Клинические формы

Диагностика

Исследование функции внешнего дыхания

По мере развития патологического процесса, что проявляется утолщением стенки дыхательных путей и потерей альвеолярного прикрепления эластической тяги легких, снижаются показатели (ОФВ1) и ФЖЕЛ, превосходя возрастные темпы снижения этих значений. Часто до этих изменений снижается отношение (ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно). Также вследствие снижения эластической тяги легких и преждевременного закрытия дыхательных путей растет функциональная остаточная емкость (ФОЕ).[3]

При легочной гипервентиляции происходит увеличение функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ), остаточного объёма легких (ООЛ), общей емкости легких (ОЕЛ), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ = ОЕЛ — (ООЛ).

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание анализу индивидуальных факторов риска, так как при сочетании факторов риска прогрессирование болезни ускоряется.

Для оценки курения как фактора риска используется индекс курильщика (ИК), выраженный в пачках/лет:

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20

Если ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Стратификация тяжести (стадия)

Стадия I. Лёгкая

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 более 80 % от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

ОФВ1 остаётся в пределах среднестатистической нормы, а отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ становится ниже 70 % от должной величины. Этот показатель отражает раннее проявление бронхиальной обструкции, выявляемое методом спирометрии. Он характеризует изменение структуры выдоха, то есть за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы, однако по отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы, что выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.

Стадия II. Средняя

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 менее 80 % от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Стадия III. Тяжёлая

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 менее 50 % от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Стадия IV. Крайне-тяжёлая

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический. Основные различия представлены в таблице:

Клинические варианты ХОБЛПризнак Бронхитический тип Эмфизематозный тип

Соотношение кашля и одышки превалирует кашель превалирует одышка

Обструкция бронхов выражена менее выражена

Гипервентиляция легких выражена слабо выражена сильно

Цианоз диффузный синий розово-серый

Легочное сердце в раннем возрасте в пожилом возрасте

Полицитемия часто очень редко

Кахексия не характерна часто

Летальный исход в молодые годы в пожилом возрасте

Фаза заболевания

Обострение ХОБЛ — ухудшение самочувствия в течение не менее двух дней подряд, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.

Критерии обострения Критерии рабочей группы

Большие критерии: Усиление одышки, Увеличение количества мокроты, Усиление «гнойности» мокроты

Малые критерии

Инфекция верхних дыхательных путей, Лихорадка,Свистящее дыхание,Усиление кашля,Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и более, Усиление «гнойности» мокроты,Усиление одышки,Свистящее дыхание,Заложенность в грудной клетке,Задержка жидкости, Усиление одышки,Увеличение количества и «гнойности» мокроты,Усиление кашля,Частое поверхностное дыхание,Системные признаки, Нарушение сознания

Цели лечения ХОБЛ следующие:

предупреждение усугубления течения болезни, облегчение симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки,

предупреждение и терапия осложнений, предупреждение и терапия обострений, снижение смертности.

Фармакотерапия

Бронходилататоры

Применяются различные группы препаратов вызывающие расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок:

М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива).

β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол.

Глюкокортикостероиды

При обострениях заболевания используются как местные, так и системные глюкокортикостероиды. В случае выраженной дыхательной недостаточности купирование производится приемом преднизолона в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно. При использовании системных глюкокортикостероидов следует помнить о их побочных эффектах на организм. После купирования обострения их необходимо плавно отменить и перевести больного на ингаляционные препараты стероидных гормонов.

Антибиотики

Антибиотики являются необходимым компонентом лекарственной терапии при обострении заболевания. Исходя из патогенеза возникает эмфизема, затрудняется отток слизи и, как следствие, возникает её застой. Накопившееся в легких отделяемое является благоприятной средой для роста бактерий и закономерного развития бронхитов, а в некоторых случаях — пневмонии. Для профилактики подобных осложнений пациентам назначают группы антибиотиков, преимущественно действующих на типичную для лёгких бактериальную флору. К ним относятся защищенные клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии допускается применение респираторных фторхинолонов.

Муколитики

Бромгексин – внутрь 0,016 гр (табл. По 0,008 гр); Ацетилцистеин ингаляц 0,4-1 гр. в/м 0,1-0,2 гр (ампулы по 5 и 10 мл 20% р-ра для ингаляц. Ампулы по 2 мл 10% р-ра для инъекции)

Хирургическое лечение

Тактика врача на амбулаторном и госпитальном этапе

В большинству случаев больные с ХОБЛ первично обращаются к участковому терапевту с жалобами на кашель и одышку. При обращении такого больного участковому терапевту необходимо исключить острую патологию, такую как бронхит и пневмонию. В ряде случаев на ранних стадиях заболевания правильный диагноз выставить довольно затруднительно. Если после 7-14 дней от обращения больного не наблюдается положительной динамики, то следует отправить пациента на консультацию пульмонолога. Задачей пульмонолога на амбулаторном этапе является определение наличия и выраженности дыхательных нарушений, а также их коррекция. Основной задачей врача на амбулаторном этапе является подбор адекватной поддерживающей терапии и обеспечение регулярного диспансерного наблюдения. В настоящее время в качестве поддерживающей терапии рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды.

В случае развития обострения или при впервые выявленной выраженной симптоматике производится госпитализация больного в стационар. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар. Главной задачей врача стационара является купирование развившегося обострения заболевания и предотвращение или лечение имеющихся осложнений основного заболевания. Больному с данной патологией следует обеспечить возможность выполнения спирометрии или пикфлуометрии не реже чем 1 раз в 48 часов. В ходе госпитализации врачом стационара решается вопрос о необходимости назначения антибиотиков. Обязательным компонентом лечения должна являться адекватная противовоспалительная и бронхолитическая терапия. Также важным является установление причины развития обострения и обучения пациента с целью предотвращения подобных проблем в будущем.

Реабилитационные мероприятия

В основе реабилитации больных с ХОБЛ лежат физические тренировки. Следует отметить, что основной проблемой, снижающей качество жизни у таких больных, остается выраженная одышка и низкая переносимость физической нагрузки. Для устранения данных недостатков был разработан комплекс специальных аэробных нагрузок, направленных на повышение эффектности работы опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы. Однако следует отметить, что данные меры реабилитации эффективны лишь в сочетании с адекватной медикаментозной терапией и их эффективность относительно невелика.

Дата добавления: 2015-04-23