Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 14 страница

1.Зонд Блейкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха.

3 — Синдром Бадда — Киари, пищ.кровотечение - вторичное нарушение оттока венозной крови из печени при ряде пат состояний, не связанных с изменением собственных сосудов печени. Возникает при констриктивном перикардите, росте опухоли, СКВ, применением оральных контрацептивов и др. причин, способствующих гиперкоагуляции крови, беременности и т.д. - в ранних стадиях процесса возможны субфебрильная температура тела, преходящие боли в животе, диспептические расстройства; - характерна гепатомегалия, при этой форме портальной гипертензии печень увеличена практически всегда.- выраженный асцит, не проходящий под действием диуретиков; - проявления коллатерального кровообращения; - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение уровня у-глобулина в сыворотке крови;- в биоптатах печени — выраженный венозный застой (при отсутствии сердечной недостаточности; иногда синдром нижней полой вены.- достоверными диагностическими методами являются веногепатография и нижняя кавография. Заболевание заканчивается тяжелой печеночной недостаточностью. Продолжительность жизни составляет от 4-6 месяцев до 2 лет.

1Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы: фармакологические;эндоскопические; баллонная тампонада; хирургические.Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. Синтетический аналог соматостатина - октреотид.Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами.Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента.

2.Основным принципом лечения ПГ: перитонеовенозное шунтирование (при асците); лимфо дренирующие операции (острая печеночная недостаточность, асцит, холестаз, кровотечение); эндоваскулярная хроническая эмболизация печеночных артерий - ЭПА (асцит, кровотечение, портальная декомпрессия, уменьшение лимфообразования в печени); эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии - ЭСА (гиперспленизм) - альтернатива опасной спленэктомии, сочетание ЭПА и ЭСА (усиление декомпрессивного и гомеостазокорригирующего эффекта); баллонная окклюзия НПВ - БОНПВ по А.Е.Борисову (снижение кавальной гипертензии и устранение печеночного постсинусоидального блока - асцит, кровотечение);

55 Б.Х., 32 лет, был опер в экстрпорядке по поводу флегм апп енд Псслесперац.перисд: ранний (3-5 су), поздний (2-3 нед.),отдалённый (от 3 неддо 2­3 мес.) Недостаточность культи аппендикса--при несостоятельности швов—диффузный (не отграниченный) локальный перитонит - боль в области первичного воспалительного очага, «доскообразный живот» в правой подвздошной области, "+"с-м Щёткина-Блюмберга (усиление боли при глубокой пальпации в момент быстрого прекращения давления на стенку живота)-макс. в правой ^{подвздошной области. Перитонит -разлитые} боли, усиливающиеся при перемене _{положения тела,}сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, "доскообразный живот" при поверх. пальпации, а при глубокой-+ смп. Щеткина—Блюмберга,резкая боль при перкуссии, при ректальном ис_­следовании, отсутствие кишечной перист.(смп "гробовой тишины").Высокий тимпанит, пареза кишечника. 3-4 часа боль нарастает, а затем «мнимого благополучие». общие признаки интоксикации: тахикардия, t, рвота опережают _{перитон. смп-ы.}. Илеоцекальная инвагинация - инвагинация подвздошной кишки в слепую (часто) и подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную кишку. Инвагинация — закр просвета— обтурационная непроходимость; сдавление брыжейки (странгуляция), чаще у детей. Прич.: опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат, которые увлекают за собой кишку при перистальт.; стойкий спазм стенки— спазмиров.участок внедряется в другой, находящийся в парезе. Диагноз триада смп.-«нестерпимые» схваткообразные боли в животе усиливающиеся при перистальтике, пальпируемое иилиндршескш формы образование в правой половине брюшной полости кровянистые выделения из прямой кишки, живот мягкий, видима перистальтика. Г.Спаечная кишечная непроходимость-наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Классификация:

