Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 1 страница

Гг.

где КП — величина кровопотери в л; ОЦКд — должный ОЦК для данного раненого в л; Гтд -должный показатель гематокрита (42-45%); Гтф

— фактический показатель. В этой формуле можно вместо гематокрита использовать показатель гемоглобина.

Диагноз: травматический отрыв стопы и нижней трети голени правой ноги, шок II степени. Г, Б, Б.

ОСОБЕННОСТИ МИНОВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ: обширность повреждения мышц и костей, обильное загрязнение землей, возможность повреждения внутренних органов взрывной волной.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: остановка кровотечения (возвышенное положение, жгут); повязка; иммобилизация; анальгетики. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: исправление повязок и иммобилизации; анальгетики, антибиотики, анатоксин П; заполнение первичной медицинской карточки. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ при отрывах стопы - ампутация по первичным показаниям; остановка кровотечения (ПХО). СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: рентгенологическое обследование, помощь в полном объеме.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Эта операция выполняется часто в ОМО и специализированных госпиталях. Производить возможно дистальнее, по возможности через рану, при отрыве - хирургическая обработка культи, типичные способы ампутаций.

Показания первичные: отрыв, размозжение, травматический токсикоз, ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. Показания вторичные: сепсис, анаэробная инфекция, травматический токсикоз развившийся,амилоидоз, некроз конечности, кровотечение, СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ: - гильотинный способ (при газовой инфекции), конусно-круговая поПщогову; круговая с манжеткой (двухмоментная); лоскутная. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИИ: выкраивание кожного лоскута; обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перепилка сосудов, в) обработка нервов; обработка кости; туалет раны, дренирование ее и наложение швов СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА: I степень - легкий шок: АД до 100 мм рт.ст., Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность; II степень-шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт.ст., но больше критического (60-70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту заторможенность, бледность кожи, олигурия. III степень - тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще, 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия. IV степень-терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония. Лечение расстройств гемодинамики. Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести - 1,5-2,4 л; шок тяжелый - 3-4 л; шок терминальный - до 8 л. Кровь - не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии - в 2-3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет - показаны внутриартериальные трансфузии.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин; новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная, проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков; анальгетики; трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых в 0МБ сопряжена с риском для жизни); при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: ОМБ - первый этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифицированной хирургической помощи. Особенности ПХО являются, тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются), шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть её отсроченными швами. При лечении переломов широко будет использоваться остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение РВ устранить не удалось).

9. В верхнее-наружном квадранте левой молочной железы у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3х4 см 1-г 2-б,в,г,д 3-а,д 4-б,в,г,д 5-б,в,г 6-б

Рак молочной железы — злокачеств новообразов, развив-ся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез.

Классификация по TNM^2 — опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении (но больше 2см — Т1).Ы0 — нет метостазов в региональных лимфатических узлах.М0 — нет отдаленнных метастазов. Т.о. стадия IIA — T2N0M0 Конкретная причина РМЖ не известна. Фжторы риска: 1раннее наступление менархе (до 12 лет). 2позднее наступление менопаузы (после 55 лет). 3 поздние первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины).4возраст старще 50 лет.

Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы. Поскольку раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы увеличивают этот интервал, роль данных факторов для риска развития РМЖ становится понятной. Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также приводит к увеличению вероятности возникновения РМЖ.Также влияет и генетический фактор

