Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 4 страница

22.Больной 53 лет, в анамнезе 10 лет назад резекция желудка

1.Б. Рак п/в. Этиол. Ф-ры риска: курен.;злоупот. алк.; ахалаз. и дивертик п/в; агрес. жид-ти (щелочь, кис-та), жел-п/в рефлюкса, п/в Баррета. Клас. Тх-инф. слиз. и п/дслиз. Т2-мыш.слой. Тэ-адвентицию Т4-сосед. орг. N-нет met-ов в РЛУ. Ni-есть met-зы в РЛУ. М0-нет отдал. met-ов. М1-есть отдал. met-зы. В задаче опух. прораст. n. laryng. (адвентицию п/в-стад III (т.к. Т3). Клин. Общ. SM: слаб., утомляем., 1раб/спос., 1и потеря аппет., похуд., анемия. Спец. SM: Дисфагия. Степ.: 1-затруд. прохож. твер. пищи. 2-затруд. прох. полужид. пищи. 3-затруд. глот. жид-ти. 4- полн. непроход. п/в. Боли за груд., в межлопат. обл. или в эпигастрии, самост./связ. с прием. пищи, пост./периодич. Гиперсаливац - 2 мех-ма обр.: рефлект. и механич., обр. супрастенотич. расшир-я в п/в- «депо» для изб. отд. слюны. Осипл. голоса - пораж. опух. n. laryng. Кашель - прораст. опух. в трахею или бронхи. Обр. п/в- медиаст. или п/в-трах. свища с разв. гнойн. медиастенита, аспир. пневмонии. А. Пепт. стрик п/в Этиол. ГЭРБ, п/в Баррета. Клин. Прогрес. дисфагия без болев. ощущ. Не хар-ны-потеря m тела, анемия. Сохр-ся SM рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыж., боли за груд.). Локал. - чаще ниж отд. п/в. DS-ка.

Клин.-анат. данных, Rg с BaSO4 (налич. стриктуры, ее локал., диаметр, протяжен., форму) и эндоскоп. исслед с биопсией. Леч. 1. Консер.: а) дилатац.; б) дилатац. и антирефлюксн. терап. (антациды. блок. Н2-гист. рец., блок. протон. помпы) 2. Опер.: а) доопер. и интраопер. дилатац. в сочет. с антирефлюксн. опер.; б) гастропластика и фундопликация при корот. п/в; в) резекц. п/в с замещ. трансплантатом из жел-ка, тонк. или толс. кишки. В. Лейсмиома п/в — доброкач. оп. из глад. мышц п/в, распростр. в толще п/в стенки, опух. одиночна (узел) и растет оч. медл. Клин. Длительно бесSM. При больш. размерах или при циркуляр. росте - дисфагия. Реже компрессион. с/др -сдавление орг. средостен. При распаде опух. и изъязвл. - кр/теч. (не профуз.) DS-ка. Эзофагоскопия - складки слизис. сохр.ы, м. огибать опух. и обычно сужен. или уплощ. Rg с ВаSO4 - краев. дефект наполн. с ровн. контурами. Леч. опер. Г. Э/спазм - заб. п/в, сопр. его дисфун.: наруш. перистальтики, спастич. сокращ. стенки. Этиол. Различ. первичн. э/спазм - на фоне психоэмоц. стрессов, пережив. и вторичн. - рефлекторн. спастич. сокращ. стенки п/в из-за рефлексов со слиз.обол. пищевода при ее тчувствит. вследств. пат.проц. (эзофагит, язва, рак). Клин. Дисфагия, восприним. как ощущ. боли, давления за груд. при глотан. пищи или слюны. Она пропад. самост. или п/е проглат.я глотка тепл. жид-ти. DS-ка. Rg с BaSO4: видны спастич. сокращ. к-либо участка п/в (сегментарный спазм) с обр. псевдодивертикулов, резк. сокращ. п/в как по длине, так и спаст. искривл., напом. штопор («штопорообразн. п/в»). Леч. Регуляр. (4—6 р/д) питание, спазм/лит., седатив.преп., гипнотерапию. При вторич. э/спазме - леч. осн. заб.