I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная

II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. От уровня: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). По степени закрытия просвета - полная и частичная.. К-ка: схваткообраз. боли,задержка стула,газов,рвота,усиленная перистальтика, над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (+смп Кивуля). + Rg-сим: смп Клойбера. петли тон.к-ки, раздутые газом ("органных труб"), круговые складки сл.обол.тон. кишки, имеющие форму растянутой спирали (складки Керкринга). Кровотечение в бр.пол. - бледные кожа, холодный пот, жажда, гипотония, тахикардия, болезненность, тупая постоянная боль, слабо+смп ТТТ-Б. «дефанс мышц», притупление звука в отлогих местах живота; смп Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе)Смп "ваньки-встаньки" попытка повернуться на спину или на правый бок лежащего на левом боку больного вызывает у него резкую боль, и больной сейчас же принимает исходное положение.Кровотечения: наружные, внутренние, скрытые; первичное (сразу после повреждения сосуда), вторичное: ранние- в первые часы и сутки при отрыве тромба, поздние- при аррозии сосуда, нагноении раны).По тяжести: лёгкая (дефицит ОЦК 10-20%, шока нет), средняя (угрож шок ИШ = 1,0(30%), деф ОЦК 21-30%,), тяжёлая (дефицит ОЦК 31-40%, шок неизбежен), крайне тяжёлая (Дефицит ОЦК>40%, шок, терминальное состояние) ИШ Норма = 0,5, шок =1,5 (потеря ОЦК 50 %,), ШИ= 2 (ЧСС140 в 1 мин, сАД 70 мм.рт.ст, дефицит ОЦК 70 %).П.Рентген смп тонкокиш непрох: Смп Кейси- поперечная исчерченность растянутых петель тонкой кишки («рыбьего скелета»)при ОКН!(Вообще это рентгенологич. смп. тонкокиш. Непрох.)В.Смп Клойбера - скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш. Тонкок.непрох: чаши Клойбера -небольшие, горизонтальные р-ры > вертикальных, уровни жидкости ровные. Толсток.непрох.: уровни в меньшем количестве, расположены по периферии бр.пол., в боковых отделах живота. Вертикальные>гориз. Смп светлого живота-признак пареза толстой кишки, при завороте сигмовидной кишки-резко раздутая газами восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку, которые занимают почти всю брюшную полость на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера. Д. Смп Валя - ассиметричное вздутие живота, при осмотре, пальпации, звонкий тимпанит при перкуссии, шум плеска-признак заворота кишки. Ш.А.Срочная лапаротомия, рассечение спаж-

неотл.операция. Доступ:средин.лапаротомия,определяют уровень и причину непрох., оценивают жизнеспособность к-ки в зоне препятствия,устраняют непроходим ость: 1) герниопластика при ущемленной грыже или резекция нежизнеспособной ущемленной петли; 2)рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости; 3) создание анастомозов. Предоперационная 2х часовая подготовка... при спаечной непроходимости-быстро нарушается трофика к-ки — некроз кишки и перитонит,по задаче:показана экстренная операция. Стимуляция пропульсивной активности и сифонная клизма - усугубление ишемии к-ка.

