Аспекты травматологии

Переломы костей у рептилий встречаются достаточно часто. Причинами переломов являются нарушение условий содержания (содержание без террариума, чреватое падениями с высоты, случайным травмированием своих питомцев владельцами или домашними животными), групповое содержание (особенно, если вместе содержат нескольких самцов), а также ВПГ. Характер травм определяется видом животного. Так, у черепах в основном встречаются трещины и фрагментация элементов панциря, переломы проксимальных отделов трубчатых костей и диафизарные переломы при падении с высоты на бок, а также переломы нижней челюсти. У крокодилов встречаются простые и оскольчатые диафизарные переломы, в основном при ВПГ, и переломы рострума и нижней челюсти. У ящериц широко распространены короткие косые диафизарные переломы, реже простые поперечные или оскольчатые диафизарные переломы, еще реже - проксимальные или дистальные околосуставные переломы. Для молодых ящериц, страдающих ВПГ, также весьма характерны переломы тел или невральных дуг позвонков с компрессией спинного мозга и выбуханием межпозвоночного диска, особенно в грудопоясничном отделе.

У рептилий переломы по большей части остаются закрытыми, чему способствует их прочная и эластичная чешуйчатая кожа. При пальпации ощущается крепитация отломков костей и подвижность вне сустава. Отек заметен не всегда. Диагноз следует уточнить рентгенологически. У ящериц скорость и характер заживления переломов специально не изучали, однако клинические наблюдения показывают, что это происходит ощутимо медленнее, чем у птиц и млекопитающих, хотя и несколько быстрее, чем у других видов рептилий, где любые травматические переломы заживают не менее 6-8 недель. Патологические переломы при ВПГ могут заживать еще быстрее, при условии замещения потерь кальция это занимает всего 3-4 недели.

Основные принципы травматологии вполне применимы и к ящерицам. Тот или иной метод лечения переломов выбирают в зависимости от характера травмы, общего состояния пациента, наличия оборудования и возможностей владельца.

4.2.2.1 Консервативное лечение переломов

Многие травмы у игуан заживают и без хирургического вмешательства или лечебной иммобилизации, с разной степенью порочного срастания. Последствия спонтанно заживших переломов можно наблюдать у многих «домашних» ящериц. Наружная фиксация применяется в случае спонтанных переломов при ВПГ. Для этого используют поддерживающие повязки, шины, лонгеты и т.п. Деминерализованная кость при ВПГ становится слишком мягкой и ломкой, чтобы удерживать имплантаты при внутренней фиксации переломов. Спонтанные переломы происходят при элиминации около одной трети запасов солей кальция из костной ткани. Большинство патологических переломов происходит с минимальным смещением, но конечность после заживления несколько укорачивается. Иногда бывает достаточно зафиксировать конечность с помощью пластыря к боковой поверхности тела или основанию хвоста. Если имеется значительное угловое смещение, проводят интрамедуллярную фиксацию «подкалиберным» гвоздем, вытяжной спицей или инъекционной иглой у очень мелких ящериц, чтобы стабилизировать кость по аксиальной оси. Помимо этого требуется наружная фиксация в функциональной позиции. Предложено несколько способов наложения фиксирующих повязок для игуан, в том числе, в сравнительно ранней литературе (Marcus, 1981; Redisch, 1977; Wallach, Boever, 1983). Иммобилизацию конечности лучше проводить под короткой общей седацией, используя кетамин, пропофол или мидазолам. Это снижает риск получения дополнительных травм животными с ВПГ и облегчает манипуляции с пострадавшей конечностью. Используют циркулярные повязки из быстро отвердевающих материалов, либо шины и лонгеты, которые закрепляют эластичными бинтами или пластырем. Для взрослых ящериц мы предпочитаем использовать гипсовые повязки, но для мелких видов они слишком тяжелые. Особенно опасно применять тяжелые материалы для животных с ВПГ, так как при этом возрастает нагрузка на остальные конечности. Для фиксации шин используют трехслойную поддерживающую повязку. Вначале кладут тонкий слой подкладочного материала и фиксируют пластырем. Затем накладывают шину. Ее изготавливают из деревянных или алюминиевых полосок, специальных полимерных материалов и проволочного каркаса, ортопласта, гекселита или термопластика. Ветеринарный термопластик (VTP, IMEX Vet. Inc.) широко используют для игуан в западных клиниках. При комнатной температуре он затвердевает, а в горячей воде становится мягким, как пластилин, и ему можно придать любую необходимую форму. Этот материал достаточно легкий. После наложения шины всю конструкцию снаружи закрывают эластичным клеящим бинтом.