По форме роста:а) Диффузные формы — отечный, рожистый, панцирный и маститоподобный рак.б) Узловая форма встречается в 80% случаях, характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы. В случае расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. При большом размере опухоли и близком её расположении к коже происходит фиксация кожи на опухолью («симптом площадки») или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходят за счет вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера). «Симптом лимонной корки» - признак лимфатического отека кожи (поздний симптом заболевания). Отмечается положительный симптом Кенига — опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лёжа. На УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннию структуру, увеличенные лимфоузлы, округлые, с однородной гипоэхогенной структурой. При маммографии визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащие микрокальцинаты. Лаборотарные исследования. При РМЖ иследуют РЭА (раково-эмбриональный антиген, в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35 МЕ/мл). Данные маркеры имеют низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики РМЖ. 4. Маммография. 5.Ультразвуковое исследование. 6. КТ и МРТ. Используют для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, легких, костей скелета. 7.Радиоизотопное сканирование костей. Используется препарат технеций 99. применяют для обнаружения субклинических метастазов при морфологической верификации РМЖ. 8. Иммунногистохимический метод. Инвазивные методы диагностики. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — способ получения материала из опухоли для цитологического и иммунноцитохимического анализа.Трепан-биопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани, объем и количество которой позволяют сформулировать полное гистологическое и иммунногистохимическое заключение о характере патологического процесса. Хирургическую биопсию прповодят при подозрении на РМЖ, если с помощью ТАБ и трепан-биопсии не смогли полностью подтвердить диагноз злокачественного новообразования. Диф. Фиброаден ом а. Имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация её безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа не исезает. Растет медленно. На Возникает преимущественно в молодом возрасте. В менопаузе рост имеющихся и появление новых прекращается.

Киста. Болезненное, внезапно появившиеся образование. Чаще множественные.ЛЕЧЕНИЕ. Объем операции — секвестрэктомия с удалением «сторожевых лимфоузлов» или полной подключично-подмышечной лимфаденэктомией. Также к органосохраняющим операциям относятся: лампэктомия (удаление опухоли с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования), широкое иссечение опухоли, квандрантэктомия.Радикальная мастэктомия метод выбора при лечении местно-распространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA). Радикальная мастэктомия по Холстеду. Удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением лимфоузлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Удаляют молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Удаляют также малую грудную мышцу и региональные лимфоузлы. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану. Холстед + удаление парастернальных лимфоузлов. Операция Маддена Сохранение большой и малой грудных мышц. При этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку. При отсутствии метостазов в региональные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется.Гормонотерапию назначают при обнаружении в тканях опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В основе методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно методом хирургической или лучевой кастрациии (облучение яичников в дозе 4Гр), а также путем лекарственного (с помощью агонистов ГнРГ - Золадекс) выключения яичников. Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Основной препарат — Тамоксифен. В пременопаузе назначать после выключения функции яичников.

10. В Центр охраны здоровья шахтеров г. Л-Кузнецкий линейной бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен мужчина 34 лет с диагнозом: «Политравма:

1-е 2-е 3-д 4-а,в,е(не уверена) 5-в 6-наверное все

(политравма -совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного леченияРазличают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма

Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо- функциональных областей.)

1. Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной

терапии. 4. Реанимационное пособие должно включать:

• При SaO2 < 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо

носовой катетера При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ.

• Катетеризация периферической/центральной вены.

• Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы)^ Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.^ Преднизолон 1­2 мг/кг

• Транспортная иммобилизация.5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

2. При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен.

При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии (нарушение кровообращения) голени и стопы, неврологические расстройства.3. Диафизарные переломы плеча сочетаются с повреждением лучевого нерва. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть.

11.Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад Ds: Ахалазия кардии.1-г 2-все 3-б 4-в 5-а,б,д 6-а

Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами ахалазии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Важное значение имеет функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания рас слабляется. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пи щеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики. Специфический симптом - дисфагия (чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу). Выделяют четыре степени выраженности дисфагииМ степень - затруднение прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо).^П степень - затруднение, возникающее при приёме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре)^ III степень - затруднение при глотании жидкостей^ IV степень - полная непроходимость пищевода.По задаче: молодой возраст, дисфагия в течении 6 лет без заметного прогрессирования и признаков прорастания, очаги затемнения с четкими контурами, обусловлены туберкулезным процессом, а не метастатическим поражением. На Rn пищевод умеренно расширен на всем протяжении, контуры пищевода четкие, ровные, без признаков стриктуры, изъязвлений, характерных для рака. Б - Стенозирующий рефлюкс - эзофагит- заб-е, обусловленное часто повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.. Пептические язвы часто сочетаются с ЯБЖ, ЯБДПК, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, что часто указывается больным в анамнезе. Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия Симптому дисфагии должны предшествовать, жжение боль за грудиной или в эпигастральной области во время еды или в положении лежа, вследствие воздействия на воспаленную слизистую жел. соком, желчью. Никогда нет явлений прорастания тканей. Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии. Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи Этиологические факторы: дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Важное значение имеет функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пи щеводе, приводит к значительному расширен ию его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики. Клиника. Характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула туры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Вторичные симптомы - аэрофагия - заглатывание воздуха с целью повышения давления в пищеводе, гидрофагия - запивание водой после према малых порций пищи для улучшения прохождения ее по пищеводу. У Осложнениями ахалазии эзофагит, эрозии, язвы, повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены.. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и иофивлен, в связи с малым периодическим поступлением пищи газовый пузырь желудка не выражен. Необходимо отличать ахалазию от эзофагоспазма - заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Наиболее специфичен тест с ацетилхолином или карбохолином. Введение 0,1-0,15 г раствора ацетилхолина или 1-5 мл0,1% раствора карбохолина внутримышечно способствует выраженным сокращениям пищевода, что регистрируется клинически, рентгенологически. Также проводят пробы с нитроглицерином, амилнитритом. Эти пробы позволяют отличить ахалазию кардии от рака кардиального отдела желудка и пищевода, дискинезии пищевода, стриктур и др. заболеваний со схожей симптоматикой.

I - стадия: диаметр пищевода и кардии остается нормальным, но уже хорошо заметны нарушения пассажа пищевого комка в направлении кардии, которая не открывается сразу же после поступления бариевой взвеси в пищевод. Рельеф слизистой пищевода не изменен.

II - Более выраженное нарушение функции кардии. Промежутки между прохождением контрастной взвеси через этот отдел пищевода более продолжительны, а периоды открытия кардии очень кратковременны. Отмечается умеренное равномерное расширение пищевода и значительное нарушение его эва^аторной функции. Рельеф слизистой не изменен. Контрастное вещество может задерживаться в пищеводе несколько часов.

III - Появление органических изменений пищевода и кардии. Определяется значительное расширение пищевода. Кардиальный канал кроме спастических изменений имеет сужение органического характера, выражающееся в виде конусообразного или клювовидного заострения (симптом «мышиного хвоста»). Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Значительно нарушения эвакуаторной функции пищевода: контрастная взвесь через кардию проникает в желудок в редкие моменты появления ее проходимости и небольшими порциями, поэтому задерживается в пищеводе длительное время.ГУ - в результате снижения тонуса стенки пищевода расширение становится более значительным и на всем его протяжении. Пищевод удлинен, имеет S - образную форму. Эвакуация контрастной взвеси из него замедлена. Резко изменен рельеф слизистой, отчетливо определяется утолщение складок. Характерным Rn- м признаком III - IV стадии является отсутствие газового пузыря желудка.При использовании кардиодилятатора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо- или гидрокардиодилятации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух или воду. Через 2-4 дня повторные сеансы. Общее число их составляет от 2 до 7. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказания: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. Осложнения: разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно- желудочное кровотечение. К ранним осложнениям относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. Совместно проводят консервативную терапию. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Внеслизистая эзофагокардиомиотомия - операция Геллера. Техника: выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 4-5 см. предварительно прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 8-10 см. Разрез на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают. Раньше дефект закрывали лоскутом диафрагмы, подшиванием передней стенки желудка, сальником. Кузин пишет, что дополняют данную операцию фундопликацией по Ниссену.Д - Применяется для лечения рефлюкс-эзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При операцииНиссена (рис.) вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод зад нюю стенку желудка к

А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

12. В дежурный урологический стационар доставлен больной Г., 29 лет с жалобами на боль в левой поясничной области, возникшей после падения 1-б, 2-д, 3-а,в. 4-г 5-д(потом остальное) 6-д

1. Основной признж повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.+дизурия,раздраж бршины,наруш ЖКТ, лейкоцитоз

2. Лечение При изолированных закрытых повреждений почек у детей и взрослых консервативную терапию проводят при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии массивного кровотечения и мочевой инфильтрации. Предполагается постельный режим в течение 10-15 суток, принятие мер по прекращению кровотечения (введение гемостатических средств), назначение обезболивающих средств, антибиотиков широкого спектра действия, а также динамическое наблюдение за артериальным давлением. Противовоспалительные препараты призначают для профилактики пиелонефрита. После прекращения микрогематурии, исчезновение боли больной может продолжить лечение амбулаторно.