56 Больная Н., 42 лет, поступила в отделение о/х ОКБ из района с жалобами 1.А.перелом рёбер с последующей травмой органа Разрыв селезёнки возник в результате того, что отломок ребра вызвал повреждение капсулы органа и привёл к внутрибрюшному кровотечению. Перелом рёбер прямым (удар тяжёлым предметом, падение на выступающие предметы) и непрямым (сдавление грудной клетки). Классификация: 1) изолир; 2) множ; 3) осложн повреждениями плевры и легкого, селезёнки. Со смещением, без смещения (по ширине, по длине). Часто переломы локализуются по задней или средней подмышечной линиям. Селезенка —проецируется на уровне от IX до XI ребра с левой стороны, Продольная ось совпадает с осью X ребра. Кровоснабжение. a. lienalis, отходящая от чревного ствола, проникает в ворота селезенки.сел.вена>артерии примерно в 2 раза. Травмы селезёнки -отбытые (при огнестрельных, ножевых ранений.) и закр (подкожные)-при автомобильных авариях, при падении с высоты, ударах тупым предметом,разрыв патологически измененной селезенки (малярия, сепсис, тиф, о.лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз). 2вида — полные и двухмоментные. При полном разрываются все элементы селезенки — пульпа, капсула и брюшинный покров. Формы неполного разрыва:1) образование внутриселезеночной гематомы; 2) разрыв паренхимы с образованием подкапсулярной гематомы; 3) разрыв паренхимы и капсулы селезенки с образованием периспленарной гематомы. При полном разрыве - к-ка внутреннего кровотечения, боль, вначале по всему животу, затем локализ.в левом подреберье с иррадиацией в ле вую руку, лопатку, отмечается напряжение мыпт передней брюшной стенки в левом подреберье. Смп "ваньки-встаньки" - абс. признак повреждения селезенки,попытка повернуться на спину или на правый бок лежащего на левом боку больного вызывает у него резкую боль, и больной сейчас же принимает и. п.(раздражение диафрагмы и ее нервов кровью).Смп Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе), смп Хедри (появление болей при надавливании на грудину в левом подреберье при травме селезенки), при перкуссии притупление звука в отлогих местах живота, увел селезеночной тупости, болезненность в левом подреберье при пальпации и поколачивании по реберной дуге. Б.Прямое воздействие травмир. агента- травмирующий агент (пуля, нож, острый предмет) возд на орган и приводит к его разрыву при открытых повр. селезёнки,(трансабдоминалъных и трансторакальных).У пац.- нет признаков откр. поврежд В.подкожный разрыв селезёнки Г.Гиперкоагуляция с тромбом селезёночной вены. Врожденные тромбофилии (дефицит антитромбина III, нарушение качества антитромбина III, дефицит и/или нарушение качества плазминогена и др.), Приобретенные: Атеросклероз, Ревматизм, Хронический лимфолейкоз, Миеломная болезнь, при онкологических заболеваниях. Кл-ка: спленомегалия, асцит, при хроническом течении - портокавальные анастомозы, варикозным расширением вен пищевода и желудка, кровотечения(желуд.кишеч, носовые, матом.), прихроншеском течении- цианотическая индурация, при острой окклюзии - геморрагический инфаркт органа—болевой синдром различной интенсивности и быстрое увеличение селезенки. ДЗ ставится с пом. лапароскопии, сцинтиграфии и спленопортографии, которые позволяют судить о повышении давления в воротной вене, окклюзии селезеночной. 2.Г.Спленэктомия: с имплантацией ткани селез. в «карманы» брюп1ины-(гетротопическая аутолиенотр янсплянтяция)- значительно снизижает вероятность осложнений спленэктомии, т.к. ткань селезёнки способна выполнять свои функции в отдалённые сроки после операции. «Постспленэктомический синдром.»- нар.в системе коагуляции-кровотечения и тромбоэмболии(ДВС). Повыш.вязкости, агрегации эр., увел.спос. тромбоцитов к агрегации, увеличивается концентрация фибриногена, угнетение фибринолиза. Высока вер-сть развития тяж. гнойно-септич.осл.,активации усл.-патог. м/ф. 3А.Перекрут сигмовидной кишки. Прич.: длин. брыж., приводящ. и отводящ. участки, располаг. параллельно (как "двустволка"). При усилении перистальтики, переполнении калом и газом кишка закручивается вокруг своей оси — непроходимость. Кл-ка. Внезапная боль в нижних отделах живота и в крестце, задержка стула и газов. Живот вздут, ассиметричен -"перекошенный" вид живота. При рентгеноскопии: симптом "светлого" живота- резко раздутая газами восходящую, поперечную, нисходящую обод.к-ка+1—2 чаши Клойбера.Б. Перфорация дивертикула сигмы - выход кала и м/ф в бр. пол. —развитие перитонита:боли по всему животу, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахика рдия, t, грудной тип дыхания, "доскообразный живот", +с-м Щ.—Б. (усиление боли при резком отрыве руки от бр.стенки), резкая боль при пальпации ^{живота, перкуссии,} пальцевом ректальном иссл., ^{отсут. шумов перист.("гробовая} тишина"). При перкус.-высокий тимпанит..В. Нагноение не полностью эвжуированной гематомы В связи с имуннодепрессией