При использовании любых типов повязок важно зафиксировать конечность в функциональной позиции, так как фиксация к телу вызовет угловую деформацию, если кость не стабилизирована по аксиальной оси. При переломах плеча или бедра иммобилизацию пострадавшей конечности проводят по описанной выше методике, а саму повязку фиксируют на противоположной конечности. Это позволяет, следуя правилам травматологии, зафиксировать два ближайших к точке перелома сустава, а кроме того, повязка при этом не будет сползать. При переломе бедра повязку проводят по дорзальной стороне (над крестцом), фиксируя перелом и основание противоположного бедра. При переломе плеча повязку наоборот, проводят по вентральной стороне (под грудиной), фиксируя также противоположное плечо (Lock, Bennett, 2003). Часть иммобилизованной конечности нужно обязательно оставлять открытой, чтобы можно было наблюдать за ее состоянием. Обычно оставляют стопу, но следует учитывать, что у игуан длинные когти при движениях могут цепляться за коврики, оборудование и т.п., и ящерицы их часто отрывают. Поэтому лучше прикрыть пальцы мягкой повязкой, которую легко удалить на время осмотра. Осмотр проводят первую неделю ежедневно, а затем еженедельно, проверяя, не соскальзывает ли повязка, имеются ли симптомы отека или ишемии. В последнем случае иммобилизацию отменяют на несколько дней, а затем используют простую фиксацию конечности к телу. Последующее лечение включает терапию II-III стадии ВПГ (см. в соответствующем разделе).

4.2.2.2 Остеосинтез

Сложности в осуществлении остеосинтеза в разных отрядах рептилий связаны со спецификой строения их костей. У черепах, например, кости укороченные, искривленные и имеют чрезвычайно узкий медуллярный канал, развитый к тому же лишь в дистальной половине трубчатой кости. Для таких животных интрамедуллярный остеосинтез практически не применим, и более подходят методы экстернальной фиксации, а у крупных животных – применение пластин на винтах. У крокодилов кости сочетают в себе специфику организации и черепах и ящериц – они более искривленные и укороченные, чем у ящериц, однако имеют выраженный медуллярный канал, как у черепах более развитый в дистальном отделе кости. К этим животным можно было бы применять практически любые методы остеосинтеза, однако ситуация осложняется их водным образом жизни – операционные раны должны быть закрыты наглухо. Кроме того, практически всегда переломы конечностей у крокодилов случаются при ВПГ (лишь при групповом содержании на фермах травматические переломы можно считать нормой), а это ограничивает применимость хирургических методов. Консервативная иммобилизация перелома у крокодилов также представляет проблему, поскольку размокающий материал для этих животных не подходит, а очень плотная чешуйчатая кожа не позволяет нормально зафиксировать повязку с помощью бинтов или пластыря. У ящериц имеется своя специфика: их кости напоминают кости птиц, они достаточно прямые, узкие, пневматизированные, с широким медуллярным каналом и весьма узким кортикальным слоем. У некоторых видов, например, у варанов или хамелеонов кости могут быть заметно искривлены. Эти кости чрезвычайно склонны к раскалыванию вдоль, особенно при ВПГ, причем на самых ранних стадиях заболевания. Кроме того, репаративные процессы практически полностью определяются надкостничными реакциями, так как отсутствует гаверсова перестройка медуллярной кости и активные процессы в практически бессосудистом кортексе (см. раздел «Опорно-двигательный аппарат»). В связи с этим, а также длительным заживлением переломов, когда имплантаты должны долго оставаться в кости, ящерицы плохо переносят любой чужеродный материал на надкостнице, особенно серкляжную проволоку и кортикальные винты, а также, возможно, пластины.

Для крупных ящериц успешно использовали несколько методов остеосинтеза (Cooper, Jackson, 1981; Frye, 1991; Hartman, 1976; Redisch, 1978). Остеосинтез винтом – техника выбора у млекопитающих при длинных косых и многофрагментарных оскольчатых диафизарных переломах. У ящериц, однако, в этих случаях винты плохо удерживаются в резьбовом отверстии, так как кортикальный слой обычно слишком тонок. Более применима эта техника в случае переломов эпифизов. В этой ситуации можно использовать маллеолярные винты наименьшего диаметра.

Костные компрессионные пластины для ящериц до настоящего времени не использовали, во всяком случае, такие сведения не опубликованы. Теоретически, это возможно для крупных игуан и варанов, сохраняющих нормальную плотность кортикальной кости. Мелкие стандартные пластины (Synthesis, Paoli) и винты диаметром 1,1-1,5 мм позволяют провести остеосинтез трубчатой кости диаметром от 4-5 мм.

Использование интрамедуллярных штифтов и ортопедической проволоки – более дешевый и потому более распространенный метод. У млекопитающих остеосинтез восьмеркообразным проволочным серкляжем обеспечивает стабильный биологический остеосинтез без применения в послеоперационном периоде внешней иммобилизации. У рептилий применение серкляжа, помимо опасности воспаления, не дает необходимого сопротивления осевым нагрузкам, так как конечности располагаются почти горизонтально по отношению к телу, и ось стилоподия (плеча или бедра) также расположена горизонтально. В связи с этим даже при простых поперечных переломах возникают сильные угловые деформации, и если конечность не иммобилизована полностью, происходит следующий поперечный перелом по кольцевой петле серкляжной проволоки. Поэтому серкляж можно накладывать дополнительно, после стабилизации изгибающих и срезающих усилий на ось кости с помощью интрамедуллярного штифта. Серкляж может быть показан при длинных косых и оскольчатых диафизарных переломах, но при этом также необходима полная консервативная иммобилизация конечности.