Д. Диверт. Ценкера (пульсион. диверт. - из-за выпяч-я слиз.обол. под выс. внутр/пищ. давлением, возникающ. во время сокращ-я п/в, еще есть тракцион. - из- за развит-я восп.проц. в окр.тк. и обр-я рубцов, вытягивающ. все слои стенки п/в) в обл. глоточ-п/вод простр-ва Клин.: Постеп-но 3 стадии: 1 - только восп. измен-я в горле; 2 - + дисфагия; 3 - SM сдавления п/в. Чувство раздражение в горле, слюнотеч-е и чувство инор.тела при глотании. С тдивертик. - регургитация, особ. ночью, съеден. и непереварен. пищей (SM мокрой подушки). М. при появ. легочн. ослож-я в рез. аспирации содерж-го дивертик. При больш. размерах - выбух-е и отечность стороны шеи. При надавливании на него - он опорож-ся. DS-ка: Rg с BaSO4. Осл-я: дивертикулит, перфорация, кр/теч., асфиксия, рецидив. аспирац. пневмонии. Леч.: хир. (резекц. дивертикула).

2. Г. Пораж. n. laryn. reccur. Б. Сдр ВПВ (отек и цианоз лица, шеи, верх. конечн., нос. и п/в кр/теч, жалобы на пост. гол. боли. М.б. спутанность созн., галлюцинац. Этиол.: сдавл-е ВПВ опух., гематомами ^затрудн. оттока от верх. конечн., головы и шеи).

3. Д. Эндоскоп. исслед. с биопсией - DS-т налич. опух. (даже на ран.стад.), локализ., хар-р роста, налич. изъязв. DS-ка рака. Физик. обслед. - осмотр (выраж.я потеря m тела, призн. иншх, тл/у). Лабор. иссл. - ОАК, ОАМ, БХАК, гр.крови, онкомаркеров (SCC - для плоскоклет. рака, РЭА, СА-19-9, СА72-4 - для аденокарц). Инстр. иссл. - Rg ОГК (оценка легоч. тк., плевр. пол. и средостен., met- зы), Rg п/в в 2ч проекц. (рельеф слиз., локал. измен., степ. и выраж. стеноза, изъязвл., свищи), фиброларинготрахеобронхоскопия (сост. складочн. аппарата гортани (парез n. laryng.), призн. давления извне на трахею, глав. бронхи), УЗИ лимф. аппарата шеи и н/ключич. лимф. коллекторов, орг. брюш. пол. и забрюш. простр., КТ орг. груд. и брюш. пол.

4 Эпидермоид. карцинома (плоскоклеточ. рак) Пораж. тонк., плоск. кл-ки, выстил. слиз.обол. п/в, чаще в верх. и сред. отд. п/в. Строение п/в: слиз., п/слиз., мыш. и сероз. обол. Слиз. - эпит. (мн/сл. плоск. неорог.), собств. и мыш. пластин. Собств. пласт. обр-т соед/тк. сосочки, вдающ. в эпит., в ней кардиал. ж-зы п/ва (железис. кл-ки). Мыш. пласт. из пучков глад. мыш. кл-к.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция - удал. пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция пищевода, обходное шунтирование, Резекция. пищев. по Савиных- опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный. После удаления пищевода -одномоментная пластика его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир. +лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна -паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр сред/3, 60-70 Гр в/3.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. В/3-луч терапия, С/3- трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз грудотдел^гастростома, ч/з 3-6мес.Пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или тонк, толст. киш-кой или опер. Льюиса удал. пищевода до бифуркации^анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.. Льюиса/одномоментная резекция н/3 пищев. и кардии с эзофагогастроамастомозом.А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы; - Резекция пищевода по Добромыслову - Тореф. Показание: C-r средней трети пищевода - из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Недостатком чресплеврдоступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

23.У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в зпигастральной области

1-а 2-в 3-д 4-г 5-б 1.Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов. Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 летУ детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.

Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей

Заболевание нередко распознается только после Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.

При боковом и ретроцжальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.

Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского. При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самогоначала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность. Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева — так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза. Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение. Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте — с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают. Однако вскоре, через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость. 2.Варианты расположения червеобразного отростка:

1). Типичные: нисходящее, медиальное, передневосходящее, в правом боковом кармане.