нагнаиваются — образование гнойников в бр.пол, межкиш. абсцессов. Перитониты: местный (отграниченный|неотграниченный - < 1 анат.обл.) и разлитой (>1 анат.Обл.), По течению: острый, подострый и хронический. По стадии: реактивная, токсическая(24-72ч), терминальная(ч/з72ч.), по степени тяжести: 3 ст. Межкишечные абсцессы развиваются при распр. перитоните, как нагноение не эвакуированных гематом в условиях сильного кровотечения и послеоперац.иммуносупрессии, неадекватный объем операций из-за тяж.пораж. Абсцесс распол. м/у брыж., петлями к-ка, сальником и бр. стенк. Кл-ка: вздутие живота, t по вечерам 37-38; живот мягкий, признаков раздражения брюшины нет, при пальпации в области гнойника-напряжение бр. м-ц и болезненность, определяется неподвижное образование. На Rg ОБП уровень жидкости, явления пареза кишечника, жидк.образов. неправ. формы без капсулы с пониж эхогенн-ю,в составе инфильтратов идентифиц петли к-ка.Г.Послеоперац. перитонит - при: несостоятельность швов, скопление крови, гнойный экссудат. К-ка: характерные для перитонита боли и болезненность при перкуссии и пальпации живота могут быть связаны с оперативным вмешательством. Антибиотики и анальгетики затушевывает клинику перитонита. Смп перитонита -скудные. УЗИ и КТ -скопление жидкости в брюш.полости. 4.Леч-е А.Лапаротомня, вскрытие- дренирование тампоном Микулича Микулича тампон - марлевая салфетка, прошитая в центре ниткой, вводимая в гнойную полость в виде мешка, заполняемого марлевыми тампонами, которые сменяют без извлечения тампона Микулича.)

Лечение оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией - профилактика АБ и метронидазолом. Доступ зав. от локал-ии гнойников. При множественных -срединная лапаротомия. Б. Интенсивная АБ - как самостоятельное мероприятие не эффетивно.В.Лапароскопия, пункция абсцесса с введ в полость антисептиков с оставлением микроииригатора (не радикально). Г.Лапаротомия, иссечение абсцесса с окружающими тканями. Принципы лечения: 1. Сращения м/у петлями тонкй к-ки разделять острым путем для опорожнения абсцесса. 2.Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса; 3. дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая швы. При обшир дефекте - резекция кишки с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».4. Для профилактики кишечной непроходимости в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого к-ка зондом.