Остеосинтез интрамедуллярным штифтом (внутрикостным гвоздем) у млекопитающих проводят в основном по методу Кюнчера путем эластичного защемления в костно-мозговом канале V-образного, U- образного гвоздя или гвоздя в форме трилистника. Учитывая особенности строения костей ящериц, применение штифтов сложного сечения оказывается достаточно рискованным, так как обычно вызывает продольное раскалывание кости в области диафиза. Для интрамедуллярного остеосинтеза у этих животных более подходят штифты Штейнманна с круглым сечением и короткой низкой резьбой. В области перелома диаметр штифта должен точно соответствовать диаметру костно-мозгового канала. Для мелких ящериц с очень хрупкими костями или ящериц с ВПГ используют «подкалиберные» штифты круглого сечения, вместо них можно использовать спицы Киршнера, спинальные или инъекционные иглы.

При закрытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома не обнажают. Гвоздь вводят на расстоянии от места перелома через высверленное отверстие в проксимальный фрагмент и после репозиции отломков вставляют вдоль направителя в дистальный фрагмент под рентгенологическим контролем. Горизонтальная ориентация конечностей у ящериц делает эту операцию более сложной, чем у млекопитающих. При переломах бедра рекомендуют вводить штифт через вертельную ямку, а при переломах плеча – через большой бугорок плечевой кости (Lock, Bennett, 2003). В нашей практике мы используем этот метод только при переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости, так как эта техника вполне сходна с установлением внутрикостного катетера слепым методом через тибиальный гребень (см. раздел «Введение жидкостей» в главе «Терапия»). В остальных случаях лучше использовать доступ через дистальный по отношению к перелому сустав или проводить открытый остеосинтез.

При открытом остеосинтезе зону перелома обнажают. Разрез кожи осуществляют между чешуями. Доступ к длинным трубчатым костям у рептилий основан на тех же принципах, что и в хирургии млекопитающих. Он должен быть оптимальным, то есть близким к месту перелома и наименее травматичным для мышц и крупных сосудов. Крупные сосуды у ящериц в основном проходят по краям фасциальных футляров мышц, особенно в медиальном и латеральном аспекте конечности. Поэтому разрез не следует проводить со стороны латеральной или медиальной поверхности. Если врач плохо знаком с анатомией и васкулатурой конечностей конкретного вида ящериц, то лучше проводить разрезы непосредственно через крупные мышечные группы, разделяя ткань по ходу волокон. После идентификации отломков их изолируют, вводя в костномозговой канал каждого отломка подкалиберную спицу или иглу. Травмированные ткани обрабатывают, гематомы, вызванные переломом, удаляют с помощью тампонов. Как правило, проводят ретроградный остеосинтез, вводя штифт со стороны места перелома в дистальный отломок, а затем, выведя его через небольшой разрез слегка проксимальнее локтевого или коленного сустава, продвигают назад в проксимальный отломок, добиваясь правильной репозиции костных фрагментов. Если используют штифт с низкой резьбой, соответствующий диаметру медуллярного канала в области перелома, то после репозиции отломков штифт коротко обрезают в 3-4 мм от места его выведения через эпифиз и закрывают рану глухими швами. Штифт оставляют в костно-мозговом канале на 8-12 недель (Frye, 1991), хотя швы на коже снимают уже через 6 недель. При использовании подкалиберных штифтов круглого сечения гвоздь не будет стабильно зафиксирован в медуллярном канале и может легко выйти из него, а также не препятствует ротации отломков по аксиальной оси. В этом случае требуется дополнительная фиксация конечности с помощью иммобилизующей повязки или фиксация путем выгибания гвоздя с креплением на дистальном отделе конечности.

4.2.2.2.1 Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез у ящериц с помощью подкалиберного штифта.

Техника операции. Операцию проводят под короткой седацией кетамином, пропофолом или мидазоламом. В области перелома через дорзальный или вентральный разрез идентифицируют дистальный отломок. В его костномозговой канал вводят спиральное сверло, диаметр которого должен точно соответствовать диаметру подобранной спицы Киршнера. Сверло вводят до тех пор, пока оно при максимально согнутой конечности не упрется в изогнутую часть кости. Конец сверла должен выйти через дистальный эпифиз плечевой кости проксимальнее локтевого сустава, а при остеосинтезе бедренной кости – проксимальнее коленной чашечки. После этого, вынув сверло, в костномозговой канал дистального отломка вводят штифт. Длина штифта должна приблизительно в 2 раза превышать длину бедренной кости. Продвижение его в дистальном направлении продолжают до тех пор, пока выступающий в дистальном отломке конец полностью не скроется в медуллярном канале. Осуществив репозицию отломков при необходимом вытяжении и ротации, их удерживают с помощью самоцентрирующихся костных щипцов и продвигают штифт в проксимальном направлении, до внедрения в губчатую кость проксимального эпифиза. Затем штифт изгибают под углом 90° на расстоянии 3-5 мм от трепанационного отверстия и фиксируют к зейгоподию (предплечью или голени) через подкладочную ткань с помощью пластыря. Такая фиксация препятствует выпадению подкалиберного штифта из медуллярного канала и предотвращает расхождение отломков по аксиальной оси, однако не препятствует их ротации. В связи с этим конечность необходимо зафиксировать и в области автоподия, то есть кисти или стопы. Ее фиксируют к боковой поверхности тела или хвоста с помощью пластыря и эластичного фиксирующего бинта. Затем хирургическую рану в области перелома закрывают рассасывающимся скорняжным швом и на кожу накладывают петлевидные швы.