2). Атипичные варианты: подпеченочное (высокое), тазовое (низкое), забрюшинное (ретроперитонеальное, ретроцекальное), расположение слепой кишки слева (при отсутствии поворота кишечника по часовой стрелке). 3. осложнения:ПерфорацияАппендикулярный инфильтратЛокальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.)ПеритонитСептический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит)Варианты расположения червеобразного отростка:1).Типичные: нисходящее, медиальное, передневосходящее, в правом боковом кармане.2). Атипичные варианты: подпеченочное

(высокое),тазовое(низкое),забрюшинное(ретроперитонеальное,ретроцекальное), расположение слепой кишки слева (при отсутствии поворота кишечника по часовой стрелке).

А. Расположении червеобразного отростка в подвздошной ямке - классическая симптоматика, характерная для катарального аппендицита. Формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. перфоративный. Осложнения острого аппендицита: 1)аппендикулярный инфильтрат;2) аппендикулярный абсцесс; 3)разлитой перитонит; 4)локальные абсцессы в брюшной полости: полости малого таза (дуглас-абсцесс), поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный; 4)забрюшинная флегмона; 5)пилефлебит (воспаление воротной вены).

Катаральный аппендицит. Боли в животе, возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы (преобладающее влияние блуждающего нерва в это время суток).Через 2-3 часа от начала заболевания постепенно усиливаются, перемещаются в правую подвздошную область к месту локализации чер­веобразного отростка (Sm Кохера-Волковша - объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлам).П В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Тем не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные (симптом Ровзинга, вызываемый таким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.) симптом Ситковского, появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. В положении больного на левом боку проверяют и симптом Бартомъе-Михелъсона усилением болезненности при паль­пации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Флегмонозный аппендицит. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактер­на, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. симптом Щеткина- Блюмберга,Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»)Гангренозный аппендицит - характеризуется некрозом стенки черве­образного отростка и развитием гнилостного воспаления,попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Характерен признак «токсшеских ножниц» - несоответствие выраженной тахикардии (100-120 ударов в минуту) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспали­тельного процесса.

Обструкцией червеобразного отростка - чаще всего о. аппендицит обусловлен обструкцией каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, гельминтами и т.д. и нарушением эвакуаторной функции кишечника. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению давления внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка, с/о теряет устойчивость к инфекции (энтерогенный путь инфицирования). Кроме того, существует рефлекторный механизм: нарушение нервной регуляции аппендикса приводит к спазму его мышц и сосудов - отек стенки - нарушение его опорожнения - нарушение кровообращения - с/о теряет устойчивость к инфекции (энтерогенный путь инфицирования). В других случаях - возможен гематогенный, лимфогенный пути инфицирования при обострении воспалительного процесса в женской половой сфере.

24 Больной 76 лет поступил в дежурный стационар с жалобами на выраженную интенсивную боль в верхнем отделе живота и околопупочной области с иррадиацией в поясницу

1-г 2-г(и может в) 3- в 4-д(может в. 5 фжторов риска, ассоциированных с летальностью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели гемоглобина < 90г/л, креатинина > 190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу. 5-д

1. Для определения начальных явлений атеросклероза предложили следующий комплекс исследований: баллистокардиограмма, скорость распространения пульсовой волны по аорте, электрокимограмма аорты, сфигмограмма а. carotis, содержание холестерина в крови и клиренсфактор (фактор просветления крови) Ангиография и т.д Пульсация сос. УЗИ.

2. Классификация аневризм брюшной аорты

По этиологии: врожденные и приобретенные (атеросклеротические, травматические, сифилитические, микотические, на почве неспецифического аортита)

По форме: веретенообразные, мешковидные По типу (распространенности) поражения:

I тип - поражение проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип - поражение инфраренального сегмента до бифуркации;

III - инфраренальный сегмент с вовлечением бифуркации и подвздошных артерий;

IV - тотальное поражение аорты.

Локализация (направление) разрыва: забрюшинное пространство, свободная брюшная полость, редкие (нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь и т. д.).