57 Больной Т., 28 лет, госпитализирован в проктологическое отделение _А) Острый тромбоз геморр. узлов.- осложнение геморроя, возникает при физ. нагрузке, при дефекации, родах и др. К-ка: резкие боли в области заднего прохода, усилив-ся при ФН, кашле; ощущение инор тела. Осмотр: синюшного цвета узел, болезненный при пальпации, нет выраженной t. Ректально: нет изменений в прямой кишке и окружающих тканях, не информативно. Б) О.геморрой-внезапное выпадение и тонический спазм сфинктера, чаще жен. Резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела, выделения из анального канала, чаще свежей крови. Часты также упорные запоры в анамнезе. Осмотр: по периметру - выпавшие узлы темно-синюшного или черного цвета. Ректальное исследование не рекомендуется. Боль выраженная сразу же после стула, во время родов. Этиол: дисплазия соедиительной тк.; дистрофич. процессы в продольной мышце подслиз. слоя и связке Паркса -фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в канале выше аноректальной линии; затрудн оттока в этой области. В подсл.слое ректум - кавернозн сосуд. структуры, на 3, 7, 11 часах по циферблату+функциональные наруш. деятельности улитковых артерий кавернозных вен, усиление притока артер. крови в вены. В.О. гн. ишиор«тальный парапроктит справа, о. восп.параректальной клетчатки.. О.парапроктит: 1. По этиол: обычный, анаэробный, специфический, травматический.2. По локал: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные синусы. При воспал. анальной железы, проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве -абсцесс, прорыв-ся в перианальное или параректальное пространство. Играют роль травмы слизистой оболочки инородными телами, содерж в кале, геморрой, анальные трещины. Клиника: Подкожный парапроктит —острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Т= 39 "С, ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации - боль, флюктуация. Ишиоррктальный парапроктит вначале - общие признаки с резким повышением t, ознобом, тахикардией и тахипноэ, лейкоцитозом в крови. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации, дизурия. Через 5—7 дней - умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. В начале болезненность и уплотнение ст. к-ки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. Подслиз. -Боли умеренные, t субфебрильная. Пальпаторно - выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление. Пельвиоржтальный:.Вначале -общая слабость, недомогание, тупые боли в низу живота. При абсцедировании пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней) t - гектическая, выражены симптомы интоксикации. Боли интенсивные, локализованные, тенезмы, запор, дизурия. Боли при пальпации промежности нет. Диагноз подтвержд. на УЗИ, КТ, МРТ. Ректально- инфильтрация стенки, инфильтрат в окружающих тканях и выбухание в просвет кишки, край не достигается пальцем. Ретроректальный.-интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Применяют ректороманоскопию- при ней: гиперемию, кровоточивость слизистой оболочки ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.Г) О. проктит. -о. воспаление прямой кишки. Кл-а: боль в заднем проходе при дефекации; ложные позывы на дефекацию с отхождением газов, слизи и крови, ощущение неопорожненного киш-ка после дефекации; тенезмы, зуд и «мокнутие» в анальной области; ректально - спазм сфинктера. Диагноз с помощью ректороманоскопии. Не будет: такой t, интоксик., отёчность и болезненность будут располагаться не на ограниченном участке, воспалена будет вся кишка. 2.Для уточнения диагноза необходимо:А) УЗИ прямой кишки ректальным датчиком - используется при пельвиоректальном парапроктите, для уточнить локализацию.При ишиоректальном парапроктите очень информативно пальцевое исследование, при котором можно определить точную локализацию выше прямокишечно-заднепроходной линии. Б.Пункция инфильтрата толстой иглой- даёт возможность эвакуировать гной, уточнить диагноз, но и сделать бак. посев на м/ф.В)Ректороманоскопию используют при ректоректальном парапроктите для обнаружения свищевого хода. Г) Осмотр ректальным зеркалом - болезненно. 3.Тактика лечения?

A. Консервативное лечение (мазевые тампоны с м. Вишневского, антибиотики)

- неэффжтивно Б.Вскрытие гнойника по игле в условиях общего обезболивания со стороны кожи промежности; Операция под общим обезбол. Положение- на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах,полулунный разрез,вскрывают гнойник, полость обслед.пальцем, разделяют рыхлые перемычки. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в кишку вводится желобоватый зонд. Проводится иссечение крипты. Рану промывают АС, осушают и дренируют хлорвиниловой трубкой, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны. В.Вскрытие гнойника со стороны слизистой оболочки прямой кишки, применяют при подслизистом парапроктите, при парапроктитах, вскрывшихся в прямую кишку для дренирования гнойника. При ишеор. не обеспечивает достаточного дренирования Г.Лечение с помощью пункций иглой с промыванием - не радикальный метод 4. Какое специфическое осложнение может развиться?А)Повреждение сфинктерного аппарата прямой кишки - при криптите необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают пораженный синус.Б)Массивное кровотечение из крестцового венозного сплетения-париетальные вены сопровождают артерии(a.Obturatoria,Аа.glutaea superior, inferior, a.pudenda interna,a. iliolumbalis,a. circumflexa ilium profunda,a. sacralis lateralis) в виде парных сосудов, висцеральные ветви образуют массивные венозные сплетения [pl haemorrhoidalis, pl. Vesicalis, pl. urogenitalis, pl. uterovaginalis].Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).В)Развитие сепсиса вероятно скорее без операции, так как образуется большой гнойник Г) Повреждение полых органов.

58 Женщина 65 лет, поскользнулась и упала на улице,

Дата добавления: 2015-04-24