Постоперационное лечение. Назначают короткий курс антибиотика. В целях обезболивания и редукции травматического отека назначают НПВС в течение 4 дней (карпрофен в дозе 2,5 мг/кг в сутки внутримышечно). При необходимости назначают траумель внутрь или местно, замещение электролитов и кальция, а также витамины в низких терапевтических дозах.

4.2.2.2.2 Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез у мелких ящериц с помощью инъекционных игл.

Показания. Этот метод применяют для мелких игуан, хамелеонов и других ящериц с незначительно (в норме) искривленными костями в случае простых поперечных диафизарных переломов.

Техника операции. Операцию проводят под короткой седацией кетамином или пропофолом. Ослабленных пациентов анестезируют в контейнере изофлураном или метоксифлураном, затем интубируют тонким катетером для периферической вены и проводят операцию в течение 10-15 минут без дополнительной подачи наркоза и подключения аппаратного дыхания. У пациента должен быть сохранен, по крайней мере, роговичный рефлекс. Дистальный отломок идентифицируют через дорзальный разрез и вводят в его костномозговой канал тонкую иглу, которая в дальнейшем служит проводником. Поэтому нужно заранее подобрать инъекционную иглу необходимой длины и диаметра, которая будет служить штифтом. Диаметр иглы должен быть несколько меньше диаметра медуллярного канала, а длина иглы должна соответствовать длине трубчатой кости. При необходимости иглу можно укоротить со стороны острия. Игла, которую используют в качестве проводника, должна точно соответствовать внутреннему диаметру иглы, используемой в качестве штифта. Например, для мелких хамелеонов можно использовать иглу калибра 20G, а в качестве проводника для нее – иглу калибра 23G. Для мелких игуан используют иглу калибра 18G, а «комплементарной» для нее является игла калибра 21G. Совсем мелким пациентам операцию проводят с помощью подкожных игл калибра 23 и 26G. Иглу-проводник проводят до дистального эпифиза и буравящими движениями выводят на поверхность через сустав при полностью согнутой конечности. Затем комплементарную инъекционную иглу большего калибра одевают на острие проводника и проводят через кожу в полость медуллярного канала дистального отломка. Под визуальным контролем удаляют проводник, конец штифта направляют в костномозговую полость проксимального отломка и продвигают до фиксации острия иглы в губчатой кости проксимального эпифиза. Канюля иглы должна остаться в нескольких миллиметрах над точкой прокола сустава. После этого канюлю прокалывают хирургической иглой и подшивают слегка «внатяг» к коже над суставом. Затем операционную рану закрывают глухими швами. Конечность фиксируют к боковой поверхности тела или хвоста с помощью пластыря.

Постоперационное лечение. Назначают полный курс антибиотика (до 14-20 дней), первые дни при необходимости костномозговой канал промывают через введенную иглу 0,5% раствором диоксидина или хлоргексидина. Иглу удаляют через 4 недели, при необходимости сохраняя иммобилизацию конечности, так как образовавшаяся за этот срок фиксационная мозоль еще не является стабильной. Однако, оставлять иглу, выведенную через сустав, на более длительный срок опасно из-за возможности возникновения контрактуры или периартикулярного фиброза. После удаления штифта подвижность в суставе обычно восстанавливается в течение 7-10 дней. Животному в этот период показаны теплые ванны, в которых его нужно заставлять двигаться по 30 минут в день. Осложнения при этом способе остеосинтеза в нашей практике наблюдаются редко.

4.2.2.2.3 Остеосинтез с помощью внешней фиксации

Экстрамедуллярный остеосинтез с внешней фиксацией спиц позволяет сохранить ткань сустава интактной и, в принципе, его можно проводить даже мелким ящерицам. Поскольку ось стилоподия рептилий ориентирована горизонтально, спицы ориентируют не в латеро-медиальном, как у млекопитающих, а в кранио-каудальном направлении. Для мелких ящериц используют двустороннюю поперечную фиксацию с помощью вытяжных спиц разного размера, спинальных и подкожных игл, а для внешней фиксации – полимеризующийся или другой быстро отвердевающий материал. Такая конструкция гораздо более легкая и более дешевая, чем аппараты внешней фиксации. Внешнюю фиксацию применяют в основном при оскольчатых диафизарных переломах, при удалении центрального фрагмента и при образовании псевдоартрозов. Обычно в основной дистальный и проксимальный фрагмент вводят минимум по 2 спицы по расходящимся направлениям. Выступающие концы спиц сгибают на расстоянии 5-10 мм от кожного покрова, обжимают и фиксируют мостиком из полимеризующегося материала (гекселит, техновит, акриловая смола, 4-минутный эпоксидный клей и т.п.). При затвердении материала ближайшие к перелому спицы прижимают друг к другу и удерживают в этом положении. Шина из полимера должна отстоять от кожи на 5 мм, чтобы рана была доступна для визуального контроля и обработки. В связи с медленным формированием костной мозоли, фиксирующие спицы обычно ослабляются еще до полной консолидации отломков, и их приходится удалять раньше. Поэтому на стадии формирования провизорного каллюса (в течение первых 4-6 недель) может быть показана замена внешней фиксации консервативной иммобилизацией перелома.