3. Псевдоабдоминальный синдром (греч. pseudes ложный + лат. abdominalis; син ложный острый живот) — клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Однако в отличие от заболеваний, составляющих синдром острого живота, при П. с. не обуется срочного оперативного вмешательства.Псевдоабдоминальный синдром может возникать при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящей хиатальной грыже, остром энтерите, спастическом колите, остром гепатите, циррозе печени; острой плевропневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе; стенокардии, инфаркте миокарда, инфарктах почек, селезенки, хронических нарушениях кровообращения в бассейне чревных артерий; остром пиелите, пиелонефрите, паранефрите, мочекаменной болезни, почечной колике, острой задержке мочи, хронической почечной недостаточности в стадии ишемии, энцефалите, менингиты, опухоли головного мозга, кровоизлиянии в мозг, диабетическом кризе, остром радикулите, межреберной невралгии, опоясывающем лишае; гриппе, пищевой токсикоинфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, иерсиниозе и др.; гемолитической анемии, остром лейкозе, геморрагических диатезах и системных васкулитах (абдоминальная форма узелкового периартериита, системная красная волчанка); сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксический криз), микседеме (гипотиреоидная кома), хронической надпочечниковой недостаточности, тетании; острой интермиттирующей порфирии, вторичной порфиринурии, гемохроматозе, эссенциальной гиперлипемии; отравлении таллием, хронической свинцовой интоксикации, лекарственной болезни; сальпингоофорите, эндометрите, эндометриозе; периодической болезни, висцеральной форме болезни Вебера — Крисчена и др.

25. Больному 45 лет. В течение длительного времени отмечает периодические ржтальные кровотечения 1-а 2-а 3-д 4-в 5-г

А. Геморрой. Это расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки.Теории возни-ия Г.- механич., теория врожд. аномалий сосуд. системы аноректального отдела прям.кишки, инфекционная (хр. эндофлебит).Значима роль артериовенозных анастомозов в патогенезе геморроя,кот. открываются непоср. в просвет кавернозных полостей.В процессе эмбриогенеза в подслиз. слое прямой кишки заклад-ся кавернозная ткань с большим кол-вом артериовенозных анастомозов. Г.возникает вследствие патологических изменений кавернозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов. Она разв-ся под влиянием разнообр. факт-в, повышающих внутрибрюшное давление, длит. усиленный приток артер. крови по этим анастомозам приводит к развитию гиперплазии пещеристых вен (кавернозеых телец) и образ-ю внутр.геморр.узлов. По этиол. Г.- врожденный (у детей) и приобрет.: первичн. и втор. или симпт-й. По локал-ии: внутренний (подслизистый), наружный (подкожный) и межуточный, при кот. узлы расп-ся под перех. складкой-линией Хилтона (прямокиш.- заднепроходная). По течению: хрон. и остр. стадии. Наруж гемор. узлы расп-ся по краю заднего прохода, занимая иногда всю его окружность,при сдавливании плохо опорожняются. Межут. узлы-продолговатые образования, располагающ. по всей длине заднепрох. канала. Вверху они соед-ся с внутр-ми узлами, а внизу переходят в наружн. узлы. Внутр. узлы нах-ся под с/о прям. к-ки выше гребешковой линии - округлые образования на широком основании, легко опорож-ся при надавливании, возникают раньше, чем наружные и явл-ся источником кровотечения. Чаще расп-ся в определенных местах стенки ПК, соответственно 3, 7 и 11 ч. Клиника: Длительное время геморрой м. протекать бесSm. Обычно первый Sm внутр.Г.-неприятн.ощущ.в обл.задн.прохода, затем кровотечение, возник. преимущ. во время дефекации или после нее, появл-ся периодически, кровь обычно свежая, жидкая, алая. Кал не смешан с кровью, она покрыв. его сверху (Sm шапочки). Боль - чаще отс-т, присоед при осложнении тромбозом наружных геморр. узлов с периан. отеком, трещиной ан. канала, тромбозом и выпадением внутр. геморр. узлов. ДифДЗ: Трещина анального канала. Чаще у женщин.Разрыв кожи и с/о, лок-ся чаще в области задней комиссуры ануса. Возникают чаще при дефекации у больных,страдающ запорами. Предрасп.фактор-колит, проктит, криптит, геморрой. Надрыв кожи в обл.перех.складки и с/о приобретает вид трофич.язвы-расшир-ся, края твердые. Восп. процесс распр-ся в обе стороны от трещ., часто на подкожн. клетчатку и за края язвы. Клиника: боли во время дефекации жгучие, режущие, колющие, значительной интенс-ти, длятся от неск.минут до неск.часов после дефекации, ирр. в промежность, прям.к-ку, крестец, хар-н длит. спазм сфинктера.+ во время дефекац. кровотечение не значит. (неск.капель),кровь алая, не смеш-ся с калом. Лечение: консерв- слабит.,анальгетики (свечи), спиртоновокаиновая блокада, клизмы, теплов.и физиотерап. проц. Хир: иссечение трещины. Тромбоз геморроидального узла с разрывом последнего: следствие обостр. хр. гемор., в ост. случ. - разв-ся остро. Формы о. геморр. по стад. клин. теч-я:

1. Тромбоз нар.и внутрен. геморр. узлов без восп. процесса. 2.Тромбоз, осл-й восп- ем геморр. узлов. З.Тромбоз геморр. узлов, осл-й восп-ем подкож. клет-ки и периан. кожи. Клиника: выраж. боль, кровотеч. при разрыве, выпадение внутр. геморр. узлов, спазм сф-ра задн. прохода (наруш. кров-ия в выпавших внутр. узлах, застой крови в геморр. узлах, увеличение узлов с невозможностью их вправления в ан. канал, болевой синдром и отек тканей), узлы синюшно-багровые, выступ. из ануса, на поверхности узлов-кровоточ. изъязвления стенки, отек периан. кожи вокруг тромб-ого геморр. узла.Лечение: пост.режим,консерв.(диета, комбинир. препар., содерж. обезб., тромболит. и противовосп. компоненты. в виде суппозит., мазей, гелей- проктоседил, проктогливенол, гепатромбин Г (гепарин, полидоканол-обезб., преднизолон противовосп.), НПВС(кеторол), а/б,если перифок.восп. (ципрофлоксацин),борьба с поносом (адсорбенты-смекта,ферм.-фестал) и запором(слабит.,пищ.вол-на-морск.кап.,пшен.отруби «Мукофальк»),флеботропные препарат - Детралекс), хирургич. - тромбэктомия(наруж.узлы), реком. геморроидэктомия в отсроченном порядке.

Г. Рак прямой кишки. Развивается постепенно, выраженность Sm-ов зависит от стадии заб-я, типа роста опух., ее лок-ции. Sm-ы: рак анального отд-тупая пост. боль,патол.примеси - кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним; слизь в начале дефек., зловонный гной, м.б.недерж-е кала и газов при прораст.либо киш.непроход Рак ампул отд.(верх.,сред.,нижн.)- Sm-ка более скудная,перв. с-м: патол. примеси к калу; позже-Sm-bi наруш-я f-ии киш-ка (смена поносов и запоров, тенезмы), киш.непр-ти почти нет; боль только при прорастании ч/з все слои стенки. Рак ректосигмоидного отдела (надампул.)-прогрессирующ. запоры с послед. полной киш.непроход.+патологич. примеси к калу, боль поздно.Общ. Sm-ы: слабость, похудание, гипертермия, анемия (в поздние сроки). Лечение: хир.,химиотер., лучевая терапия.

2. Морфологическим субстратом Г:А. Кавернозные тела подслизи стой оболочки терминального отдела прямой кишки кот подвергаются гиперплазии и расширяются при наруш.оттока крови по венулам, образуя геморр. узлы. Различ. 3 прямокишечных сплетения: подслизист. (внутр), подфасц.(наружн. - из кот.вых.уу.геаа]^ super.et mediae), подкожн. (в обл.нар сфинктера,из него вых. vv.rectalis inferiores)^. Варикозное расширение вен геморроидальных сплетений - геморр.сплетения образованы геморроидальными венами с наличием в них кавернозной ткани с артериовенозными анастомозами, увеличение длины и образование змеевидной извитости вен, мешковидное расширение их просвета - узлов не образует, узлы образуются за счет расширения кавернозных тел.Методы исследования: Пальцевое исследование прямой кишки- проводят в положении на спине либо лежа на правом и левом боку, в колено-локтевом положении, в полож. "сидя на корточках» при натуживании. Ректоскопия, аноскопия (ректороманоскопия) - осмотр около 30—50 см кишки (прямая кишка и часть сигмы). Бугристая, плотная, легко кровоточащая при дотрагивании тубусом ректороманоскопа опухоль при раке, геморроид. узлы с эрозией, воспалительной инфильтрацей, при НЯК-см.выше. Колоноскопия - эндоскопическое исследование завершают взятием кусочка опухоли для гистол. ис-ия при подозрении на рак. Ирригоскопия - позволяет уточнить лок-ию, протяж-ть поражения, наличие или отс-е сопутств. поражений толстой кишки, состояние проход-ти киш-ка. Rh-призн- ми рака прямой кишки являются: обрыв складок с/о, пристеночный деф.наполн- ия, иногда с нишей, неровность и ригидность стенок, сужение просвета кишки с супрастенотическим расширением. вариант лечения: Б. Лигатурный метод геморроидэктомии (операции типа Салмона) -с рассечением кожного края и круговым надсечением с/о у основания узлов с последующей их перевязкой. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, расширяют сфинктер. Геморр. узлы захватывают окончатыми геморр. зажимами Люэра так, чтобы плоскость зажима была параллельна заднепроходному каналу. У основания геморр. узла рассекают кожу и вокруг надсекают слизистую оболочку. Основание узла под зажимом прошивают шелковой лигатурой и по намеченной линии перевязывают вначале с одной стороны, потом — с другой, снимая зажим при последнем затягивании лигатуры. Обычно перевязывают 3—5 узлов. Перевязка большого числа узлов одномом. может привести в последующ. к сужению заднего прохода вследствие рубцевания раневой поверхности после отпадения узлов.

