно использовать огром-

ное количество данных, опубликованных в медицинской литературе. Вы

убедитесь, что эти способы в корне отличаются от тех, которые бытуют

среди студентов-медиков.

ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ, ИНТЕРЕСУЮЩИЕ ЧИТАТЕЛЕЙ

Студенты-медики, особенно на младших курсах, довольно редко об-

ращаются к оригинальным медицинским статьям. Причин тому несколь-

ко, однако основная заключается в том, что им не требуется брать на

себя ответственность за ведение больных и решать связанные с этим

проблемы. Даже при использовании учебных программ, базирующихся

на решении конкретных задач, студентов в первую очередь интересуют

нормальная физиология человека и общие патофизиологические меха-

низмы развития отдельных заболеваний или состояний. После знаком-

ства с основными принципами наступает черед изучения прогноза, су-

ществующих методов диагностики и лечения. И наконец, при столкно-

вении с проблемой, значимой для конкретного больного, студенты на-

чинают интересоваться такими вопросами, как, например, особенно-

сти течения сахарного диабета, причины возникновения полиурии у дан-

ного больного и возможная тактика лечения.

Напротив, опытные врачи, которым ежедневно приходится брать на

себя ответственность за принимаемые клинические решения, задаются

вопросами совсем другого характера. Их скорее интересуют не принци-

пы диагностики того или иного заболевания, а интерпретация результа-

тов конкретного диагностического теста; не общий прогноз при каком-

либо хроническом заболевании, а перспективы конкретного больного,

не перечень всех существующих методов лечения, а сравнительные пре-

имущества и недостатки двух альтернативных вариантов.

Вопросы, возникающие у студентов, можно отнести к общим вопро-

сам, а у практикующих врачей —к частным. В подавляющем большин-

стве случаев грамотно сформулировать частные вопросы можно лишь

при четком понимании общих вопросов.

В первый день клинической практики студент будет задаваться пре-

имущественно вопросами общего характера. Однако в дальнейшем, оп-

ределяя способ лечения своего первого больного, он неизбежно столк-

нется и с частными клиническими вопросами. Точно так же опытному

вРачу, который в достаточном объеме владеет теоретическими знания-

ми, необходимыми для решения привычных задач, может понадобить-

ся дополнительная информация общего характера. Чаще всего это про-

исходит при появлении нового, неизвестного ранее заболевания или

состояния (всего два десятилетия назад квалифицированные врачи спра-

шивали друг друга, что такое синдром приобретенного иммунодефици-

та), нового метода диагностики или лечения (врач, например, должен

представлять себе принцип полимеразнои цепной реакции или меха-

низм действия ингибиторов циклоксигеназы-2). На любом из этапов

обучения, при любом опыте работы умение очертить круг общих вопро-

сов, имеющих отношение к тому или иному заболеванию, определяет

способность четко формулировать частные вопросы ведения конкрет-

ного больного.

На рис 1 представлено соотношение числа частных и общих вопро-

сов, изменяющееся по мере приобретения врачом профессионального

опыта (от почти исключительно общих вопросов у начинающих до поч-

ти исключительно частных у квалифицированных специалистов). Дан-

ная книга призвана помочь врачу использовать медицинскую литерату-

ру для того, чтобы искать и находить ответы на частные клинические

вопросы.

Дата добавления: 2015-04-24