4.2.2.3 Операции на позвоночнике

Полный поперченный перелом позвоночника обычно не поддается лечению ни открытой или закрытой репозицией, ни ламинэктомией, ни внутренней фиксацией поврежденного участка позвоночника. Поэтому в медицинской травматологии постепенно отошли от срочных (первичных) операций и в основном используют различные методы репозиции с вытяжением и лечебной иммобилизацией. Поскольку такие методы для рептилий практически неприменимы (невозможно использовать ни постельный режим, ни гипсовый корсет, ни дорзальное подвешивание), применяют оперативное лечение переломов, включающее декомпрессию и корподез, обычно на грудо-поясничном отделе позвоночника. К операции прибегают, если у ящерицы симптомы поперечного паралича развиваются постепенно. К сожалению, провести рептилиям миелографию для определения места компрессии спинномозгового канала невозможно из-за неразвитой паутинной оболочки и субарахноидального пространства. Поэтому в таких случаях показано проведение «диагностической» декомпрессии и при необходимости полной ламинэктомии. Интересно, что у ящериц с полной поперечной трансекцией спинного мозга иногда происходит восстановление совершенно нормальных двигательных функций. Srivastava (1992) провел экспериментальную трансекцию спинного мозга 30 ящерицам (обыкновенный калот) на уровне средних поясничных позвонков. Ящерицам под общей анестезией проводили ламинэктомию, после чего спинной мозг перерезали острой бритвой. В течение первой недели у экспериментальных животных отмечали вялый паралич, сменявшийся ригидным параличом на 7 сутки. На 11-й день у ящериц появился тонус мышц на задних конечностях, и они смогли залезать на вертикальные вентиляционные решетки. Из 13 ящериц, выживших после такого эксперимента, 12 двигались совершенно нормально на 30-45 день. Из остальных животных 5 пали в первые сутки, 6 – в течение 2 последующих недель, а остальные – в течение 2 месяцев. Автор статьи не указывает причину смерти, и не сообщает, имелся ли у павших животных тонус сфинктера клоаки и способность к дефекации, а также могли ли они пить и питаться самостоятельно. Возможно, при искусственном кормлении ящериц и поддерживающей терапии процент восстановившихся особей был бы еще выше.

4.2.2.3.1 Грудо-поясничная ламинэктомия

Острые тяжелые травмы позвоночника обычно вызывают у ящериц симптомы компрессии спинного мозга, нарушения корешковой проводимости, а иногда и поперечного паралича. Обычно конечности теряют моторную функцию (иногда постепенно), хотя сохраняют чувствительность к болезненным стимулам. Клоакальный сфинктер обычно сохраняет тонус и сокращается при введении в клоаку ушного тампона, но при этом характерна атония мочевого пузыря и ампулы прямой кишки. Консервативная терапия включает введение кортикостероидов и фуросемида, а также курс антибиотиков. Если в течение недели прогрессируют симптомы поперечного паралича, показано оперативное лечение.

Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом изофлураном с подключением ИВЛ под переменным положительным давлением. Отступив на 3 мм от чешуй спинного гребня, проводят парамедианный разрез кожи на длину 4-5 поясничных позвонков, ближайших к месту перелома. Поверхностную фасцию и слои поверхностных паравертебральных мышц разделяют с помощью изогнутых ножниц Метценбаума и затем скелетируют остистые отростки позвонков тупым способом. Затем разделенные ткани сдвигают латерально и скелетируют дуги позвонков до поперечнореберных отростков от глубоких эпаксиальных мышц и окружающих их тканей, не задевая при этом выходящий из межпозвоночного отверстия спинномозговой нерв и кровеносный сосуд. После этого процедуру повторяют на противоположной стороне невральной дуги, полностью открывая 3 позвонка – травмированный и 2 ближайших. Мышцы спины разъединяют и удерживают с помощью раневых крючьев. Остистые отростки удаляют с помощью узких щипцов Люэра или Штойбринка до дуг позвонков, не допуская поворота оперируемых позвонков вокруг продольной оси. Если операцию проводят по поводу перелома в сочетании с вывихом, то в открытой ране проверяется репозиция вывиха. В срединной части удаляют невральные дуги. Удобнее это делать с помощью ортопедического бора, но можно и просто с помощью костных щипцов, если они достаточно узкие. При использовании фрезы необходимо постоянно охлаждать резецируемый участок прохладным раствором Хартманна. Толщину крыши спинномозгового канала постоянно проверяют, надавливая на нее сосудистым зажимом. Когда она становится достаточно тонкой, ее удаляют с помощью гемостатического зажима. Декомпрессивную щель расширяют краниально и каудально, пока не станет видна жировая ткань и твердая мозговая оболочка. Пролабированное содержимое позвоночного диска и костную крошку удаляют шпателем, предварительно осторожно отодвинув или приподняв спинной мозг. После этого мышцы возвращают в нормальное положение и накладывают тугой кожный шов (можно наложить шов с валиками), завязывая узлы петлевидного шва попеременно на противоположных сторонах операционной раны.