3. Показания к оперативному лечению: а) внутренние кровотечения при изолированном повреждении почки, сопровождающихся анемией, снижением артериального давления, быстрым пульсом, б) гематурия в течение суток с ухудшением общего состояния больного, в) гематома в поясничной области, которая медленно увеличивается, г) сочетание повреждение почки и органов брюшной полости или грудной клетки.

В каждом конкретном случае травмы нужно установить, есть ли у больного вторая почка и как она функционирует.

В случае госпитализации больного в стационар в состоянии шока применяют противошоковые мероприятия, чтобы выполнить операцию при благоприятных условиях. Если состояние больного не улучшается и уровень гемоглобина снижается, немедленно выполняют операцию, продолжая противошоковую терапию.

При изолированных закрытых травмах почек используют поясничный доступ. В случае подозрения на сочетание повреждения почек и органов брюшной полости целесообразно проведение срединной лапаротомии. Сначала ревизуют органы брюшной полости, выполняют необходимые вмешательства на них, а затем вскрывают задний листок пристеночной брюшины и осматривают почки. Операция должна быть максимально щадящей и направленной на решение двух задач - остановку кровотечения и нормализации оттока мочи. Для быстрой остановки кровотечения сосудистую ножку пережимают пальцами или мягким зажимом. Рану очищают от сгустков крови и осматривают почку. При размозжении почки, отрыве или разрыве ее сосудистой ножки и сохранении функции противоположной почки выполняют нефрэктомию. В случае разрушения или отрыва конца почки необходимо остановить кровотечение. Для этого крупные сосуды, которые кровоточат, прошивают кетгутом. Раневую поверхность паренхимы почки закрывают жировой клетчаткой или абсорбирующей пленкой Тахокомб. В забрюшинное пространство через отдельный разрез вводят дренажную трубку и рану послойно зашивают.

При размозжении верхнего и нижнего края почки выполняют ее резекцию. По окончании операции на почке рану в пояснице (независимо от характера оперативного вмешательства) дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполнялось через брюшную полость, забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру в пояснице, задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а брюшную полость плотно зашивают.

Лечение больных с повреждениями почки, обусловленными инструментальными исследованиями и манипуляциями, должно быть консервативным. При быстром увеличении гематомы или урогематомы, выраженной гематурии, развития перитонита или острого гнойного пиелонефрита нужны люмботомия и ревизия травмированной почки. Характер операции зависит от степени повреждения.

13. Мужчина 70 лет последние полгода отмечает затрудненно прохождение пищи по пищеводу Диагноз: рака пищевода поставлен на основании данных клинической картины: быстрое развитие заболевания, похудение на 20 кг, наличие дисфагии,, неприятных ощущений на уровне мечевидного отростка при глотании, рентгенологических данных Этиология: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, поврежслиз (рыбн кост), горячая жирн.пища, рефлюкс эзофагит (хр. восп слиз. обол. пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения). Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем — нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %). К/ф: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма), смешанные формы Стадии:1)протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2)до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3)до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет. Мет:прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг,бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).Клиника: дисфагия (класс. А.И.Савицкого: 1степ- твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера-птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б.

кровохарканье; общие сим-слабость,!МТ, анемея, тСОЭ, кровь в кале р. Грегерсена. Диф.Д: Рубиовая стриктура. (анамнез:ожоги кислотами или щёлочами) Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. Rg: локализация, размеры и количество сужений, величина расширения пищевода над местом стеноза: вначале расширение имеет веретенообразный вид, затем приобретает форму конуса или мешка. Взвесь сульфата бария поступает в желудок тоненькой непрерывной струёй. Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи, возраст 20—40 лет. Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Дата добавления: 2015-04-24