В. Операция Уайтхеда - заключается в циркулярном иссечении с/о с тромбированными геморр. узлами до подслизистого слоя, на высоте от 2 до 5 сантиметров от ануса, с последующ.сшиванием дефекта в продольном направлении. В зону иссечения попадают не только тромбиров.геморр. узлы, но и кавернозные тельца прямой кишки, что является профилактикой рецидива заболевания. Но в связи с резко выраж.болевым синдр. в послеопер. периоде и осл- ми в виде послеоп. стриктур прямой кишки и недержания кишеч.содержимого данная методика не получила не применяется в РФ. Г. Метод Миллигана-Моргана В основу опер. М—М. положено учение о трех осн. геморр. комплексах, распол-ых в прямой кишке соответственно 3, 7 и 11 ч на циферблате. Узлы, расп-ся в этих местах, захватывают зажимами и растягивают, образуя «миллигановский треугольник». Геморр. узлы окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку каждого узла прошивают и перевязывают. Узел отсекают. Рану не зашивают. Сущ-т 3 осн. модификации хирургического удаления геморроидальных узлов (геморроидэктомии): открытая, закрытая, подслизистая (операция Паркса). Геморроидальные узлы удаляются при всех методиках, а различаются они способом завершения операции. При закрытой геморроидэктомии полученные после иссечения кожи и слизистой анального канала раны зашиваются рассасывающимся шовным материалом. При открытой - раны оставляются (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как, анальная трещина, парапроктит). При подслизистой геморроидэктомии (метод Паркса) слизистая оболочка анального канала, расположенная над геморроидальными узлами, вообще не иссекается, а разрезается, и после выделения и удаления геморроидальной ткани, зашивается. Лечение: I ст.- изменение образа жизни, диета с повыш. содерж-ем пищевых волокон, искл. острое, флеботоники (детралекс),свечи, мази с гепарином, п/восп.,малоинв. леч.-склерозирующая терапия (спирт 1мл 70%+0,25%новокаин1мл,

фибровейн,этоксисклерол)Перспективными являются бескровные методики проведения геморроидэктомии по Миллиган-Моргану ультразвуковым скальпелем и аппаратом Liga Sure (прибор позволяет коагулировать и пересекать сосуды диаметром до 7 мм), а также лигирования сосудистых ножек под контролем ультразвуковой допплерометрии.В конце операции в прямую кишку вставляют мазевой узкий тампон и газоотводную трубку (служит также индикатором в случае послеоперационного кровотечения), которые удаляют на следующий день, назначаются анальгетики на 1 - 2 суток. В последующем назначаются перевязки с мазевыми повязками. На 4 - 5 сутки проводят пальцевой осмотр прямой кишки. Больные выписываются, как правило, на 8 - 10 сутки, когда нормализуется самостоятельный стул.

26.У больного 60 лет ложные позывы к акту дефжации. Выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью1 1-в 2-б 3-д 4-в 5-а

Дата добавления: 2015-04-24