В клиническом случае, описанном Ф.Фраем, подвижность задних конечностей у молодой игуаны возвращалась постепенно в течение 8 недель, но затем животное пало от не связанной с операцией холангиосаркомы. Гистологическое исследование оперированной области показало хорошее заживление ламинэктомической раны и частичное замещение отдельных волокон спинного мозга (внешне нормального) фиброколлагеновой тканью (Frye,1991). После нескольких проведенных нами подобных операций моторная функция задних конечностей у ящериц также возвращалась постепенно. Процесс занимал от 2 до 6 недель. В постоперационный период мы применяли курс препарата Neurobion (Merk) по 0,3-0,5 мл/кг еженедельно, начиная его через 7-14 дней после операции.

4.2.2.3.2 Корподез поясничных и грудных позвонков

Эту операцию можно провести только достаточно крупным ящерицам, хотя и в этом случае она, безусловно, не является рутинной. Фактически, в литературе описан только единственный случай корподеза крестцовых позвонков у капского варана (Coke, 1999). Как и в практике с мелкими млекопитающими, позвонки можно зафиксировать с одной стороны пластиной и винтами или установленными перекрестно штифтами, а также с обеих сторон с помощью соединенных костным цементом спиц с резьбой. Доступ к телам позвонков проводят по такой же методике, как при декомпрессионной ламинэктомии. После скелетирования остистых отростков и невральных дуг трех соседних позвонков, специальным зажимом за остистые отростки захватывают оба позвонка, находящихся рядом с нестабильной областью. Затем вытяжением и противовытяжением за эти зажимы производят репозицию. При этом ассистент вытягивает позвоночный столб, фиксируя животное за голову и крестец. Обычно фиксируют помимо тела поврежденного позвонка и по одному позвонку краниальнее и каудальнее места перелома. Используют вытяжные спицы и костный цемент, либо полимерный материал. Нам удавалось оперировать только змей. Так как переломы позвоночника распространены почти исключительно у молодых ящериц, повести им эту операцию технически очень сложно. Для этого требуются очень мелкие пластины или штифты с резьбой. В нашей практике при острых поперечных переломах у совсем юных игуан мы в некоторых случаях применяли полуригидную фиксацию позвоночника, проводя изогнутые тонкие иглы параллельно позвоночному столбу с двух сторон в толще эпаксиальных мышц. Иглы вводили, отступив от позвоночника на 3 мм вбок, точка вкола иглы находилась на 7 мм каудальнее, а выкола – на 7 мм краниальнее нестабильной области. После этого концы игл с каждой стороны фиксировали проволочной скобой. Подвижность задних конечностей возвращалась в течение нескольких последующих дней, однако иммобилизацию сохраняли в течение 4 недель, до образования фиброзного чехла в паравертебральных тканях. У всех ящериц, не имевших ко времени операции симптомов отека или компрессии спинного мозга, подвижность конечностей и функция мочевого пузыря была полностью восстановлена.

4.2.2.4 Ампутация конечности.

Показания. Хронический артрит, тяжелые травмы, инфекционный миозит, сухой некроз пальцев. Достаточно часто ампутацию приходится проводить в связи с ятрогенным некрозом, вызванным неправильной иммобилизацией, или остеосинтезом. У молодых ящериц ампутацию чаще всего проводят в связи с запущенным инфекционным бурситом или пододерматитом, связанным с укусами при групповом содержании животных.

Считается, что проводить экзартикуляцию в проксимальном суставе стилоподия (плеча или бедра) предпочтительнее, чем ампутировать конечность в пределах здоровых тканей. Действительно, наземные ящерицы быстро привыкают к отсутствию конечности, и это совершенно не мешает ни их подвижности, ни сохранению равновесия. Для лазающих ящериц, таких как хамелеоны, сохранение даже небольшой культи может способствовать локомоции. Поэтому для них проводят обычную двухэтапную ампутацию, так, как это принято у других животных.

4.2.2.4.1 Экзартикуляция грудной конечности в плечевом суставе.

Техника операции. Операцию проводят под короткой седацией кетамином или пропофолом, при необходимости дополнительно анестезируя ткани сустава 1% раствором лидокаина. Вначале выкраивают небольшой латеральный и больший по площади медиальный кожные лоскуты, хотя у мелких ящериц достаточно одного медиального. Затем последовательно пересекают с дорзальной стороны ключичную порцию дельтовидного мускула, отделяя ее от дельтовидного бугра плечевой кости, отворачивают трапециевидный мускул и пересекают дельтовидную мышцу, мобилизуя ее до плечевого сустава. Затем пересекают длинную и латеральную головки трехглавого мускула плеча на проксимальном конце локтевой кости и препарируют их до плечевого сустава. На вентральной поверхности перевязывают и пересекают плечевую артерию и вену, которые проходят по границе фасции двуглавой мышцы, затем саму двуглавую мышцу и ветвь грудной мышцы, заканчивающейся на вентральной стороне дельтовидного бугра плечевой кости. Пересеченные мышцы оттягивают проксимально и экзартикулируют головку плечевой кости, рассекая капсулу сустава продольно. После отделения суставного хряща закрывают суставную полость культями мышц, избегая образования «мертвого пространства», и накладывают кожный шов.

4.2.2.4.2 Ампутация бедра.

Техника операции. Операцию проводят под короткой седацией кетамином или пропофолом, при необходимости дополнительно анестезируя ткани 1% раствором лидокаина. Ампутацию бедра у ящериц проводят, следуя технике принятой при аналогичных операциях у млекопитающих, однако выкраивают не латеральный и медиальный лоскуты, а дорзальный и вентральный. Вентральный лоскут по возможности должен быть большего размера, чтобы при закрытии раны швы оказались на пальмарной поверхности конечности. Лоскуты выкраивают в виде двух полукружий, направленных в сторону колена. После этого кожу сдвигают и последовательно пересекают сначала дорзальные, а затем вентральные группы мышц, идентифицируя и лигируя все крупные кровеносные сосуды. Дорзальная группа бедренных мышц включает подвздошно-большеберцовый и подвздошно-малоберцовый мускулы, располагающиеся наиболее поверхностно. Глубже проходит бедренно-большеберцовый мускул, который необходимо отделить от бедренной кости вплоть до уровня ампутации. С вентральной стороны бедра поверхностно залегают охватывающий мускул и наружный большеберцовый сгибатель, глубже проходят внутренний лобково-седалищно-бедренный мускул и три ветви внутреннего большеберцового сгибателя. Под лобково-седалищно-большеберцовым мускулом остается пересечь только крупный аддуктор бедра. Седалищный нерв проходит по латеро-вентральной поверхности бедра. Его легче идентифицировать вблизи коленного сустава, но пересекают его как можно проксимальнее. Бедренную кость пересекают на уровне проксимальной трети или половины длины диафиза. После контроля и остановки кровотечения формируют мягкую культю, натягивая без напряжения и сшивая крупные мышечные пары. Подвздошно-большеберцовый мускул сшивают с аддуктором бедра возвратным швом, затем охватывающий мускул бедра с ветвями внутреннего большеберцового сгибателя и покрывают кожным лоскутом.

4.2.2.5 Ампутация хвоста.

Показания. Восходящий некроз, поперечный перелом с разрывом спинного мозга, ишемия вследствие сдавления кистой, опухолью или абсцессом.

Техника операции. Операцию выполняют под местной инфильтрацией 2% раствором лидокаина. Проксимальную ампутацию проводят под общей анестезией. У молодых ящериц, способных к аутотомии в каудальной половине хвоста развита диплоспондилия: позвонки имеют бороздки, по которым происходит поперечный разрыв позвонка по фронтальной плоскости. Эти вертикальные бороздки проходят по телу позвонка и части невральной дуги. Хвост, который отрывается спонтанно, сохраняет хорошую способность к регенерации. Кровотечение при этом обычно минимально. Поэтому при низкой ампутации у молодых ящериц просто наносят неглубокий поперечный разрез кожи на вентральной стороне хвоста, отступив на 5-10 мм проксимальнее пораженного очага, и затем хвост переламывают, изгибая его дорзально. При этом экспонируются мышцы, связки и суставная поверхность позвонка, но кровотечение обычно минимально. Наложение швов в этом случае противопоказано, так как препятствует регенерации. Однако, в целях защиты раневой поверхности, на нее можно нанести аэрозольную антисептическую пленку. В течение нескольких дней образуется струп, и после того, как он отпадет, что происходит через 10-14 дней, уже заметна темная гладкая ткань формирующегося регенерата. Хвост обычно отрастает в течение 3 месяцев, но не имеет позвонков, а только хрящевой стержень, напоминающий хорду, и мелкую чешую, отличающуюся по цвету и форме. Если регенерат имеет форму «бутона», растет вбок, раздваивается или имеет иные «косметические» дефекты, его можно вновь удалить, отступив на 5 мм проксимальнее.

У взрослых игуан происходит окостенение спондилирующих борозд, и зона аутотомии сдвигается каудально – в область самых последних позвонков. Способность к регенерации у старых животных сохраняет только последняя треть хвоста. При необходимости ампутации, ее проводят в области здоровых тканей, выкраивая два латеральных симметричных кожных лоскута, и формируют мягкую культю из эпаксиальных и гипаксиальных хвостовых мышц. Швы накладывают с некоторым натяжением, дающим латеральную компрессию, - что естественно для ящериц с латерально сплющенной формой хвоста. Если ампутацию проводят на уровне дистальной половины – трети хвоста, у игуан, даже взрослых, возможна частичная регенерация. В этом случае швы и мягкая культя могут мешать регенерации. В таких случаях мышцы не сшивают, а только сдавливают кожным швом, который снимают через 5-7 дней. Рану в первые дни подсушивают до образования струпа, а затем обрабатывают эпителизирующими мазями вплоть до его отторжения. Регенерирующая ткань имеет почти черную, блестящую и гладкую поверхность. Если после отторжения струпа регенерации не происходит в течение месяца, края культи можно обрабатывать кремом «Контратубекс» для смягчения рубцовой ткани, препятствующей регенерации. Если регенерат начинает отрастать под углом к аксиальной оси хвоста, кремом обрабатывают поверхность культи, внешнюю по отношению к изгибу. Это иногда позволяет «выправить» направление роста. При обработке раны возможен сильный зуд. Ящерицы в этом случае могут хлестать купированным хвостом по твердым предметам, что чревато преждевременным отпадением струпа и сильным кровотечением, либо травмой мягких тканей и возобновлением восходящего некроза. Поэтому в первые дни после операции за поведением ящерицы нужно внимательно следить и при необходимости накладывать на хвост мягкую защитную повязку.

У ящериц, не способных к аутотомии (многие агамы, все хамелеоны и вараны), ампутация хвоста представляет собой менее рутинную процедуру. У варанов посление хвостовые позвонки формируют, как у рыб, вентральные гемальные дуги, где в гемальном канале проходит хвостовая артерия. В этом случае при пересечении сосуда возникает сильное кровотечение, которое крайне сложно остановить, так как сосуд, проходящий в гемальном канале, невозможно взять на лигатуру. При ампутации хвоста у таких ящериц выкраивают достаточно длинные кожные лоскуты, препарируют мышцы, а позвоночник вместе с гемальной дугой выкусывают в последнюю очередь острыми щипцами Люэра в глубине раны. Необходимо пересечь позвоночник на 1-2 позвонка проксимальнее уровня ампутации, что позволяет быстро остановить кровотечение, сдавив мягкие ткани проксимальнее операционной раны. Затем, сшивая мышцы возвратным или кисетным швом, формируют мягкую культю и накладывают кожный шов с натяжением, дающим латеральную или дорзо-вентральную компрессию, в зависимости от формы хвоста.

4.2.2.6 Клинический случай.

В ноябре 2002 года в отдел герпетологии Московского зоопарка обратились по поводу перелома бедра левой тазовой конечности у самца йеменского хамелеона,Chamaeleo calyptratus (возраст 1,5 лет, масса 120 г). Из анамнеза выяснилось, что причиной травмы стало падение с высоты. При осмотре наблюдали незначительный отек конечности, хромоту опирающегося типа. При пальпации отмечалась подвижность кости вне сустава, крепитация отломков, а также явная ответная реакция животного на боль. Хамелеон имел стрессовую окраску, с доминированием желто-красных тонов, что является специфичным для этих ящериц. Из-за технических обстоятельств рентгеновский снимок не был сделан. Предварительный диагноз поставили на основании общего клинического исследования.

Ход операции: Для премедикации использовали атропина сульфат в дозе 0.04 мг/кг. В качестве вводного ингаляционного наркоза был применен изофлуран в контейнере. Спустя 3 минуты животное интубировали детским пупочным катетером №8, который подсоединили к мешку Амбу и в “ручном” режиме продолжили искусственную вентиляцию ингаляционной смесью изофлюрана с кислородом. Частота дыхательных движений поддерживалась на уровне 4 вдохов в минуту. Через 5 минут наступила хирургическая стадия наркоза. При этом был сохранен роговичный рефлекс. В ходе операции, через 9 минут после эндотрахеальной подачи анестетика у животного наступило апноэ. Не экстубируя хамелеона, трубку отключили от мешка Амбу. Через 3 минуты начали искусственную вентиляцию легких воздухом со скоростью 4 вдоха в минуту. При наложении швов у животного восстановилось самостоятельное дыхание.

Операционное поле обработали 10% повидон-иодом. С дорзальной стороны над местом разлома разрезали кожу и мышцы. При осмотре перелома, его классифицировали как простой поперечный диафизарного сегмента бедренной кости. Затем в интрамедулярный канал дистального отломка кости ввели штифт-проводник (инъекционную иглу G 23). Продвигая в дистальном направлении по каналу, его вывели в эпифизарной части кости через сустав наружу. Проксимальный отломок зафиксировали в интрамедулярном канале штифтом (инъекционной иглой G 23). Далее, используя штифт-проводник, ввели в дистальный отломок основной штифт (инъекционную иглу G 19) ретроградно в проксимальном направлении, до тех пор, пока конец иглы не показался в интрамедулярном канале дистального отломка. После провели репозицию отломков и продолжили введение основного штифта в проксимальный отломок. Канюля иглы была сохранена со стороны коленного сустава и отстояла от него на 3 мм. На мышцы наложили скорняжный шов, на кожу – петлевидный (шелк 2/0). Шов обработали террамицином. Температура воздуха во время операции поддерживалась на уровне 25⁰С. После операции животное поместили временно на грелку(32⁰С для стимуляции активности и выхода из наркоза) и ввели в вентральную хвостовую вену 2 мл смеси раствора натрия-лактата (Baxter) c 5% глюкозой и 0.1 мл катозала.

Для профилактики хирургической инфекции назначили курс байтрила в дозе 10 мг/кг каждые 48 часов, в течение 8 дней. Штифт удалили через 45 дней.

В послеоперационном периоде хамелеон также имел некоторое время характерную яркую стрессовую окраску. В ходе дальнейшего лечения стрессовой анорексии и других изменений не наблюдалось. В результате хорошей репозиции отломков и создания стабильного остеосинтеза, в послеоперационном периоде осложнений также не наблюдалось.

Комментарии.

Эта простейшая операция иллюстрирует технику выполнения остеосинтеза у ящериц при минимальном техническом оснащении. Она может выполняться даже в домашних или полевых условиях. В ходе операции для данного вида животного и типа перелома был применен интрамедуллярный остеосинтез путем ретроградного введения штифта. Этот выбор основан на анатомическом строении кости пациента (широкий медуллярный канал по сравнению с кортикальным слоем кости) и его величине.

Дата добавления: 2015-03-29